Bílý povlak na jazyku jako projev pokročilého onemocnění ledvin u pediatrického pacienta – kazuistika

Uremická stomatitida a její projevy

Uremická stomatitida je vzácná slizniční porucha pozorovaná většinou v souvislosti s konečným stadiem onemocnění ledvin (ESRD), případně nediagnostikovaným/neléčeným chronickým onemocněním ledvin (CKD). Poprvé byla popsána v roce 1887 a od té doby se v odborné literatuře objevil pouze malý počet případů, většinou u dospělých pacientů.

Postižení jedinci si obvykle stěžují na značné nepohodlí ústní sliznice, které může vést až k omezení příjmu potravy a tekutin, sníženému slinění, dysgeuzii a pálení rtů. Uremická stomatitida byla poprvé popsána jako zarudlá sliznice pokrytá pseudomembránou s ulcerativními projevy. Klinicky se vyskytují adherentní bílé léze na dorzální, ventrální i laterální části jazyka nebo v bukální, labiální či retromolární oblasti. Někteří pacienti se kromě ulcerativních lézí mohou prezentovat i s exsudátem z orální sliznice. Klinická diagnóza uremické stomatitidy je obtížná, neboť se projevuje podobně jako další běžná onemocnění ústní sliznice.

Následující kazuistika popisuje případ dospívajícího z amerického Colorada, který vyhledal lékaře primárně se stížností na „bílý jazyk“. 

Popis případu

16letý plně očkovaný pacient bez známé anamnézy navštívil 6 týdnů před hospitalizací zubaře pro bílý povlak na jazyku, ten byl zároveň zvětšený. S předpokládanou diagnózou orální kandidózy byla předepsána antifungální ústní voda.

Během dalšího vyšetření na ORL bylo doporučeno přehodnocení diagnózy a následovalo laboratorní vyšetření. Výsledky poukázaly na významnou anémii (Hb 51 g/l) a výrazně zvýšené hodnoty sérového kreatininu (2466 µmol/l). Muž byl odeslán na oddělení urgentní péče, kde byla pozorována tachykardie (TF 105/min), tachypnoe (dechová frekvence 44/min) a hypertenze (TK 136/86 mmHg). Pacient byl bledý s mírným periorbitálním otokem, bledými sliznicemi a bílým, zvětšeným jazykem s vroubkovanými bílými plaky podél vnitřní tváře. Uváděl, že během posledního roku byl často unavený a bledý, s intermitentní epistaxí a nevolností po dobu 2−3 měsíců s 1 epizodou zvracení za týden.  

Další laboratorní výsledky potvrdily anémii, zvýšené hodnoty kreatininu a dále odhalily metabolickou acidózu (HCO₃⁻ 9 mmol/l), urémii (BUN 64 mmol/l), hypokalcémii (0,85 mmol/l), hyperfosfatémii (3,99 mmol/l), mírnou trombocytopenii (143 × 10⁹/l) a lehkou koagulopatii (protrombinový čas 17,6 s; INR 1,46). Elektrokardiogram ukázal normální sinusový rytmus s mírným prodloužením intervalu QTc a elevací vlny T. Renální ultrazvuk demonstroval asymetrickou velikost ledvin s oboustrannou dilatací ledvinové pánvičky a kalichů, zvýšenou echogenitu a bilaterální difuzní kortikální ztrátu objemu konzistentní s jizvami a atrofií a výraznou distenzí močového měchýře. Tomografie břicha a pánve potvrdila bilaterální atrofii ledvin s centrální a periferní dilatací močového traktu, výraznější vpravo než vlevo, bez obstrukce vývodných cest močových.  

Vzhledem k tomu, že laboratorní výsledky ukazovaly na ESRD, byl pacient umístěn na pediatrickou jednotku intenzivní péče k akutní hemodialýze. V průběhu pobytu na jednotce intenzivní péče byly doplněny elektrolyty, provedena transfuze a vyskytly se záchvaty, které byly medikované levetiracetamem. Uremická stomatitida ustoupila do 4 dní od zahájení terapie a pacient byl propuštěn do domácí péče 9. den od zahájení hospitalizace. V době propuštění z nemocnice nebyla etiologie ESRD známá, později byla diagnostikována závažná porucha vyprazdňování − Hinmanův syndrom. 

Závěr 

Chronické onemocnění ledvin je celosvětovým problémem s odhadovanou globální prevalencí 9,1 %, přičemž dětská populace představuje < 2 % postižené populace. Hlavními příčinami ESRD v dětské populaci jsou vrozené anomálie ledvin a močových cest, primární glomerulární onemocnění, dědičné/vrozené choroby a sekundární glomerulární onemocnění. Ačkoliv se některé z těchto chorob projevují brzy po narození, mnohé se vyvíjejí asymptomaticky a zůstávají skryté až do pozdějšího dětství či adolescence, kdy se projeví pokročilým chronickým onemocněním ledvin.  

(lexi) 

Zdroje:
1. Hasselfeld K., Van Ingen J., Chandler G. et al. White tongue because of uremic stomatitis as a sign of advanced kidney disease. Pediatrics 2022 Oct 1; 150 (4): e2021056023, doi: 10.1542/peds.2021-056023.
2. Leão J. C., Gueiros L. A., Segundo A. V. et al. Uremic stomatitis in chronic renal failure. Clinics (Sao Paulo) 2005; 60 (3): 259–262, doi: 10.1590/s1807-59322005000300013.