Syndróm krátkeho čreva: identifikácia pacientov, indikácia na liečbu teduglutidom

Príčiny, symptómy a komplikácie

Medzi najčastejšie príčiny skrátenia čreva patrí Crohnova choroba s opakovanými resekciami, akútna mezenterická ischémia, adhezívny ileus, prípadne úrazy brušnej dutiny. V detskom veku sú to kongenitálne patológie (gastroschíza, vrodený volvulus, atrézia tenkého čreva) alebo získané patológie, nekrotizujúca enterokolitída a iné.

SBS je najčastejšou patofyziologickou príčinou chronického črevného zlyhania. Symptómy a komplikácie SBS vyplývajú z významnej redukcie absorpčnej plochy tenkého čreva. Prejavuje sa hnačkami, dehydratáciou, vodným a nutričným dysekvilibriom s rozvojom malnutrície a vitamínovými deficitmi. Každý pacient, ktorý spĺňa kritériá pre diagnózu SBS, má byť odoslaný do špecializovaného centra pre črevné rehabilitačné programy (centrá pre domácu parenterálnu výživu /DPV/ Bratislava, Martin, Košice, Rimavská Sobota, Banská Bystrica).

Liečba ochorenia a rehabilitácie

Štandardnou liečbou SBS je domáca parenterálna výživa a hydratácia spolu s kompletnou vitamínovou podporou. Súčasťou črevnej rehabilitácie sú aj individuálne modifikované dietetické režimy, najmä u pacientov s vysokoodpadovými jejunostómiami. Chirurgická liečba je prísne individualizovaná a indikovaná hlavne v detskej populácii (transplantácia čreva a pečene u detí s už rozvinutou cirhózou pečene na podklade SBS a DPV, chirurgické predĺženie čreva). Samotný SBS, ale aj dlhodobá parenterálna výživa, zvyšujú morbiditu aj mortalitu chorých (katétrová sepsa, septické komplikácie, trombóza žíl, hepatopatia spojená s SBS a parenterálnou výživou, metabolické komplikácie, nefropatia, osteopatia a iné).¹

Inovatívna hormonálna liečba teduglutidom (rekombinantným analógom glukagónu podobného peptidu 2 /GLP-2/) zlepšuje adaptačné schopnosti čreva a umožňuje redukciu až odpojenie od parenterálnej výživy (PV) s dosiahnutím črevnej autonómie a pozitívnym dopadom na kvalitu života. Teduglutid má intestinotrofický efekt. Podporuje hypertrofiu klkov, prehlbovanie krýpt a zlepšuje absorpčné schopnosti čreva.

Efektivita a bezpečnosť teduglutidu (TED) bola hodnotená v štúdii STEPS, kde bola sledovaná pravdepodobnosť odpojenia od parenterálnej výživy. Zahŕňala po 43 pacientov v skupinách s TED a placebom. Miera efektivity TED (20–100% zníženie parenterálnej výživy v 20. a 24. týždni) bola 63 vs. 30 % (p = 0,002), priemerné zníženie PV o 4,4 ± 3,8 vs. 2,3 ± 2,7 l/týždeň (p < 0,001). Podiel pacientov s redukciou PV o ≥ 1 deň za týždeň bolo 54 vs. 23 % (p = 0,005), signifikantne vyššie v skupine s TED ako v skupine s placebom. Výskyt nežiaducich účinkov bol v oboch skupinách porovnateľný, bez varovných signálov.²

Štúdia STEPS-2 hodnotila dlhotrvajúcu bezpečnosť a efektivitu TED počas 2 rokov. Počas STEPS-2 až 89 % pacientov, ktorí užívali TED počas štúdie STEPS, odpovedalo na liečbu. STEPS-3 je nezaslepené monitorovanie pacientov v pokračovaní štúdií STEPS a STEPS-2 nasledujúci rok a sledovanie dlhodobej efektivity a bezpečnosti liečby TED. Post hoc analýzou STEPS a STEPS-2 sa potvrdil vysoký podiel pretrvávania účinnosti liečby (pretrvávanie odpovede v 93 %, pretrvávanie DPV nezávislosti a odpojenie od PV v 33 %).³

Výsledky metaanalýzy demonštrujú mieru odpovede na liečbu nasledovne: 64 % po 6 mesiacoch, 77 % po 1 roku a 82 % po viac ako 2 rokoch. Pacienti dosiahli nezávislosť od PV v 11 % po 6 mesiacoch, v 17 % po 1 roku a 21 % po viac ako dvoch rokoch. Miera odpovede sa v druhom polroku liečby významne zvýšila a pretrvávala naďalej. Prítomnosť hrubého čreva znížila mieru odpovede o 14 %, naopak jeho neprítomnosť ju zvýšila o 16 %, čo je v zhode so známymi prediktormi odpovede na liečbu. Pacienti so stómiou, bez ileocekálnej oblasti a hrubého čreva nemajú tvorbu endogénneho GLP-2, exogénne podanie analógu má evidentný efekt na liečbu so znížením potreby PV (potreba PV je vyššia u pacientov s 1. typom SBS, v porovnaní s 3. typom).^{4, 5}

Identifikácia pacientov vhodných na liečbu teduglutidom

Teduglutid je indikovaný na liečbu dospelých pacientov s SBS na benígnom podklade a detí od 4 mesiacov korigovaného gestačného veku (extenzia súhrnu charakteristických vlastností lieku teduglutidu od júna 2023 s možnosťou liečby detských pacientov od 4. mesiaca veku). Liečbu indikuje lekár centra pre domácu parenterálnu výživu. Pacienti musia byť hemodynamicky stabilní po črevnej adaptácii, s vytitrovanou dávkou parenterálneho živenia a hydratácie. Adaptácia po resekcii čreva je u pacientov individuálna, môže trvať 6–12 mesiacov, minimálne však 6 mesiacov.

Po splnení indikačných kritérií, pred zaradením na liečbu analógom GLP-2, je nutné realizovať odporučené vyšetrenia: gastroskopia (vhodná), kolonoskopia (nevyhnutná), sonografia brucha a v individuálnych prípadoch MRI alebo CT enterografia. Gastroskopia a kolonoskopia sú realizované s cieľom detekcie polypov (najmä u dospelých pacientov; v detskej populácii sú preferované iné zobrazovacie vyšetrenia). V prípade diagnostiky polypov je indikovaná endoskopická polypektómia. CT alebo MRI zobrazovacie vyšetrenia sú nutné na posúdenie anatomických patológií, najmä stenóz tráviaceho traktu (stenóza tráviaceho traktu je kontraindikáciou liečby teduglutidom).

Teduglutid sa podáva raz denne, subkutánne v dávke 0,05 mg/kg/deň. Pacienti si musia denne pripraviť injekciu (rekonštitúcia roztoku), dávka je stanovená podľa hmotnosti, dľa ordinácie lekára. Kontraindikáciou liečby teduglutidom je stenóza tráviaceho traktu, Crohnova choroba v aktívnom štádiu, akútna pankreatitída, akútna hepatitída, potvrdená alebo suspektná malignita. Malignita tráviaceho a hepatobiliárneho traktu v anamnéze v priebehu posledných päť rokov je taktiež kontraindikáciou na liečbu.^{6, 7}

MUDr. Laura Gombošová, PhD.
II. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice

Zdroje:
1. Pironi L., Corcos O., Forbes A. et al. Acute and chronic intestinal failure special interest groups. intestinal failure in adults: recommendations from the ESPEN expert groups. Clin Nutr 2018; 37 (6 Pt. A): 1798–1809, doi: 10.1016/j.clnu.2018.07.036.
2. Jeppesen P. B. Teduglutide, a novel glucagon-like peptide 2 analog, in the treatment of patients with short bowel syndrome. Ther Adv Gastroenterol 2012; 5 (3): 159–171, doi: 10.1177/1756283X11436318.
3. Schwartz L. K., O'Keefe S. J., Fujioka K. et al. Long-term teduglutide for the treatment of patients with intestinal failure associated with short bowel syndrome. Clin Transl Gastroenterol 2016; 7 (2): e142, doi: 10.1038/ctg.2015.69.
4. Bioletto F., D'Eusebio C., Merlo F. D. et al. Efficacy of teduglutide for parenteral support reduction in patients with short bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Nutrients 2022; 14 (4): 796, doi: 10.3390/nu14040796.
5. Joly F., Seguy D., Nuzzo A. et al. Six-month outcomes of teduglutide treatment in adult patients with short bowel syndrome with chronic intestinal failure: a real-world French observational cohort study. Clin Nutr 2020; 39 (9): 2856–2862, doi: 10.1016/j.clnu.2019.12.019.
6. Pironi L., Allard J. P., Joly F. et al. Use of teduglutide in adults with short bowel syndrome-associated intestinal failure. Nutr Clin Pract 2024 Feb; 39 (1): 141–153, doi: 10.1002/ncp.11015.
7. SPC Revestive. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/revestive-epar-product-information_en.pdf

Tento obsah vznikol za podpory spoločnosti Takeda. Dátum prípravy: apríl 2024, C-APROM/SK/REV/0063.