Jak významný je faktor času při léčbě srdečního selhání?
Současná doporučení kladou důraz na včasné stanovení diagnózy a okamžitou léčbu pacientů se srdečním selháním (HF). Ti jsou přitom nejzranitelnější v období bezprostředně po dekompenzaci chronického HF, a intenzivní léčba proto může snížit riziko další hospitalizace a mortality. Prognóza těchto nemocných je totiž nepříznivá a jakékoliv zpoždění v zahájení terapie ji dále zhoršuje. Léčba chronického HF je navíc často odkládána, pokud jsou jeho symptomy stabilní, a je podceňováno riziko nežádoucích následků a náhlé smrti. Časový faktor tedy hraje významnou roli ve všech stadiích HF.
Časná terapie zachraňuje myokard
I přes výrazné zlepšení managementu kardiovaskulárních (KV) onemocnění v posledních desetiletích jsou tyto choroby stále celosvětově nejčastější příčinou úmrtí. Významná role času do poskytnutí léčby jakožto rizikového faktoru byla již dříve prokázána v terapii akutního infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI). Management STEMI se tímto výrazně změnil a dnes již víme, že čím dříve od počátku symptomů je zahájena terapie, tím lepší je prognóza pacientů.
Chronické HF může svým označením svádět k pocitu, že okamžitá farmakoterapie není nutná. Tento přístup vede velmi často ke zpoždění jejího nasazení. Riziko akutní dekompenzace se však rapidně zvyšuje a nesmíme zapomenout, že akutní HF je již spojeno s ireverzibilním poškozením kardiomyocytů. Po epizodě dekompenzace HF zůstává mortalita nadále velmi vysoká.
Nemocniční léčba akutního HF
Akutní HF je v 70–80 % případů způsobeno dekompenzací chronického stavu. Mortalita během hospitalizace činí přibližně 4–6 %, riziko další hospitalizace nebo úmrtí během následujícího roku dosahuje 10–30 %. Časovým faktorem při zahájení léčby se již v minulosti zabývalo několik studií.
Na základě analýzy registru ADHERE byl definován pojem door-to-diuretic (D2D). Bylo zjištěno, že zdržení nasazení diuretika o každé 4 hodiny znamená u pacientů s dekompenzací HF významné zvýšení mortality, prodlužuje hospitalizaci a zvyšuje riziko umístění na JIP a výskytu symptomů při propuštění z nemocnice.
Tyto výsledky byly potvrzeny přibližně o 20 let později v rámci první prospektivní studie, do níž bylo zahrnuto 1291 pacientů přicházejících na urgentní příjem pro akutní HF. U nemocných, kteří dostali dávku diuretik do 60 minut od příchodu, byla popsána nižší celková mortalita během hospitalizace (2,3 % vs. 6,0 % u ostatních; p = 0,002). Jako hranice D2D byla určena doba 100 minut. Při pozdějším nasazení se již mortalita významně zvyšuje.
Podobnou problematikou se zabývaly rovněž observační studie KorAHF a FAST-FURO. V rámci vyhodnocení jejich výsledků však nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v prognóze v závislosti na D2D. Tento rozdíl může být mimo jiné vysvětlen observačním charakterem dat i odlišnými postupy a různou kvalitou péče v různých světových regionech.
Nejzranitelnější je pacient v momentu propuštění z nemocnice
Vlivem délky hospitalizace na prognózu nemocných se zabýval registr ASCEND-HF. Data z tohoto registru ukazují, že s každým prodloužením pobytu v nemocnici o 1 den se snižuje riziko další hospitalizace pro HF o 21 % (riziko hospitalizace z jakýchkoliv příčin o 14 %). Dalším významným rizikovým faktorem je celkový počet hospitalizací pro HF (např. po 3. hospitalizaci pro HF umírá do 1 roku 50 % nemocných). Mortalita zůstává zvýšená až 18 měsíců. Časná fáze po propuštění z nemocnice představuje nejrizikovější období z hlediska rehospitalizací a mortality, zejména u pacientů s přetrvávajícím městnáním. Důležitá je proto identifikace těchto nemocných během hospitalizace a jejich časná a intenzivní léčba.
V období ukončení hospitalizace by dle doporučení měl mít pacient nasazenou a optimalizovanou léčbu chronického HF. Dle výsledků studie GREAT vedlo zahájení terapie betablokátory (BB), inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) před propuštěním do domácího léčení k významnému snížení mortality. Při optimalizaci léčby HF nelze zapomínat na inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny), duální inhibitory receptorů pro angiotenzin II a neprilysinu (ARNI), diuretika, ivabradin ad.
Ani chronické HF nesmí být podceněno
Dlouhotrvající a zhoršující se symptomy nedostatečně kompenzovaného HF jsou prediktorem špatné prognózy nemocných. Chronické HF je navíc často doprovázeno výskytem dalších komorbidit zahrnujících zejména chronické onemocnění ledvin (CKD) a diabetes mellitus 2. typu, jež dále zvyšují mortalitu. Studie potvrdily asociaci mezi délkou trvání symptomů HF a počtem komorbidit a vliv počtu komorbidit na výsledky léčby HF. Optimalizace léčby HF by tedy měla proběhnout co nejdříve a bez ohledu na délku trvání symptomů. Toto pravidlo se týká nejen farmakoterapie, ale i resynchronizační terapie nebo implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD).
„Není čas ztrácet čas“
Srdeční selhání by mělo být ve všech svých stadiích považováno za naléhavý stav, který vyžaduje rychlou a komplexní léčbu. Rychlé rozpoznání symptomů, časné zahájení terapie, odpovídající délka hospitalizace a vhodně nastavená následná chronická léčba mají rozhodující vliv na prognózu onemocnění. Každé zpoždění znamená promarněný čas, který může vést k nevratnému poškození myokardu a dalším komplikacím.
(kali)
Zdroj: Abdin A., Anker S. D., Butler J. et al. 'Time is prognosis' in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Failure 2021; 8: 4444–4453, doi: 10.1002/ehf2.13646.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
