2. část: Pohled urgentního příjmu

Datum publikace: 11. 11. 2019

MUDr. Hynek Fiala, Ph.D.

Oddělení urgentního příjmu, Fakultní nemocnice Olomouc

Úvod

Krvácení do gastrointestinálního traktu je častým akutním příznakem, pro který nemocní přicházejí nebo jsou přiváženi na urgentní příjem. Z pohledu lékaře na urgentním příjmu je diagnostika poměrně snadná a rychlá. Výzvou není ani tak spletité hledání příčiny krvácení jako spíš organizace péče o takto nemocné. Jedná se o akutní stav, proto je na místě rychlý jednoduchý postup s jasnými, předem danými pravidly (umístění nemocného, místo a čas endoskopie atd.) například v podobě vnitřní směrnice oddělení či nemocnice.

Vstupní třídění

Na každém urgentním příjmu pečujícím o nemocné s pestrou paletou příznaků a potíží je základní premisou nepromeškat ošetření těch, kteří potřebují neodkladnou péči. Proto nemocní nejsou ošetřováni v pořadí, v jakém přišli, ale na začátku celého ošetřovacího procesu jsou vytříděni (triážováni) podle závažnosti aktuálního zdravotního stavu a míry ohrožení životních funkcí.

Vstupní třídění (triáž) provádí zdravotní sestra v třídicí místnosti. U každého pacienta zhodnotí stav vědomí, změří hodnotu neinvazivně měřeného krevního tlaku, pulz a srdeční frekvenci, periferní saturace kyslíkem a teplotu. Po cíleném dotazu stručně popíše i převažující symptomy, kvůli nimž pacient přichází. Nikdy nestanovuje diagnózu. Na základě vstupní triáže třídící sestra pacientovi přidělí časovou prioritu a tím i pořadí, ve kterém má být vyšetřen.

Třídění může probíhat na základě zkušeností a intuice třídící sestry. To však nepovažujeme za vhodné řešení. Intuitivní systém vede k subjektivnímu a zpětně nekontrolovatelnému rozhodování, kdy míra chyb souvisí se zkušeností a zodpovědností třídící osoby. Druhým extrémem je formalizovaný systém otázek a rozhodovacích algoritmů, jenž minimalizuje subjektivní vlivy. Takovým systémem je kupříkladu Manchesterský třídicí systém. Mezi těmito dvěma póly se pohybují další triážní algoritmy. Těch byla vytvořena řada, příkladem je americký Emergency Severity Index (ESI) nebo jihoafrická The South African Triage Scale (SATS).

Triážní systém rozdělí pacienty do 3–5 skupin s různou dobou, do kdy musejí být vyšetřeni lékařem. Nejrychleji – vlastně ihned – jsou ošetřeni nemocní s prioritou P1 (pro přehlednost označeni v nemocničním informačním systému a na identifikační pásce červenou barvou. Priorita P2 (žlutá barva) znamená první kontakt s lékařem do 60 minut, priorita P3 (zelená barva) první kontakt s lékařem do 120 minut.

Pacienti s projevy krvácení z horního gastrointestinálního traktu mají prioritu P1, pokud je stav doprovázen příznaky hemoragického šoku, a prioritu P2, méně často P3, když je krvácení mírnější a bezprostředně neohrožuje život. I u těchto nemocných se ovšem stav může prudce zhoršit. Proto je velmi vhodné adekvátní monitorování i v průběhu čekání na vyšetření lékařem a po dobu diagnostiky. To nemůže probíhat v běžné čekárně, proto jsou urgentní příjmy vybaveny expektačními lůžky s přístrojovou technikou ke sledování základních životních funkcí. Zde probíhá i prvotní ošetřovatelská péče o nemocného s krvácením do gastrointestinálního traktu.

Odběr anamnézy

Obecně je první kontakt lékaře na urgentním příjmu s pacientem ztížen svízelným odběrem anamnézy. Naši nemocní neznají svá chronická onemocnění a nemoci dobře kompenzované medikací často ani za nemoci nepovažují. Většina z nich nezná svou chronickou léčbu a jen menší část má s sebou seznam užívaných léků.

Nejinak je tomu u nemocných s jaterní cirhózou, kterou mnohdy komplikuje encefalopatie se všemi svými důsledky. Zvracení krve je doprovázeno pochopitelným stresem, strachem o život, různě vnímaným dyskomfortem. V nejhorším případě pak krvácení komplikované hemoragickým šokem může vést k různě závažné kvalitativní či kvantitativní poruše vědomí.

Lékař na urgentním příjmu musí tyto bariéry překonat a získat co nejpřesnější data o současném onemocnění, soustředit se na projevy krvácení (přítomnost hematemeze, melény, hematochezie), doprovodné symptomy (bolesti břicha, nauzea, kolapsový stav, celková slabost, nevýkonnost, dušnost). V případě podezření na jaterní cirhózu následují dotazy na ikterus, barvu moči a stolice, zvětšování objemu břicha, změny hmotnosti, otoky dolních končetin.

Následně se lékař zaměří na chronické nebo v minulosti prodělané jaterní onemocnění. Podle medikace se pokusí odhadnout, s jakými onemocněními se pacient léčí. Anamnézu na závěr doplní o údaje o alergiích a rizikových faktorech (alkohol, kouření, drogy), nesmí zapomenout ani na čas posledního jídla a pití. Významně pomůže i nemocniční informační systém, kde jsou zaznamenány zprávy a výsledky vyšetření ze všech návštěv nemocného v daném zařízení.

Klinické a laboratorní vyšetření

Při klinickém vyšetření se pozornost soustředí především na hlavní symptomy případné jaterní cirhózy (známky jaterní encefalopatie, celkový habitus, atrofie svalové hmoty, ikterus kůže a sklér, pavoučkové névy, zvýrazněná žilní kresba na břiše, známky ascitu, pupeční kýla, velikost jater, sleziny, otoky dolních končetin). Vždy je součástí diagnostiky vyšetření per rectum.

Již v průběhu vyšetření je žádoucí zajistit periferní žilní kanylu (nejlépe dvě) o co nejširším průsvitu a s co nejvyšším průtokem – jedná se o krvácení a není vyloučena nutnost krevních převodů.

Při zajištění žilního vstupu se odebírá vzorek krve pro případné objednání transfuzních přípravků a k laboratornímu vyšetření. Minimum představuje krevní obraz, koagulace (aPTT, INR, fibrinogen), z biochemie urea, kreatinin, ionty včetně ionizovaného kalcia, jaterní testy, bilirubin celkový i konjugovaný, amylázy, lipázy, CRP. Na urgentním příjmu FN Olomouc je zvykem provést vyšetření acidobazické rovnováhy, v němž se sledují i hemoglobin, hematokrit, laktát, ionty a další parametry na POCT (point-of-care testing) analyzátoru. V případě významného krvácení provádíme rovněž vyšetření koagulace metodou rotační tromboelastrografie (ROTEM). Výsledky při požadavku na rychlé (statim) vyšetření lze očekávat nejdříve za 60–90 minut, proto dáváme přednost nesrovnatelně rychlejším metodám analýzy přímo u lůžka.

Diferenciální diagnostika

Úkolem lékaře na urgentním příjmu není přesná diagnostika příčiny ani lokalizace krvácení. Měl by se zaměřit na diferenciální diagnostiku, vyloučení podobných stavů (není složitá, ale je třeba odlišit například hemoptýzu, krvácení z laryngu, poranění jícnu), na posouzení míry krvácení, přítomnost komplikací vyžadujících rychlé a razantní řešení a na přípravu nemocného před endoskopickým vyšetřením. To je stěžejní a nezastupitelné v diagnostice a zároveň v kauzální terapii.

Zda se jedná o varikózní, či nevarikózní krvácení, bez endoskopie s jistotou nelze prokázat. Před jejím provedením se na původ usuzuje podle údajů z anamnézy, klinického vyšetření a výsledků laboratorních testů. Ty zahrnují sledování ABR, změn v krevním obrazu typických pro krvácení (normocytová normochromní anémie + leukocytóza; u pacientů s chronickým jaterním onemocněním může být makrocytová hyperchromní anémie, leukocytóza a trombocytopenie), v biochemii pak pro krvácení svědčí zejména izolovaně zvýšená hodnota urey, pro pacienty s jaterním onemocněním navíc i změny v jaterních testech, hyperbilirubinemie a hypokalémie.

Zobrazovací metody – UZ břicha – mohou být indikované, na jejich výsledky se ovšem ve většině případů nečeká a co nejdříve je kontaktován endoskopista.

Zahájení cílené terapie

U všech pacientů s možným krvácením do horního GIT se zahajuje cílená terapie (intravenózní aplikace inhibitoru protonové pumpy) ihned po zajištění periferního žilního vstupu. Na našem oddělení užíváme rychlou nitrožilní infuzi pantoprazolu v dávce 80 mg ředěného ve 100 ml fyziologického roztoku, s následným pokračováním v dávce 8 mg/hod i. v. V případě podezření na varikózní krvácení přidáváme k výše uvedené terapii terlipresin 1–2 mg nebo somatostatin v dávce 250–500 µg/hod, který máme rovněž k dispozici – na rozdíl od terlipresinu u něj není třeba přihlížet ke kardiálním komorbiditám pacienta. Další možností kontinuální konzervativní terapie varikózního krvácení je oktreotid, ten však na našem oddělení nepoužíváme.

Předání k další péči

V současnosti předáváme tyto nemocné na jednotku intenzivní péče nebo přímo na centrální endoskopické pracoviště, kde je nepřetržitá endoskopická příslužba i mimo pravidelnou ordinační dobu, s dostupností do 60 minut. Nemocné se selháním životních funkcí – v hemoragickém šoku – se snažíme nejprve rychle stabilizovat podáním bolusu krystaloidů, roztoků želatiny, popřípadě transfuzních přípravků a podle výsledku ROTEM cíleně korigujeme koagulační poruchu krevními deriváty. V brzké době bude Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc vybaveno endoskopickou věží, gastroskopem a bronchoskopem, abychom kriticky nemocné nemuseli před ošetřením a zastavením krvácení přesouvat z oddělení.

O časování endoskopie rozhodne na základě našich informací endoskopista. Při varikózním krvácení bývá nutné ji provést ihned (většinou do 60 minut od výzvy), méně často je krvácení takového charakteru, že je pacient přijat k observaci na Gastroenterologickou kliniku LF UP a FN Olomouc a endoskopie je provedena až následující den.

Podle našich zkušeností bývá i u nemocného s negativním klinickým a laboratorním nálezem při gastroskopii zjištěno aktivní krvácení. Proto pacienty s anamnestickým krvácením z horního GIT nikdy nepropouštíme domů, ale vždy je předáváme alespoň k observaci a odložené gastroskopii.

---