Testování hladin NT-proBNP v časné diagnostice srdečního selhání – guidelines ESC

Srdeční selhání na urgentním příjmu

Odhaduje se, že 60–80 % diagnóz HF je stanoveno na oddělení pohotovosti/urgentním příjmu. Dostupná data konzistentně ukazují, že vyšetření natriuretických peptidů (NP) vede k přesnější a včasné diagnostice HF, což umožňuje rychlejší zahájení život zachraňující léčby a zkracuje dobu hospitalizace. Více o základních principech vyšetřování těchto markerů najdete v jednom z našich starších textů.

Na pohotovostních odděleních se k diagnostice HF využívají vyšší prahové hodnoty (tzv. wet NT-proBNP), odpovídající akutně vzniklým potížím s velmi vysokými plnicími tlaky srdce a objemovou zátěží organismu vedoucí ke zvýšené sekreci NP. Pro vyloučení diagnózy HF je bez ohledu na věk pacienta stanovena prahová hodnota 300 ng/l. V takovém případě je třeba pátrat po nekardiální příčině dušnosti.

Naopak na akutní srdeční selhání ukazují koncentrace NT-proBNP ≥ 450 ng/l u pacientů mladších 50 let, ≥ 900 ng/l u nemocných ve věku 50–74 let a ≥ 1800 ng/l u starších 75 let. V tomto případě se doporučuje hospitalizace, dovyšetření a zahájení adekvátní léčby. Pacienti s akutní dušností, kteří spadají do „šedé zóny“ mezi prahovými hodnotami NT-proBNP, by měli být dále vyšetřeni pomocí zobrazovacích metod.

Prognóza jedinců s velmi vysokou hladinou NT-proBNP (> 5000 ng/l) je špatná, často vyžadují hospitalizaci na jednotce intenzivní péče, urgentní vyšetření a pečlivé sledování. Obvykle je nutná intravenózní diuretická terapie.

Prvotní diagnóza HF u ambulantních pacientů

Diagnostika HF v ordinaci praktického lékaře může být vzhledem k nespecifičnosti příznaků obtížná a řada pacientů není adekvátně vyšetřena. Pro vyloučení diagnózy HF slouží prahová hodnota 125 ng/l bez ohledu na věk. 

Stanovení diagnostických prahových hodnot u ambulantních pacientů je o něco složitější, vzhledem ke značné variabilitě v závislosti na věku, etniku, komorbiditách (obezita, renální dysfunkce, fibrilace síní) a chronické medikaci. Citovaná doporučení HFA ESC v zájmu zjednodušení a usnadnění použití algoritmu stanovují následující prahové hodnoty: ≥ 125 ng/l pro pacienty do 50 let, ≥ 250 ng/l pro nemocné ve věku 50–75 let a ≥ 500 ng/l u starších 75 let. V případě překročení těchto hodnot se doporučuje zahájit léčbu HF a odeslat pacienta na echokardiografické vyšetření, které je třeba provést do 6 týdnů. U velmi rizikových pacientů (≥ 2000 ng/l) je nezbytné provést další vyšetření a konzultaci s kardiologem s erudicí v léčbě HF promptně, do 2 týdnů.

U pacientů v „šedé zóně“ je potřeba pečlivě zvážit další faktory, jakými jsou je obezita a již užívaná léčba (zejména u nemocných se známou hypertenzí).

Asymptomatičtí pacienti s rizikovými faktory

Asymptomatické pacienty s rizikovými faktory rozvoje HF (hypertenze, ICHS, diabetes, obezita atd.) a zvýšenou hladinou NP doporučení nově označují jako osoby v „srdečním stresu“. Typickým příkladem jsou pacienti s diabetem, u nichž se často na zobrazovacím vyšetření sice srdce jeví jako strukturálně a funkčně normální, ale detekujeme u nich zvýšenou hladinu NT-proBNP, která je prediktorem zvýšeného rizika HF a mortality.

Prahovou hodnotou pro vyloučení srdečního stresu je u pacientů s diabetem 2. typu 50 ng/l, naopak jeho přítomnost naznačují hodnoty ≥ 75 ng/l pro osoby do 50 let, ≥ 150 ng/l pro nemocné ve věku 50–75 let a ≥ 300 ng/l u starších 75 let. U pacientů se srdečním stresem by měly být pečlivě dovyšetřeny možné potíže, jako je fibrilace síní a chronické onemocnění ledvin, a zaléčeny rizikové faktory, například hypertenze. Nové zhodnocení hladiny NT-proBNP se doporučuje provést v intervalu 6–12 měsíců.

Jak najít HF? Pomocí FIND!

Jako mnemotechnickou pomůcku navrhuje HFA ESC zkratku FIND-HF, jež připomíná, u kterých pacientů bychom měli pomýšlet na diagnózu srdečního selhání (viz obr.).

(este)

Zdroj: Bayes-Genis A., Docherty K. F., Petrie M. C. et al. Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress using NT-proBNP: a clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2023; 25 (11): 1891–1898, doi: 10.1002/ejhf.3036.