PET prozradí, zda u časného HL s nepříznivou prognózou lze vynechat radioterapii

Aktuální standardy léčby HL... 

Hodgkinův lymfom je onemocnění mladých dospělých, s mediánem věku při stanovení diagnózy přibližně 30 let. Standardem léčby u pacientů s časným onemocněním s nepříznivou prognózou je chemoterapie (obvykle 4 cykly režimu ABVD – doxorubicin, bleomycin, vinblastin a dakarbazin) následovaná konsolidační radioterapií v dávce 30 Gy.

Podle studie HD14 provedené Německou studijní skupinou pro HL (GHSG) však lepších výsledků dosahuje krátký intenzifikovaný režim „2+2“ (2 cykly vysokodávkového etoposidu, cyklofosfamidu a doxorubicinu v kombinaci s běžnou dávkou bleomycinu, vinkristinu, prokarbazinu a prednisonu – eBEACOPP + 2 cykly ABVD).¹ Tento režim se stal novým standardem péče dle GHSG a Evropská společnost pro klinickou onkologii (ESMO) jej považuje za možnou variantu terapie.

... a její dlouhodobé následky

Je dobře známo, že velkoobjemová konsolidační radioterapie (RT) zvyšuje riziko sekundárních malignit. RT také může způsobovat orgánové dysfunkce vedoucí například k hypotyreóze či kardiovaskulárním onemocněním. Její vynechání tedy může pacientům přinášet řadu klinicky relevantních benefitů. Na druhou stranu vynechání RT může zvýšit riziko relapsu, a mělo by tedy být zvažováno pouze u pacientů s nízkým rizikem selhání léčby. Současné systémy založené na stážovacích kritériích v kombinaci s klinickými ukazateli ovšem nedokáží odhadnout individuální riziko selhání léčby s dostatečnou přesností.

Prezentovaná studie HD17 si proto dala za cíl ověřit, zda vynechání RT u pacientů s příznivými výsledky na základě vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) po dokončení chemoterapie ovlivní 5leté přežití bez progrese onemocnění (PFS).²

Metodika a průběh studie

Mezinárodní randomizované studie fáze III se zúčastnilo 1100 pacientů ve věku 18−60 let (medián věku účastníků činil 31 let; muži tvořili 46 %) s nově diagnostikovaným HL v časném stadiu s nepříznivou prognózou. Všichni nemocní byli léčeni režimem 2+2 a po ukončení chemoterapie vyšetřeni pomocí PET. 

Před zahájením léčby byli v poměru 1 : 1 randomizováni do 2 ramen, v kontrolní skupině následovala radioterapie postižených uzlin v dávce 30 Gy bez ohledu na výsledek PET vyšetření, v experimentální skupině (řízené výsledky PET) podstoupili radioterapii pouze nemocní s pozitivním výsledkem vychytávání ¹⁸F-FDG vyšším než v mediastinu, ale nižším než v játrech (skóre 3 na Deauvilleské škále).

Výsledky

Medián doby sledování činil 46,2 měsíce. Výsledky PET vyšetření po dokončení chemoterapie byly k dispozici u 979 nemocných (486 v rameni se standardní terapií, 493 ve skupině s léčbou řízenou PET). Jako PET-negativní bylo vyhodnoceno 65 % pacientů z kontrolní skupiny a 68 % pacientů z experimentálního ramene. 

5leté přežití dosahovalo ve skupině se standardní léčbou 97,3 % (95% interval spolehlivosti [CI] 94,5–98,7), ve skupině s léčbou řízenou PET to bylo 95,1 % (95% CI 92,0–97,0). Pozorovaný rozdíl mezi skupinami činil 2,2 % (95 % CI –0,9 až 5,3), což potvrdilo non-inferioritu zkoumaného přístupu (mez byla stanovena na 8 %).

Nejčastějšími akutními hematologickými nežádoucími příhodami stupně 3–4 byly leukopenie (u 83 % pacientů ze standardního a 84 % z experimentálního ramene) a trombocytopenie (26, resp. 33 %). Nejčastějšími akutními nehematologickými projevy toxicity byly infekce (6, resp. 8 %) a nevolnost nebo zvracení (7, resp. 6 %). Mezi nejčastější nežádoucí příhody spojené s radioterapií patřily dysfagie a mukozitida.

Závěr

PET negativita po chemoterapii v režimu 2+2 u pacientů s nově diagnostikovaným časným Hodgkinovým lymfomem s nepříznivou prognózou umožňuje vynechání radioterapie, aniž by došlo k relevantní ztrátě účinnosti. Terapie řízená na základě výsledků PET by mohla snížit podíl pacientů s rizikem pozdních nežádoucích účinků RT.

(esr, este)

Zdroje:
1. von Tresckow B., Plütschow A., Fuchs M. et al. Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD14 trial. J Clin Oncol 2012; 30 (9): 907–913, doi: 10.1200/JCO.2011.38.5807.
2. Borchmann P., Plütschow A., Kobe C. et al. PET-guided omission of radiotherapy in early-stage unfavourable Hodgkin lymphoma (GHSG HD17): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021; 22 (2): 223–234, doi: 10.1016/S1470-2045(20)30601-X.