How Important is the Time Factor in the Treatment of Heart Failure?
Current guidelines emphasize the importance of early diagnosis and immediate treatment for patients with heart failure (HF). These patients are most vulnerable immediately after the decompensation of chronic HF, and intensive treatment can therefore reduce the risk of further hospitalization and mortality. The prognosis for these patients is unfavorable, and any delay in initiating therapy further worsens it. The treatment of chronic HF is often postponed if the symptoms are stable, and the risk of adverse outcomes and sudden death is underestimated. The time factor thus plays a significant role in all stages of HF.
Časná terapie zachraňuje myokard
I přes výrazné zlepšení managementu kardiovaskulárních (KV) onemocnění v posledních desetiletích jsou tyto choroby stále celosvětově nejčastější příčinou úmrtí. Významná role času do poskytnutí léčby jakožto rizikového faktoru byla již dříve prokázána v terapii akutního infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI). Management STEMI se tímto výrazně změnil a dnes již víme, že čím dříve od počátku symptomů je zahájena terapie, tím lepší je prognóza pacientů.
Chronické HF může svým označením svádět k pocitu, že okamžitá farmakoterapie není nutná. Tento přístup vede velmi často ke zpoždění jejího nasazení. Riziko akutní dekompenzace se však rapidně zvyšuje a nesmíme zapomenout, že akutní HF je již spojeno s ireverzibilním poškozením kardiomyocytů. Po epizodě dekompenzace HF zůstává mortalita nadále velmi vysoká.
Nemocniční léčba akutního HF
Akutní HF je v 70–80 % případů způsobeno dekompenzací chronického stavu. Mortalita během hospitalizace činí přibližně 4–6 %, riziko další hospitalizace nebo úmrtí během následujícího roku dosahuje 10–30 %. Časovým faktorem při zahájení léčby se již v minulosti zabývalo několik studií.
Na základě analýzy registru ADHERE byl definován pojem door-to-diuretic (D2D). Bylo zjištěno, že zdržení nasazení diuretika o každé 4 hodiny znamená u pacientů s dekompenzací HF významné zvýšení mortality, prodlužuje hospitalizaci a zvyšuje riziko umístění na JIP a výskytu symptomů při propuštění z nemocnice.
Tyto výsledky byly potvrzeny přibližně o 20 let později v rámci první prospektivní studie, do níž bylo zahrnuto 1291 pacientů přicházejících na urgentní příjem pro akutní HF. U nemocných, kteří dostali dávku diuretik do 60 minut od příchodu, byla popsána nižší celková mortalita během hospitalizace (2,3 % vs. 6,0 % u ostatních; p = 0,002). Jako hranice D2D byla určena doba 100 minut. Při pozdějším nasazení se již mortalita významně zvyšuje.
Podobnou problematikou se zabývaly rovněž observační studie KorAHF a FAST-FURO. V rámci vyhodnocení jejich výsledků však nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v prognóze v závislosti na D2D. Tento rozdíl může být mimo jiné vysvětlen observačním charakterem dat i odlišnými postupy a různou kvalitou péče v různých světových regionech.
Nejzranitelnější je pacient v momentu propuštění z nemocnice
Vlivem délky hospitalizace na prognózu nemocných se zabýval registr ASCEND-HF. Data z tohoto registru ukazují, že s každým prodloužením pobytu v nemocnici o 1 den se snižuje riziko další hospitalizace pro HF o 21 % (riziko hospitalizace z jakýchkoliv příčin o 14 %). Dalším významným rizikovým faktorem je celkový počet hospitalizací pro HF (např. po 3. hospitalizaci pro HF umírá do 1 roku 50 % nemocných). Mortalita zůstává zvýšená až 18 měsíců. Časná fáze po propuštění z nemocnice představuje nejrizikovější období z hlediska rehospitalizací a mortality, zejména u pacientů s přetrvávajícím městnáním. Důležitá je proto identifikace těchto nemocných během hospitalizace a jejich časná a intenzivní léčba.
V období ukončení hospitalizace by dle doporučení měl mít pacient nasazenou a optimalizovanou léčbu chronického HF. Dle výsledků studie GREAT vedlo zahájení terapie betablokátory (BB), inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) před propuštěním do domácího léčení k významnému snížení mortality. Při optimalizaci léčby HF nelze zapomínat na inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny), duální inhibitory receptorů pro angiotenzin II a neprilysinu (ARNI), diuretika, ivabradin ad.
Ani chronické HF nesmí být podceněno
Dlouhotrvající a zhoršující se symptomy nedostatečně kompenzovaného HF jsou prediktorem špatné prognózy nemocných. Chronické HF je navíc často doprovázeno výskytem dalších komorbidit zahrnujících zejména chronické onemocnění ledvin (CKD) a diabetes mellitus 2. typu, jež dále zvyšují mortalitu. Studie potvrdily asociaci mezi délkou trvání symptomů HF a počtem komorbidit a vliv počtu komorbidit na výsledky léčby HF. Optimalizace léčby HF by tedy měla proběhnout co nejdříve a bez ohledu na délku trvání symptomů. Toto pravidlo se týká nejen farmakoterapie, ale i resynchronizační terapie nebo implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD).
„Není čas ztrácet čas“
Srdeční selhání by mělo být ve všech svých stadiích považováno za naléhavý stav, který vyžaduje rychlou a komplexní léčbu. Rychlé rozpoznání symptomů, časné zahájení terapie, odpovídající délka hospitalizace a vhodně nastavená následná chronická léčba mají rozhodující vliv na prognózu onemocnění. Každé zpoždění znamená promarněný čas, který může vést k nevratnému poškození myokardu a dalším komplikacím.
(kali)
Zdroj: Abdin A., Anker S. D., Butler J. et al. 'Time is prognosis' in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Failure 2021; 8: 4444–4453, doi: 10.1002/ehf2.13646.
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.
