Kožní oxalóza u mladé ženy s primární hyperoxalurií a konečným stadiem selhání ledvin – kazuistika

Úvod

Oxalóza znamená ukládání oxalátu vápenatého − nerozpustné soli kyseliny šťavelové − do tkání mimo močový trakt, nejčastěji do ledvin, kostí, krevních cév a kůže. Provází primární či sekundární hyperoxalurii. Primární hyperoxalurie je geneticky dané onemocnění, v 80 % případů jde o typ 1 (PH1) způsobený mutací genu AGXT kódujícího jaterní enzym alanin-glyoxylát aminotransferázu (AGT), který přeměňuje glyoxylát na glycin. Následkem mutace AGXT je nadměrná produkce oxalátu v játrech, jež vede k excesivnímu vylučování oxalátů ledvinami. Sekundární hyperoxalurie je způsobena zvýšenou absorpcí oxalátu ve střevech nebo jeho nadměrným příjmem. Oba typy hyperoxalurie vedou k tvorbě ledvinných konkrementů, renálnímu selhání a systémové oxalóze.

Jedním z orgánů, který může být oxalózou postižen, je kůže. U primární hyperoxalurie jsou kožní projevy nejčastěji důsledkem vaskulárních komplikací způsobených ukládáním oxalátu do stěn cév, okluzí malých cév oxalátovými krystaly, následnou ischémií a nekrózou. Objevuje se livedo reticularis, akrocyanóza, periferní gangréna a ulcerace. U jedinců s oxalózou v důsledku renální insuficience se obvykle kožní příznaky nevyskytují, a pokud ano, jsou způsobeny extravaskulárním ukládáním, které vede ke vzniku kalcifikovaných uzlů a miliárních papul.

Léčba kožní oxalózy závisí na typu a závažnosti oxalurie a renálních funkcích. Hlavním cílem je snížit produkci a vylučování oxalátů, předcházet tvorbě ledvinných kamenů a infekci, zachovat funkci ledvin a zmírnit bolest a další komplikace. Terapeutické možnosti zahrnují úpravu stravy (omezení potravin s vysokým obsahem šťavelanů), farmakoterapii pyridoxinem a látkami zvyšujícími pH moči, dialýzu nebo transplantaci ledvin či ledvin + jater. Novou možností léčby je lumasiran indikovaný k léčbě PH1 ve všech věkových skupinách. Snižuje tvorbu enzymu glykolátoxidázy (GO) v játrech, čímž redukuje množství dostupného glyoxylátu (substrátu pro produkci oxalátu) a vede k poklesu hladiny oxalátu v moči a plazmě. Podává se v s.c. injekci v dávce dle tělesné hmotnosti pacienta.

Popis případu

23letá žena s primární hyperoxalurií docházela již 2 roky na dialýzu (4 hodiny 3× týdně). Potřebovala transplantaci ledvin a jater. Z nefrologického oddělení byla odeslána na dermatologii z důvodu výskytu papul na dlaních, podle nefrologa suspektních bradavic, které jsou kontraindikací provedení transplantace. V rodinné anamnéze měla pacientka hyperoxalurii u otce a bratra, kteří již na toto onemocnění zemřeli. Pacientka byla až do 20 let zdravá, poté prodělala 2 příhody nefrolitiázy. Asi o rok a půl později si všimla papul na dlaních.

Po zvážení anamnézy a fyzikálního vyšetření na dermatologii byly v diferenciální diagnostice zvažovány primární hyperoxalurie a kalcifylaxe. Byla provedena biopsie palmárních papul a histologické vyšetření ukázalo radiálně uspořádané žlutohnědé krystaly kosodélníkového tvaru obklopené histiocyty v podkoží, v retikulární dermis a v arteriích střední velikosti. Nebyla však zjištěna žádná vaskulární okluze ani ischémie. Mechanismus ukládání oxalátu je v tomto případě nejasný, může ovšem souviset s lokálními faktory, jako je trauma, zánět nebo infekce, které predisponují tvorbě krystalů oxalátu v kůži. Podle laboratorního vyšetření měla pacientka také mírnou hypokalcémii, normální počet trombocytů a normální glykémii. Vzhledem k anamnéze, laboratornímu nálezu a výsledkům biopsie byla stanovena diagnóza kožní oxalózy.

Diskuse

Diagnóza kožná oxalózy může být svízelná, protože její manifestace může imitovat jiné stavy, jako je kalcifylaxe, nefrogenní systémová fibróza nebo verruca vulgaris. V diagnostickém procesu je důležitá anamnéza, laboratorní vyšetření, pro definitivní stanovení diagnózy je nicméně nezbytné prokázat charakteristické dvojlomné krystaly pomocí mikroskopie s polarizovaným světlem.

Jak uvádějí autoři citované kazuistiky, popsaný případ se od dalších publikovaných případů kožní oxalózy liší v několika aspektech. Většina jich byla popsána u pacientů se sekundární hyperoxalurií, zatímco u této nemocné šlo o vzácnou závažnou PH1. Kožní oxalóza je obvykle spojena s vaskulárními komplikacemi projevujícími se jako livedo reticularis či ulcerace, ovšem pacientka z této kazuistiky neměla žádné známky cévní okluze ani ischémie. Třetím rozdílem je ukládání krystalů oxalátu nejen do stěn malých cév v dermis, jak je obvykle pozorováno, ale také do stěn středně velkých arterií v podkoží.

To ukazuje, že kožní oxalóza může mít heterogenní projevy v důsledku různorodých mechanismů ukládání oxalátu v tkáních.

Závěr

Popsaný případ kožní oxalózy v důsledku primární hyperoxalurie a konečného stadia selhání ledvin v podobě palmárních papul bez vaskulárních komplikací poukazuje na variabilitu klinických projevů PH a na význam kožní biopsie v diagnostice tohoto onemocnění. Kožní oxalózu lze zvažovat v diferenciální diagnostice pacientů s renálním selháním a kožními projevy.

(zza)

Zdroje:
1. Alabdullah H., Soqia J., Douri T. Palmar papules as a manifestation of cutaneous oxalosis in primary hyperoxaluria: a case report and review of the literature. Clin Case Rep 2024 Jan 4; 12 (1): e8423, doi: 10.1002/ccr3.8423.
2. SPC Oxlumo. Dostupné na: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2020/20201119149780/anx_149780_cs.pdf