Zkušenosti s léčbou empyému hrudníku během sedmiletého období

Overview

Autoři prospektivně sestavili soubor 157 nemocných léčených pro hrudní empyém v sedmiletém období. Sledovali použité metody diagnostiky a léčby, délku hospitalizace po chirurgické intervenci, její úspěšnost. Jednotlivé parametry statisticky hodnotili.

Z výsledků plyne, že časná chirurgická intervence zásadně přispívá ke zkrácení hospitalizace a úspěšnému vyhojení stavu. V časných stadiích onemocnění je torakoskopická cesta ošetření často dostatečnou k vyhojení infektu. Pokud je indikována po 3 týdnech od vzniku výpotku, pak přispívá k brzkému vyčištění empyémové dutiny a možnosti provézt dekortikaci plíce.

U pacientů s empyémem hrudníku, kde se nedaří dosáhnout adekvátní evakuace výpotku, vede konzervativní léčba k prodloužení délky hospitalizace. Chirurgická intervence naopak pobyt v nemocnici, bez nárůstu morbidity či mortality, zkracuje.

Klíčová slova:
hrudní empyém – chirurgická léčba – torakoskopie

_ÚVOD

Akutní empyém hrudníku vzniká z různých příčin. Nejčastěji jej způsobí pneumonie postihující přilehlou část plíce, řidčeji plicní absces. Rozšíření infekčního procesu na pleuru se může dít přímo, cestou lymfatickou nebo hematogenně, méně často provalením nekrotického parenchymu plíce do pleurálního vaku [1].

Možným zdrojem infekce je i bronchopleurální píštěl, perforace jícnu, dehiscentní anastomóza, abscedovaná lymfatická uzlina či osteomyelitida obratlového těla. Subfrenický nebo hepatální absces může díky četným lymfatickým spojkám v bránici také způsobit empyém. Infekce může být do pleurální dutiny zavlečena zvenčí traumatem, punkcí či operací [2].

Chronický empyém je výsledkem neléčeného či neadekvátně léčeného akutního zánětu. Tomuto vývoji je maximální snaha předejít [3]. I dnes se můžeme setkat s empyémy per necessitatis, kdy dochází k provalení opouzdřeného empyému až do podkoží hrudní stěny, či skrze ni.

Přesto, že žijeme v éře dostupných účinných antibiotik, zůstává hrudní empyém pro postupně se zvyšující věk našich nemocných a oslabení pacientů těžkými chorobami, závažným problémem diagnostiky a léčby.

_{MATERIÁL A METODIKA}

V období 1999 až 6/2006 jsme prospektivně sledovali všechny nemocné s nálezem infikovaného hrudního výpotku prokázaného kultivačně či biochemicky, kteří byli indikováni k hrudní drenáži a podle klinického stavu k dalším invazivním postupům s cílem dosáhnout „sterilizace“, obliterace pleurálního prostoru a reexpanze plicního parenchymu. Sledovali jsme délku léčby před zahájením chirurgické intervence, léčbu antibiotiky, příčinu empyému, mikrobiálního původce, použité metody diagnostiky a léčby, délku hospitalizace po chirurgické intervenci, její úspěšnost.

Jednotlivé parametry jsme vyhodnotili. K porovnání statistické významnosti bylo použito Wilkoxonova dvou výběrového testu a chi-kvadrát testu dobré shody. Ke srovnání rozptylů jednotlivých skupin byl použit Bartlettův test.

_{TERAPEUTICKÝ POSTUP}

Pacienti po zavedení hrudního drénu měli RTG snímkem hrudníku dokumentován efekt drenáže a přehlednost hrudních struktur. Pokud nebylo těchto cílů dosaženo, bylo indikováno CT vyšetření. Vzorek hnisu byl odesílán na kultivaci. Jestliže neměl výpotek charakter hnisu, pak i na biochemické vyšetření. Na základě CT nálezu byla indikovaná cílená drenáž prováděná podle rozsahu a lokalizace výpotku v místním umrtvení chirurgem či invazivním radiologem (Obr. 1, 2). Když byl CT prokázán výpotek v mnohočetných kapsách nebo po evakuaci výpotku nedošlo k reexpanzi plíce, byla indikována torakoskopie. Touto cestou byly rozrušeny kapsy, evakuován hnis, odebrány vzorky na kultivaci a histologické vyšetření pleury či jiné makroskopické patologie. Byl-li přítomen únik vzduchu z plicního parenchymu, byl tento zdroj ošetřen. Do dutiny byl zaveden dvouluminový drén CH 20 a intermitentně prováděny proplachy dezinfekčním roztokem Betadiny ředěné 1:10. Systémově byla nasazena antibiotika podle výsledku kultivace. Důraz byl kladen na adekvátní nutrici nemocného a aktivní dechovou rehabilitaci. Pokud došlo ke zlepšení stavu nemocného, poklesu zánětlivých markerů, ale přetrvávala empyémová dutina byla indikována dekortikace fibrózní slupky. U nemocných s recidivujícím empyémem a u postpneumonektomických empyémů byla volena fenestrace hrudníku v nejnižším místě dutiny s vyšitím kůže k pleuře.

_VÝSLEDKY

Celkem jsme zařadili 157 nemocných s diagnózou empyému hrudníku. Věkové rozmezí se pohybovalo od 22 do 84 let s průměrem 55 let. V souboru bylo 135 mužů a 22 žen. Etiologie empyému je uvedená v tabulce 1.

Délka ošetřování před přijetím na chirurgii se pohybovala v rozmezí od 2 týdnů do 2,5 roku (průměr 13 týdnů) se standardní odchylkou 7 týdnů.

V průměru dostal před chirurgickou intervencí každý nemocný 2–3 druhy antibiotik.

Výtěžnost mikrobiologických kultivací se v průběhu jednotlivých let zvyšovala. Zřetelný je postupně narůstající podíl G-infekcí a větší záchyt anaerobů. Ve spektru G-bakterií se zřetelně více uplatňují pseudomonády. Statisticky významně narůstá i podíl kandid.

U 46 (29,3 %) pacientů byla provedena torakoskopie. U 17 nemocných nebyla nutná další chirurgická intervence. U 29 pacientů po torakoskopickém ošetření byla provedena do týdne dekortikace plic. Předcházející konzervativní léčba v této skupině byla 1,5 měsíce, což je statisticky významný rozdíl proti ostatním pacientům na hladině významnosti p = 0,05. Ostatní soubor měl před chirurgickou intervencí léčbu v délce 15 týdnů (STD 9 týdnů). Průměrná délka hospitalizace u nemocných s provedenou torakoskopickou intervencí byla 1,5 týdne (STD 0,6 týdne), což je statisticky významné na hladině p = 0,05 oproti ostatnímu souboru. Skupina torakoskopicky léčených nemocných měla i významně menší rozptyl délky léčby.

Délka léčby u pacientů s negativní kultivací (49) byla v průměru 2 týdny (STD 10 dní), což je statisticky nevýznamně kratší doba než u zbytku souboru.

Zkoumali jsme nutnost dekortikace otevřenou cestou v závislosti na léčbě před chirurgickou intervencí. Soubor jsme rozdělili na nemocné léčené konzervativně v délce do jednoho měsíce a více než jeden měsíc. Pokud vyřadíme pacienty po resekci plic nebo pneumonektomii pro závažný infekt (15), bylo ze zbylých 142 pacientů:

– 41 pacientů léčeno konzervativně do 1 měsíce, z nich 10 muselo podstoupit dekortikaci, u zbylých 31 nemocných byla dostatečná drenáž hrudníku případně jeden torakoskopický výkon. U 101 pacientů léčených konzervativně po dobu delší jednoho měsíce muselo dekortikace podstoupit 57.

Lze zamítnout nezávislost počtu dekortikací na tom, zda k chirurgické léčbě došlo do měsíce od počátku potíží na hladině významnosti p=0,01 – chí-kvadrát = 11,92 je větší než 6,63 (p = 0,01).

Léčba před chirurgickou intervencí trvala v průměru 13 týdnů (STD 7 týdnů), zatímco chirurgické léčení trvalo v průměru 3 týdny (STD 2,5 týdne). Tento rozdíl v době léčby konzervativní versus chirurgické je statisticky významný na hladině p = 0,01.

Tabulka 2 dokumentuje postupné zkracování doby chirurgické léčby.

Zkrácení hospitalizace je statisticky významné na hladině významnosti p = 0,01 podle Wilcoxonova dvouvýběrového testu.

V souboru jsme zaznamenali 5 úmrtí, což představuje 3,2 %.

Kompletní sanace hrudní infekce bylo dosaženo u všech žijících nemocných až na dva z postpneumonektomické skupiny. U těchto dvou pacientů byla fenestrace hrudníku, pro recidivy empyému, ponechána jako konečné řešení.

_DISKUSE

Délka konzervativního ošetřování bez hrudní drenáže od počátku infekčních příznaků a pleurálního výpotku je ve srovnání s autory ze západních zemí zřetelně delší (průměrně 13 týdnů proti 8) [4, 5]. Pokud bychom srovnávali s autory z východních zemí, pak naše hodnoty jsou na spodní hranici uváděných průměrů (13 týdnů proti 13–16) [6].

Výsledky kultivačních vyšetření ukazují postupně zvyšující se úspěšnost zjistit etiologické agens. Na počátku sledovaného období byl negativní výsledek mikrobiálních vyšetření relativně častý. Postupně s lety se daří více prokazovat zejména anaerobní původce, kteří jsou náročnější na kultivační techniky. Za jeden z podstatných faktorů tohoto vývoje považujeme změnu v zasílání infekčních vzorků na štětičkách na vhodnější způsob, zasílání tekutého materiálu s omezeným přístupem vzduchu a v transportních půdách.

U skupiny nemocných ošetřených torakoskopicky je zřejmé, že čím dříve při průkazu hustého výpotku s kapsami je zákrok indikován, tím méně bude nutné použít další chirurgické intervence [7]. Pokud je torakoskopie indikována po delší době jak měsíc od počátku příznaků, pak umožní ve zkráceném průběhu dosáhnout vyčištění empyémové kapsy a provedení dekortikace.

Zrychleným indikačním postupem k chirurgickému zákroku je dosahováno zkrácení doby hospitalizace po chirurgické intervenci. Tyto zkušenosti jsou publikovány zahraničními autory a potvrzují stejný vývoj při zrychlení indikace k chirurgickému řešení i u nás [8].

O‘Moore a další autoři popisují excelentní výsledky při sledování pleurálních výpotků ultrazvukem [9]. Metoda umožňuje přesné zařazení pacienta do stadia empyému podle hustoty, umožňuje detekovat pleurální kapsy a přesně odhadnout množství výpotku. Je velká škoda, že u nás se nedaří využívat ultrazvukového vyšetření při diagnostice a léčbě infikovaných výpotků více. Jde o nezatěžující metodu, levnější než CT. Přístroj je snadno dopravitelný i k lůžku pacienta [10]. Pod kontrolou ultrazvuku je možné cíleně provádět punkce, zavádět drény a aplikovat případně fibrinolytika [11]. Naší snahou bude do budoucna klást větší důraz na využití ultrazvuku v léčbě infikovaných výpotků hrudníku.

V terapii empyémů prošla v průběhu posledních 20 let obdobím hledání svého uplatnění fibrinolytická léčba [12, 13]. Četné studie prokazovaly významné zlepšení evakuace denózních výpotků, dezintegrace fibrózních kapes a rozvinutí plíce [14, 15]. Byla používána i u potraumatických hemotoraxů. Nevýhodou metody jsou relativně časté alergické reakce na některou z nich (streprokináza) a nesporně finanční náklady na ni. Randomizované studie však neprokázaly statisticky významné zkrácení hospitalizace, snížení nutnosti provedení dekortikace či snížení úmrtnosti [16]. Ve srovnání fibrinolýzy s torakoskopickou evakuací výpotku, rozrušením kapes a abrazí stěn dutiny dosahovala chirurgická intervence statisticky lepších a dlouhodobějších výsledků [17]. Proto je v posledních letech ústup od jejího použití. Stále je však referováno o jejím přínosu především z interních pracovišť, kde přetrvává její oblíbenost. V českých podmínkách je její použití spíše ojedinělé.

_ZÁVĚR

U pacientů s empyémem hrudníku, kde není dosaženo adekvátní evakuace výpotku, vede konzervativní léčba k prodloužení ošetřovací doby.

Potvrdili jsme že, torakoskopie je metoda umožňující v případě záchytu hustého výpotku nebo výpotku v pleurálních kapsách tyto cíleně rozrušit a dosáhnout jeho účinné evakuace, zkrátit stadium těžké infekce a předejít progresi do dalších stadií onemocnění. Je-li provedena v období do 3 týdnů od počátku infekce v intrapleurálním prostoru, může umožnit konečné chirurgické ošetření, dobré rozvinutí plíce a v kombinaci s adekvátní antibiotickou léčbou a drenáží vede k sanaci infekce.

Chirurgická intervence vedoucí k evakuaci výpotku a opětovnému rozvinutí plíce vede ke zkrácení doby hospitalizace, bez nárůstu morbidity či mortality. V případech recidivujících empyémů a u postpneumonektomických infektů se osvědčuje fenestrace hrudníku.

MUDr. I. Hanke

Sovinec 22

639 00 Brno

ihanke@med.muni.cz