Polibek, který mi „vzal nohy“ aneb vzácný výskyt EBV u 70leté ženy – kazuistika

Vstupní vyšetření

Pacientka měla v anamnéze hypercholesterolémii a stav po cholecystektomii. Negovala nedávno prodělané nachlazení, neobvyklý příjem potravin, kontakt se zvířaty, cesty do zahraničí či na venkov. Při klinickém vyšetření byla patrná žloutenka, nebyla zjištěna citlivost břicha.

Počáteční krevní testy ukázaly významně zvýšený bilirubin, alkalickou fosfatázu (ALP) a alaninaminotransferázu (ALT) a lehce zvýšený C-reaktivní protein (CRP). Do druhého dne po přijetí došlo k rychlému poklesu hemoglobinu ze 115 na 93 g/l (normocytová anémie). Zjištěn byl zvýšený počet retikulocytů, nízký haptoglobin a pozitivní přímý antiglobulinový test (DAT) svědčící pro hemolýzu. Vyšetření břicha a pánve výpočetní tomografií (CT) a následná magnetická rezonance (MRI) neprokázaly žádnou strukturální příčinu žloutenky. Dosavadní diagnostika vedla k závěru suspektní autoimunitní hemolytické anémie (AIHA). 

Slabost dolních končetin

Sedmý den hospitalizace se u pacientky rozvinula slabost dolních končetin, parestezie a ztráta citlivosti, která zasahovala od dolních končetin do střední až horní části břicha. Později se rozvinula inkontinence moči a stolice. 

Klinické vyšetření odhalilo normální sílu a čití v horních končetinách až na oboustranně sníženou sílu úchopu. V dolních končetiných byla oboustranně snížena flexe v kyčli, došlo ke snížení citlivosti a reflexů včetně flexorových plantárních reflexů. U horních končetin byla pozorovaná hyperreflexie, hlavové nervy byly neporušené.

Neurologický tým se domníval, že výsledky vyšetření jsou v souladu s postižením míchy, s vysoce suspektní transverzální myelitidou. V mozkomíšním moku (CSF) byl zjištěn zvýšený počet bílých krvinek a bílkovin a mírná lymfocytová pleocytóza, kterou lze pozorovat u myelitidy. 

Neobvyklá diagnóza 

Autoimunitní a virové testy byly negativní s výjimkou jediného výsledku, který potvrdil akutní infekci virem Epsteina a Barrové. Nejčastěji jsou přitom EBV infikovaní pacienti v dětství a adolescenci s klasickou triádou příznaků zahrnující horečku, faryngitidu a cervikální lymfadenopatii. EBV se nachází ve slinách a přenáší se kašláním, sdílením jídla a líbáním, a proto se také často nazývá „nemoc z líbání“. Infekce EBV o 40. roce věku je velmi vzácná. Žloutenka se objevuje u méně než 5 % infikovaných.

Průběh léčby

Pacientka byla od 11. dne přijetí léčena a dobře reagovala na vysoké i.v. dávky methylprednisolonu. Po 5 dávkách došlo k výraznému zmírnění neurologických příznaků a opakovaná MRI celé páteře neodhalila žádné nové nálezy. Po konzultaci s virologem nebyla vzhledem ke zlepšení klinického nálezu indikována antivirová terapie.

Jaterní testy a krevní obraz se před propuštěním normalizovaly, opakovaný test na protilátky EBV byl nadále pozitivní, ovšem za významného snížení virové zátěže. Fyzioterapie postupně zlepšila mobilitu pacientky.

Závěr

Incidence primární infekce EBV vrcholí ve věku 17 let, případy u pacientů starších 40 let jsou velmi vzácné avšak nikoliv vyloučené. Kromě přenosu slinami a pohlavním stykem lze vzácněji sledovat také přenosy formou orgánové transplantace a krevní transfúze. Vzhledem k anamnéze a věku pacientky se předpokládá, že byla vystavena EBV prostřednictvím kontaktu se slinami. Neurologické příznaky jsou důsledkem imunitní reakce na primární infekci EBV. Tento případ ukazuje, že infekci EBV nelze v diferenciální diagnostice opomíjet ani u starší populace.

(lexi)

Zdroje: 
1. Mahmood H., Kiani M., Madani Y. 'A kiss that took my legs away': a rare presentation of Epstein–Barr virus in the older population. Clin Med (Lond) 2023; 23 (6): 621–624, doi: 10.7861/clinmed.2023-0415.
2. Roháčová H., Onemocnění vyvolaná virem Epsteina–Barrové. Interní medicína pro praxi 2005; 6: 301–302.