„Pankreatická jednotka“ v liečbe ťažkej nekrotizujúcej pankreatitídy

Priebeh akútnej pankreatitídy kolíše od miernej, prechodnej formy až po závažné, život ohrozujúce ochorenie. Približne 80–90 % prípadov má mierny priebeh s nízkou morbiditou a mortalitou. V ostatných prípadoch sa vyskytuje ťažká forma pankreatitídy s nekrotizujúcim procesom, ktorá môže mať fatálny priebeh. V liečbe dominuje aktívna konzervatívna liečba, ktorá dosiahla optimálny štandard vo svetle intenzívnej interdisciplinárnej terapie so zlepšenými možnosťami kontroly priebehu. Možnosti intenzívnej liečby, eliminačných metód, endoskópie, intervenčnej rádiológie a iných odborov presahujú rámec možností chirurgického pracoviska a vyžadujú úzku interdisciplinárnu spoluprácu. Podľa medzinárodných odporúčaní tieto potreby optimálne spĺňajú odborné jednotky pre liečbu ťažkej akútnej pankreatitídy, tzv. „pankreatické jednotky“.

Autori predkladajú vlastnú predstavu o podobnej pankreatickej jednotke, vytvorenej na ich pracovisku. Ich skúsenosti vychádzajú z 1350 pacientov s diagnózou akútnej pankreatitídy, hospitalizovaných na ich pracovisku v rokoch 1990–2006.

Kľúčové slová:
ťažká nekrotizujúca pankreatitída – liečba – pankreatická jednotka

_ÚVOD

Priebeh akútnej pankreatitídy kolíše od miernej, prechodnej formy až po závažné, život ohrozujúce ochorenie. Približne 80–90 % prípadov má mierny priebeh s nízkou morbiditou a mortalitou. V ostatných prípadoch sa vyskytuje ťažká forma pankreatitídy s nekrotizujúcim procesom, ktorá môže mať fatálny priebeh s vysokou morbiditou a mortalitou. Mortalita kolíše až do 62 % podľa niektorých autorov [1]. Na vysokošpecializovaných pracoviskách sa udáva mortalita ťažkých foriem 10–15 % [2, 3]. Štatistické vyhodnotenie však zostáva problematické pre nejednotnosť parametrov na posúdenie závažnosti ochorenia.

Akútna nekrotizujúca pankreatitída prebieha v dvoch fázach, ktoré menia klinický obraz manifestáciou porúch iných orgánov:

1. včasná toxická fáza,
2. neskoršia septická fáza.

Včasná toxická fáza je spôsobená uvoľnením vazoaktívnych a toxických substancií, t.j. enzýmov, toxínov a cytokínov, ktorých vplyv sa prejaví orgánovou dysfunkciou zo strany srdca, pľúc, obličiek, pečene a mozgu. V tejto fáze dochádza k masívnej exsudácii tekutiny do retroperitoneálneho priestoru.

Asi u polovice prípadov po 2 týždňoch ochorenia dochádza k neskoršej septickej fáze, ktorá vzniká v dôsledku infekcie pankreatických nekróz. Vzniká septický stav s možným rozvojom multiorgánovej dysfiinkcie a multiorgánového zlyhania. Tento priebeh s infekciou nekróz s následnými septickými komplikáciami sa v prvom rade podieľa na vysokej mortalite akútnej nekrotizujúcej pankreatitídy [4, 5].

Obidve tieto fázy ochorenia vedú k SIRS s následnou možnou MODS (multiorgánovou dysfunkciou) alebo až k MOF (multiorgánovému zlyhávaniu). V liečbe dominuje aktívna konzervatívna liečba, ktorá dosiahla optimálny štandard vo svetle interdisciplinárnej intenzívnej liečby s výrazne zlepšenými diagnostickými možnosťami kontroly priebehu [6]. Diagnostika je daná nielen možnosťami laboratórneho sledovania ukazovateľov závažnosti ochorenia, ale aj morfologickým zhodnotením zmien najmä modernými spôsobmi CT vyšetrenia.

Potreba sledovania morfologických a biochemických zmien pri pankreatitíde, možnosti intenzívnej liečby s renálnou a respiračnou podporou, eliminačnými metódami, možnosti endoskópie a intervenčnej rádiológie prekračujú rámec možnosti chirurgického pracoviska a vyžadujú si úzku interdisciplinárnu spoluprácu. Podľa medzinárodných odporúčaní tieto potreby optimálne spĺňajú odborné jednotky pre liečbu ťažkej akútnej pankreatitídy, tzv. pankreatické jednotky („pancreatic units“).

Podľa anglických autorov [7] črty pankreatickej jednotky sú nasledovné:

V predloženej práci si dovoľujeme uviesť naše skúsenosti s ošetrovaním ťažkej akútnej pankreatitídy a skúsenosti s nami modifikovanou „pankreatickou jednotkou“.

_{KLINICKÝ MATERIÁL A METÓDY}

Na IV. chirurgickej klinike LFUK a FNsP Bratislava, pracovisko Ružinov, postupujeme podľa nasledovného algoritmu:

Po stanovení diagnózy pankreatitídy (klinický obraz, amyláza, lipáza, Le, CRP, USG brucha, RTG hrudníka event. RTG natívneho brucha vstoji) hospitalizujeme pacienta na chirurgickej klinike. Už v prvých 24–48 hodinách sa snažíme stanoviť závažnosť akútnej pankreatitídy. K tomu nám slúži sledovanie klinického obrazu, vitálnych funkcií, CRP a skórovacieho systému APACHE II. Pri diagnostických rozpakoch robíme pri prijatí CT vyšetrenie brucha, väčšinou však ho vykonávame až po 72 hodinách pre možnosť stanovenia nekróz. Podľa výsledkov rozdeľujeme pankreatitídu na miernu, edematóznu, liečenú na oddelení infúznou a spazmoanalgetickou liečbou a na ťažkú formu, ktorú hospitalizujeme na JIS chirurgickej kliniky. Prednostne prijímame na JIS chirurgickej kliniky nasledovné skupiny pacientov:

1. starí pacienti (APACHE II skóre zvýšené pre vek),
2. signifikantná obezita (BMI viac ako 30 kg/m²) – APACHE O,
3. pacienti s potrebou objemnej náhrady tekutín,
4. pacienti s dôkazom rozsiahlej nekrózy pankreasu (viac ako 30 %).

Hlavnými súčasťami liečby sú:

1. zabezpečenie sekrečného kľudu v žľaze,
2. analgosedácia – po potvrdení diagnózy sa osvedčil epidurálny katéter,
3. tekutinová liečba, ktorá zohľadňuje vyváženosť roztokov a straty tekutiny do „tretieho priestoru“,
4. kardiopulmonálna podpora – vazopresory – noradrenalín, dopamín, dôležitá je dostatočná oxigenácia,
5. metabolická a nutričná podpora, pričom preferujeme včasnú enterálnu výživu (najlepšie zavedenou jejunálnou sondou za lig. Treitzi),
6. prevencia infekcie profylaktickým podávaním antibiotík. Ich podanie indikujeme pri dôkaze nekróz, pri CRP viac ako 150 mg/l. Uprednostňujeme chinolóny, napr. ciprofloxacín v kombinácii s metronidazolom.

Základom sledovania na JIS je:

• presné monitorovanie včasných prejavov orgánovej dysfunkcie,
• opakovane vyšetrenia stavu intravaskulárnej tekutiny – hodinová diuréza, CVT, P, TK,
• včasná identifikácia hypoxémie – pulzoximetria, vyšetrenie acidobázickej rovnováhy (ABR).

U všetkých pacientov prvých 5 dní vyšetrujeme CRP a skórujeme pomocou skórovacieho systému APACHE II. Do 72 hodín vykonávame u pacientov CT vyšetrenie s kontrastom, čím získavame informáciu aj o morfologickej závažnosti ochorenia, pričom CT vyhodnocujeme systémom podľa Balthasara. Pri rozvíjajúcich sa prejavoch multiorgánovej dysfunkcie alebo multiorgánového zlyhávania po konzultácii s nami vytvorenou „pankreatickou jednotkou“ pokračujeme v liečbe ochorenia na Klinike anestézy a intenzívnej medicíny (KAIM), kde okrem štandardného vybavenia je možnosť viacerých eliminačných metód.

Pri objavení sa septických príznakov, ktoré svedčia pre sekundárnu infekciu nekróz, vykonávame CT vyšetrenie, ktoré môže potvrdiť infekciu nekrózy známkami morfologickými (napr. bubliny plynu), alebo sa infekcia potvrdí vyšetrením materiálu získaného aspiráciou tenkou ihlou („fine needle aspiration“). Infikovaná nekróza a pankreatický absces je zvyčajne indikáciou na operačnú intervenciu, hoci v posledných rokoch sa nám podarilo liečil pankreatický absces aj perkutánnou drenážou pod CT kontrolou.

Ďalšími možnými indikáciami na chirurgickú intervenciu sú lokálne komplikácie, ktoré uvádzam v diskusii.

Na IV. chirurgickej klinike LF UKo a FNsP Bratislava, pracovisko Ružinov, sme v rokoch 1990–2006 hospitalizovali 1350 pacientov s diagnózou akútnej pankreatitídy. Diagnózu sme stanovili na základe klinického vyšetrenia, laboratórnych a zobrazovacích metód. Z tohto počtu pacientov sme operovali 84 pacientov, čo v súbore tvorilo 6,2 %. Hlavnou indikáciou operácie bol septický stav pacienta, CT nález nekróz a infekcia nekróz, ktorú sme potvrdili kultiváciou materiálu z FNA u 11 pacientov, t.j. u 13,1 %.

Z operovaných pacientov exitovalo 22, t.j. 26,1 %, pričom mortalita u neoperovaných pacientov tvorila len 2,3 %, t.j. 31 pacientov. Uvedené údaje sú prehľadne spracované v tabuľke 1.

Príčiny exitov operovaných pacientov v súbore uvádza tabuľka 2.

Za operačnú liečbu v uvedenom kontexte sme považovali výkon pri akútnej pankreatitíde, nie následnú alebo súčasnú sanáciu patológie žlčových ciest, najmä kameňové ochorenie.

Podstatou operácie je odstránenie nekrotických a zápalovo zmenených tkanív a výpotkov pri širokom obnažení pankreasu a peripankreatického priestoru. K uvedenej nekrosektómii pripájame prídatný postup, ktorý umožňuje ďalšiu sanáciu septických ložísk.

Pri tomto postupe je potrebná súčasná komplexná intenzívna starostlivosť, ktorá je doplnená konzultáciami klinického farmakológa, rádiológa a endoskopistu. Starostlivosť o týchto pacientov prebieha podľa závažnosti stavu a nutnej podpory na KAIM nemocnice, alebo na JIS chirurgickej kliniky.

_DISKUSIA

Definícia pankreatitídy podľa medzinárodného konsenzu [8]: „akútna pankreatitída predstavuje spektrum ochorenia od ľahkej až po rapídnu progresívnu formu choroby s multiorgánovou dysfunkciou (MODS), so sepsou alebo bez sepsy“. Ťažká akútna pankreatitída (SAP – severe acute pancreatitis) je spojená s komplikáciami:

1. lokálnymi: peripankreatické tekutinové kolekcie, nekróza, absces, pseudocysta,
2. systémovými: multiorgánová dysfunkcia (MODS), multiorgánové zlyhávanie (MOF) [9].

Závažnosť akútnej pankreatitídy môžu naznačovať dostupné prognostické ukazovatele, ktoré predpovedajú komplikácie pri akútnej pankreatitíde [7].

Medzi ne možno zaradiť:

1. závažnosť klinického obrazu,
2. obezita,
3. APACHE II. skóre 8 a viac v prvých 24 hodinách od prijatia,
4. CRP (C-reaktívny proteín) 150 mg/l,
5. GLASGOW skóre 3 a viac,
6. perzistujúce orgánové zlyhávanie po viac ako 48 hodinách od prijatia.

Mortalita uvádzaná pri akútnej pankreatitíde má veľký rozptyl. Podľa údajov zozbieraných Banksom a Freemanom [1] sú údaje nasledovné:

všetky prípady akútnej pankreatitídy 2–9 %

intersticiálne pankreatitídy 1–7 %

nekrotizujúce pankreatitídy 8–39 %

infikované nekrózy 14–62 %

sterilné nekrózy 2–44 %

Fenton-Lee a Imrie v roku 1993 [10] uvádzajú mortalitu na jednotke intenzívnej starostlivosti (ICU – intensive care unit) 30–50 % a dĺžku priemernej hospitalizácie viac ako 1 mesiac.

V liečbe dominuje aktívna konzervatívna terapia, ktorá dosiahla optimálny štandard vo svetle interdisciplinárnej intenzívnej liečby s výrazne zlepšenými diagnostickými možnosťami kontroly priebehu [6]. Liečba zostáva však naďalej symptomatická, neexistujú doposiaľ špecifické spôsoby liečby. Ťažiskami liečby na jednotkách intenzívnej starostlivosti zostáva analgézia, kardiovaskulárna a ventilačná podpora, gastrointestinálna podpora enterálnou výživou a prevenciou vredovej choroby. Neoddeliteľnými súčasťami liečby sú renálna podpora, prevencia tromboembolickej choroby (TECH), antibiotická liečba a liečba chirurgická.

Neoddeliteľnou súčasťou starostlivosti a liečby ťažkej akútnej pankreatitídy je včasné spoznanie a liečba komplikácií akútnej pankreatitídy. Tieto možno rozdeliť do dvoch skupín: včasné a neskoré, pričom včasné komplikácie bezprostredne môžu ohroziť pacienta na živote. Sú to predovšetkým:

1. krvácanie (do brušnej dutiny alebo do gastrointestinálneho traktu),
2. tekutinové kolekcie,
3. ischémia hrubého čreva s následnou gangrénou,
4. pankreatická fistula,
5. sepsa,
6. intestinálna fistula,
7. pneumónia,
8. renálna dysfunkcia.

Najzávažnejšími neskorými komplikáciami sú exokrinná alebo endokrinná insuficiencia, tvorba pseudocýst, recidivujúca pankreatitída a ľavostranná portálna hypertenzia. Včasné komplikácie si často vyžiadajú chirurgický výkon, alebo zákrok v rámci intervenčnej rádiológie (drenáž kolekcií a abscesov, embolizácia krvácajúcej cievy apod.). Septické komplikácie v zmysle infikovanej pankreatickej nekrózy alebo pankreatického abscesu, ileus a nekróza čreva sú najčastejšími indikáciami pre chirurgický výkon. Zvláštnu pozornosť si zasluhuje liečba intraabdominálnej hypertenzie („ abdominal compartment syndrome“) [11].

K uvedeným modalitám liečby pristupujú umelá pľúcna ventilácia, hemodialýza a iné eliminačné metódy, ako aj cielená a dostatočná antibiotická liečba a nutričná podpora.

Z komplexnosti problematiky vyplýva nutnosť úzkej interdisciplinárnej spolupráce v manažmente ťažkej nekrotizujúcej pankreatitídy, teda v úvode spomenutej „pankreatickej jednotky“.

Predkladáme zloženie tímu v starostlivosti o pacientov so SAP vo FNsP Bratislava-Ružinov, teda modifikáciu pankreatickej jednotky „v našich podmienkach“:

_ZÁVER

1. V liečbe ťažkej akútnej pankreatitídy dominuje aktívna konzervatívna liečba s interdisciplinárnou intenzívnou liečbou s využitím diagnostických metód na kontrolu priebehu.
2. Pri septických a lokálnych komplikáciách je potrebná chirurgická liečba alebo metódy intervenčnej rádiológie.
3. Optimálnu starostlivosť môže poskytnúť definovaná „pankreatická jednotka“ vytvorená za účelom liečby ťažkej akútnej pankreatitídy.

Doc. MUDr. M. Huťan, CSc.

IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP

Ružinovská 6

826 06 Bratislava

Slovenská republika