5. část: Anesteziologický pohled na krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze

Datum publikace: 11. 11. 2019

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM^1–4

MUDr. David Astapenko, Ph.D.^{1, 2}

¹Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a FN Hradec Králové

²Centrum pro výzkum a vývoj FN Hradec Králové

³Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny UJEP a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem

⁴Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada

Úvod

Poruchy krevní srážlivosti a klinicky manifestní krvácení jsou častými projevy akutních i chronických jaterních onemocnění. Závažné krácení (ve smyslu ohrožení života pacienta) se vyskytuje v pásmu 10–15 %, smrtnost se pohybuje kolem 40 %. Jaterní dysfunkcí indukovaná porucha syntézy koagulačních faktorů a porucha fibrinolýzy tvoří základ relativně uniformního a typického vzorce koagulační poruchy pacientů s jaterní cirhózou, který je často charakterizován jako tzv. rebalanced (rozhozený). Porušena je jak prokoagulační, tak antikoagulační část systému koagulační rovnováhy, kromě krvácení se můžeme setkat současně i s tromboembolickými projevy.

Krvácivé projevy u pacientů s jaterní cirhózou představují bez ohledu na iniciální lokalizaci a rozsah v naprosté většině závažný klinický stav vyžadující neodkladná opatření s hlavním cílem dosažení kontroly krvácení, obnovení koagulační rovnováhy a zabránění progrese stavu do stadia ireverzibilního hemoragického šoku. Mezi nejčastější místa projevů krvácení patří gastrointestinální trakt, v případě rozvoje koagulopatie pak může dojít ke krvácení prakticky kdekoli v organismu (dýchací cesty a plíce, močový trakt, mozek).

Role anesteziologa bývá nejčastěji při iniciálním zajištění krvácejícího pacienta v rámci konziliární činnosti, v péči o pacienta v případě jeho přijetí na oddělení typu ARO nebo v rámci anesteziologické péče při provádění diagnostických či léčebných intervencí souvisejících s krvácením.

Z pohledu oboru anesteziologie a intenzivní medicína jsou za hlavní akutní klinické problémy v situacích krvácení při jaterní cirhóze považovány zejména:

1. zajištění dýchacích cest při krvácení (posouzení nutnosti jejich zajištění, prevence aspirace v průběhu intubace, nepřehlednost při krvácení v dutině ústní apod.)

2. zajištění přístupu do oběhu (nemožnost zavedení periferního žilního vstupu, agitace pacienta a jeho nespolupráce, riziko krvácení při kanylaci centrální žíly apod.)

3. detekce koagulopatie a podpora koagulace při krvácení v důsledku koagulopatie

4. volba anesteziologické techniky při nutnosti provedení některé z intervencí s požadavkem anestezie či sedace

5. diagnostika a léčba jaterní encefalopatie v průběhu péče na oddělení typu JIP/ARO

6. diagnostika a léčba hepatorenálního syndromu v průběhu péče na oddělení typu JIP/ARO

Klinický obraz

Klinický obraz pacienta, který akutně krvácí z jícnových varixů, určuje míra jaterního selhání a s tím spojené komplikace, krevní ztráta a kardiovaskulární „rezerva“ pacienta. Krvácení do horní části GIT se může projevit (dle míry krvácení) přítomností natrávené krve ve stolici (melény) při nevýznamném krvácení a dále zvracením krve (hematemezí) při masivním krvácení. Při masivním krvácení se mohou objevit klinické známky hypoperfuze s centralizací oběhu, tedy známky šoku: studená a opocená kůže, periferní „mramorování“, tachykardie, nitkovitý až nehmatný pulz na zápěstí. Může dojít k poruše vědomí (někdy je obtížné odlišit ji od jaterní encefalopatie) se ztrátou kontroly nad dýchacími cestami a k aspiraci krve. Při masivním krvácení bez adekvátní urgentní terapie může dojít k vykrvácení a smrti.

Diagnostický a léčebný postup

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Zlatým standardem pro diagnózu krvácení z horního GIT je endoskopie, při které lze přímo verifikovat a ošetřit zdroj krvácení a vyloučit případně jiný zdroj (akutní krvácení z žaludečního vředu, hemoragická gastropatie, krvácení na podkladě tumoru, Dieulafoyova choroba, Malloryho-Weissův syndrom atd.) (2). Endoskopie je ovšem pro pacienta nepříjemnou procedurou a navíc vyžaduje pro hladký průběh zpočátku pacientovu kooperaci. Velmi často se neobejdeme bez podání sedace, která ovšem může způsobit snížení krevního tlaku, srdečního výdeje a poruchu vědomí. Dále procedurální sedace může významně kompromitovat dýchací cesty a významně zvýšit riziko aspirace. Podávání sedace u pacientů s akutním krvácení z horního GIT by mělo být pod anesteziologickým dohledem, případně v celkové anestezii se zajištěnými dýchacími cestami tracheální intubací (3). Pokud nelze v urgentních případech pacienta intubovat pro nepříznivé anatomické poměry horních cest dýchacích nebo pro masivní hematemezi (prakticky znemožňující provedení přímé laryngoskopie), je metodou volby zajištění dýchacích cest provedení koniotomie (4).

Při prvním kontaktu s pacientem během příjmu na lůžko intenzivní péče můžeme též provést rychlé ultrazvukové vyšetření, kterým ozřejmíme distenzi žaludku. Ve spojitosti s klinickým obrazem pacienta krvácejícího z horního GIT je to rychlá metoda umožňující efektivně zacílit další diagnostické a terapeutické postupy (5).

Zásady klinického přístupu k pacientovi s cirhózou a krvácením

Základní součásti postupu jsou identické bez ohledu na příčinu krvácení a měly by být vždy založeny na zhodnocení otázek typu:

• Jsou ohroženy základní životní funkce? Jaký je jejich stav?

• Jde o život ohrožující krvácení?

• Kde je zdroj krvácení?

• Je možné zdroj krvácení ošetřit a zastavit? (Pomocí endoskopie, embolizace apod.)

• Jaký je podíl jaterní (nebo ledvinné) dysfunkce na krvácení?

• Užívá pacient nějaká farmaka s potenciálem ovlivnění koagulace?

• Je přítomná koagulopatie?

Definice život ohrožujícího krvácení (ŽOK) u dospělých pacientů bývá definována různě různými autory, nejčastěji se v jednotlivých definicích objevují následující charakteristiky (nebo jejich ekvivalenty):

• ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů) nebo

• ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin a/nebo

• pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min a/nebo

• krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS)

Pro definici ŽOK u pacientů s jaterní cirhózou (ale i všech ostatních) je bez ohledu na velikost zjištěné či odhadované krevní ztráty rozhodujícím faktorem přítomnost klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze v průběhu krvácení a/nebo přítomnost klinických a laboratorních známek poruchy orgánových funkcí v průběhu krvácení. Jsou-li tyto příznaky přítomny, je život pacienta ohrožen, bez ohledu na absolutní velikost jeho krevní ztráty v dané klinické situaci.

Obecné cíle léčby

• včasná identifikace ohrožení základních životních funkcí a časné intervence k jejich zajištění (zajištění dýchacích cest, zajištění vstupu do oběhu)

• včasná identifikace zdroje krvácení a jeho ošetření v co nejkratší možné době

• náhrada cirkulujícího objemu

• včasná a cílená léčba koagulační poruchy

• včasná podpora (farmakologická či přístrojová) orgánových funkcí

• prevence recidivy krvácení a možných komplikací souvisejících s léčbou koagulační poruchy (profylaxe žilní trombózy po dosažení zástavy krvácení)

Specifická terapie

Specifická terapie v sobě kombinuje/zahrnuje vazoaktivní farmakoterapii, profylaktickou antimikrobiální terapii a endoskopické ošetření zdroje krvácení. V literatuře se můžeme setkat s podáváním prokinetik před endoskopií pro urychlení evakuace žaludku (6). Podání inhibitorů protonové pumpy před endoskopií doporučeno není, nejsou-li potřeba z jiné indikace (7).

Z vazoaktivních léků jsou preferovány somatostatin (či jeho syntetický analog oktreotid) nebo terlipresin. Účinkem zmíněných léků je vazokonstrikce ve splanchnické cirkulaci. Při podání před endoskopií mohou významně snížit krevní ztrátu a rekurenci krvácení (8). Dle preference daného pracoviště se doporučuje podat jeden z těchto léků (7). Terlipresin (analog vazopresinu) působí více i systémovou vazokonstrikci a může též vést k hyponatrémii.

Antibiotická profylaxe významně snižuje riziko bakteriální translokace mezi tělesnými kompartmenty a rekurence krvácení (9–11). Je doporučována všem pacientům s krvácením z horního GIT na 7 dní (6). U pacientů s pokročilou jaterní cirhózou jsou doporučovány cefalosporiny III. generace (cefotaxim, ceftriaxon) (12).

Endoskopická terapie by měla být prováděna na monitorovaném lůžku nejlépe v kooperaci s anesteziologickým týmem. Metodou volby endoskopického ošetření je v současné době zavedení gumových ligačních kroužků přímo v místě krvácení, případně skleroterapie (13). Další volbou terapie refrakterního krvácení z jícnových varixů je zavedení samorozpínacího stentu , které – jak se ukázalo – je účinnější a má méně komplikací než v minulosti používaná Blakemoreova-Sengstakenova sonda (14).

Při vyčerpání farmakologické léčby a méně invazivních intervencí přichází na řadu urgentní vytvoření portosystémové spojky. Dříve otevřenou chirurgickou techniku prakticky nahradilo zavádění transjugulárních portosystémových spojek (TIPS) (15), které mohou sloužit i jako most k transplantaci jater (16).

V rámci prevence vzniku jaterní encefalopatie byl pozitivní vliv prokázán u laxativa laktulózy (17) a antibiotika rifaximinu (18).

Souhrn do klinické praxe

Krvácení u pacientů s cirhózou představuje život ohrožující stav a vyžaduje přijetí na pracoviště intenzivní péče. Komplexnost diagnosticko-léčebného postupu determinuje multidisciplinární přístup v plném významu slova. Klinický výsledek je určen možností zastavit zdroj krvácení (je-li identifikovatelný a dostupný), dosažením maximální možné optimalizace probíhající poruchy koagulace a v neposlední řadě včasným zahájením farmakologické nebo přístrojové podpory orgánových funkcí. Z dlouhodobého hlediska je rozhodujícím faktorem stupeň či pokročilost základní jaterní choroby.

Přístup k pacientovi s akutním krvácením z jícnových varixů z pohledu anesteziologa by měl splňovat obecné zásady péče o kriticky nemocného pacienta. K zajištění dýchacích cest musí být přistoupeno dle přítomnosti ochranných reflexů, nicméně i s výhledem na časné provedení endoskopické diagnostiky zdroje krvácení a s ní spojené intervence. V závislosti na velikosti krevní ztráty probíhá tekutinová terapie s podporou koagulace při existenci probíhající koagulopatie. Vazoaktivní podpora zahrnuje noradrenalin a farmaka s preferenčním ovlivněním splanchnické cirkulace (oktreotid, somatostatin, terlipresin). Při procedurální sedaci jsou léky volby propofol a sufentanil (19), při nutnosti přechodu na celkovou anestezii se zdá být výhodnější použití sevofluranu (20).

Sedace musí být vedena vždy v souladu s zásadami tzv. bezpečné anesteziologické péče (3) a v kritických stavech by měla být preferenčně vedena anesteziologem, respektive anesteziologickým týmem. V případě akutního zavedení TIPS nebo otevřeného chirurgického výkonu může mít pacient prospěch z modulace splanchnické cirkulace použitím vazoaktivních látek jako při iniciální endoskopii (21). Zavedení TIPS by mělo předcházet i jiné elektivní operativě u vysoce rizikových pacientů s jaterní cirhózou (22). Nicméně míra jaterního postižení není jedinou determinantou přežití u těchto nemocných. Stejně důležité je zhodnotit úroveň hemodynamické kompenzace při šoku a stav výživy (23).

---