Diagnostika okultních pertrochanterických zlomenin proximálního femuru magnetickou rezonancí

Soubor 9 pacientů se suspektní zlomeninou kyčle byl vyšetřen radiologicky a následně MR. RTG nález byl ve 2 případech zcela negativní, v 7 případech byla zjištěna fisura nebo fraktura velkého trochanteru. MR prokázala v 1 případě kompletní, v 8 případech inkompletní pertrochanterickou zlomeninu a ve všech 9 případech frakturu velkého trochanteru. K diagnostice okultní pertrochanterické zlomeniny stačily vždy frontální řezy, řezy sagitální a transverzální pouze upřesnily průběh lomné linie a eventuální postižení crista intertrochanterica.

Z 9 pacientů bylo 6 léčeno konzervativně, 3 pacienti operačně pomocí DHS s dvouděrovou dlahou. Indikací k operačnímu výkonu byl především stupeň subjektivních potíží pacienta a dále jeho celkový zdravotní stav. Všech 9 pacientů se zhojilo bez komplikací.

MR je podle autorů indikována u suspektních zlomenin proximálního femuru, kdy je pozitivní klinický nález a negativní RTG vyšetření. Zlomeniny, kde je na RTG zjištěna fisura nebo fraktura velkého trochanteru, by měly být vyšetřeny pomocí MR, neboť ve většině případů se jedná o okultní pertrochanterickou zlomeninu.

Klíčová slova:
pertrochanterické zlomeniny – okultní zlomeniny – magnetická rezonance – zlomeniny velkého trochanteru

Okultní zlomeniny proximálního femuru jsou relativně nový fenomén, kterému nebyla dosud v naší literatuře věnovaná patřičná pozornost. V traumatologické praxi se však lze setkat s pacienty, zejména staršími, kteří po pádu uvádějí bolesti v oblasti kyčelního kloubu. Provedené RTG vyšetření je ale negativní. Velmi často se objeví tito pacienti s odstupem několika dní či týdnů opět a tentokrát je na RTG diagnostikována zlomenina (Obr. 1).

Na diagnostický přínos magnetické rezonance (dále MR) v této problematice upozornili poprvé na konci 80. let minulého století Deutsch et al. [3] a po nich následovaly další publikace, které opakovaně poukázaly na význam MRI při diagnostice okultních nebo inkompletních zlomenin krčku nebo zlomenin trochanterických [1, 2, 4–9, 11–17]. V české literatuře se využitím MR zabývala pouze Kunešová et al. [10], ale cílem jejich studie bylo posouzení vitality hlavice u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru.

My sami jsme začali MR využívat u suspektních zlomenin proximálního femuru od roku 2005 a cílem této práce je publikovat dosavadní zkušenosti.

_{SOUBOR PACIENTŮ A METODA}

Skupina pacientů

Od 1. ledna 2005 do 31. prosince 2005 jsme pomocí MR vyšetřili 9 pacientů (3 muži, 6 žen), u kterých bylo vysloveno podezření na trochanterickou zlomeninu, ale RTG nález byl negativní (2 pacienti) nebo byla zjištěna pouze izolovaná fraktura velkého trochanteru (7 pacientů). Průměrný věk celého souboru byl 70 roků (36–84 roků).

Metoda

U všech pacientů bylo po klinickém vyšetření vysloveno podezření na zlomeninu proximálního femuru a proveden RTG předozadní snímek pánve a poraněného kyčelního kloubu. Po jeho zhodnocení následovalo vyšetření magnetickou rezonancí, a to vždy do 24 hodin od úrazu.

Vyšetření magnetickou rezonancí bylo provedeno pomocí 2 T supravodivého magnetu (Gyrex Prestige, Elscint), s použitím pánevní cívky. Byly pořízeny frontální, sagitální i transverzální T1-vážené řezy (TR 600 msec, TE 18 msec, tlouštka řezu 4 mm, matrix 300x240 při velikosti pole 35x35 cm). Následovaly IRFSE T2-vážené obrazy (3600/126/172) ve frontální rovině.

Získané obrazy umožnily hodnotit průběh lomné linie, počet fragmentů a získat tak představu i o mechanismu zlomeniny.

Hodnocení

Nejdříve jsme porovnali výsledky RTG a MR vyšetření a následně jsme na MR řezech hodnotili průběh a tvar lomné linie v jednotlivých rovinách. Sledovali jsme i způsob ošetření a jeho konečný výsledek.

_VÝSLEDKY

RTG snímek byl negativní ve 2 případech. V 7 případech jsme na RTG snímku zaznamenali pouze izolovanou zlomeninu velkého trochanteru, ale jen jednou s výraznější dislokací.

Magnetická rezonance odhalila v 8 případech inkompletní (Obr. 2) a v 1 případě kompletní pertrochanterickou zlomeninu (Obr. 3). Ze 7 případů, kde byla na RTG vidět fisura nebo zlomenina velkého trochanteru, byla pouze 1x zjištěna kompletní pertrochanterická zlomenina. Zlomenina velkého trochanteru byla na MR zjištěna vždy.

Na frontálních MR řezech bylo patrné, že lomná linie začínala vždy v oblasti velkého trochanteru a směřovala medialně a distálně. U 8 inkompletních zlomenin nepřekročila lomná linie na frontálních řezech střední třetinu trochanterického segmentu. Sklon lomné linie ve frontální rovině se u všech případů měnil v závislosti na lokalizaci řezu. Na frontálních řezech vedených přední částí trochanterického masivu probíhala lomná linie více šikmo. Čím dorzálněji byl řez veden, tím více byl průběh linie orientován vertikálně (Obr. 3).

Zajímavý byl i vzhled lomné linie. V dorzální části trochanterického masivu byla lomná linie mnohem širší než na frontálních řezech vedených více ventrálně. To bylo dobře viditelné v T2-vážených projekcích (Obr. 4). Na transverzálních řezech bylo patrné, že čím distálněji byl řez veden, tím více se lomná linie posouvala mediálně (Obr 3h, i, j). V této rovině byla i dobře viditelná případná dislokace vrcholu velkého trochanteru způsobená tahem krátkých zevních rotátorů. Na sagitálních řezech lomná linie oddělovala neúplně dorzální plošný fragment nesoucí laterální část crista intertrochanterica (Obr. 3e, f, g).

Z 9 pacientů 6 bylo léčeno konzervativně, z toho 1 pa-cientka pouze ambulantně. V této skupině byl i pacient s kompletní zlomeninou. Pacienti odlehčovali po dobu 6–8 týdnů a poté přešli na plnou zátěž. Všichni se zhojili bez komplikací. U zbývajících 3 pacientů byla vzhledem k bolestivosti zraněného kyčelního kloubu provedena stabilizace pomocí DHS (dynamický kyčelní šroub) s dvouděrovou dlahou. Rovněž tito pacienti se zhojili bez problémů.

_DISKUSE

Všichni autoři, kteří se MR diagnostikou u traumat kyčelního kloubu zabývali, zdůrazňují její diagnostický přínos nejen u okultních pertrochanterických zlomenin, ale i zlomenin krčku femuru a v některých případech i u zlomenin ramének kosti stydké [1–9, 11–18]. Pro diagnostiku zlomenin proximálního femuru bohatě dostačují řezy provedené ve frontální rovině, je však nutné provést řezy od přední až po zadní kortikalis. Řezy sagitální či transverzální mohou pouze upřesnit průběh lomné linie.

Nejrozsáhlejší studie zabývající se přínosem MR u trochanterických zlomenin publikovali Schultz et al [17] v 1999 a Feldman a Staron [5] v roce 2004. Schultz et al. [17] vyšetřili 31 pacientů a zjistili inkompletní pertrochanterickou zlomeninu v 19 případech a kompletní pertrochanterickou zlomeninu ve 12 případech.

Feldman a Staron [5] vyšetřili MR 37 pacientů, u kterých RTG vyšetření ukázalo pouze izolovanou zlomeninu velkého trochanteru. Pouze u 2 pacientů potvrdila MR její izolovanost. Ve zbývajících 35 případech se jednalo o inkompletní (2 pacienti) nebo kompletní (33 pacienti) pertrochanterickou zlomeninu.

Podobné zjištění učinili Craig et al. [2]. Ze 13 případů fraktury velkého trochanteru diagnostikované na RTG snímku odhalila MR v 10 případech pertrochanterickou zlomeninu.

Omura et al. [13] zjistili pomocí MR u 5 z 8 případů radiologicky diagnostikované zlomeniny velkého trochanteru okultní pertrochanterickou zlomeninu.

Tyto údaje jasně svědčí o tom, že většina RTG diagnostikovaných izolovaných zlomenin velkého trochanteru je ve skutečnosti okultní pertrochanterickou zlomeninu. Z tohoto pohledu je nutné přistupovat k jejich další diagnostice a léčbě.

Problémem širšího využití MR v traumatologii kyčelního kloubu, zejména v menších nemocnicích, je akutní dosažitelnost vyšetření. Nespornou výhodou je však přesná diagnostika případné zlomeniny proximálního femuru a tedy i včasné terapie bez čekání na to, až se zlomenina „manifestuje“ na RTG snímku.

Kromě diagnostického přínosu MR je diskutován i její přínos pro stanovení správného terapeutického postupu. V tom se však autoři u pertrochanterických zlomenin liší. Někteří doporučují léčit inkompletní zlomeniny konzervativně [1], jiní však i v těchto případech doporučují profylaktickou osteosyntézu [14]. K zaujetí definitivního stanoviska je však počet dosud hodnocených případů zatím malý [1, 14, 17]. My jsme postupovali individuálně, stejně jako Schultz et al. [17]. Pro volbu terapie byl důležitý nejen nález na MR, ale subjektivní potíže pacienta, jeho celkový zdravotní stav i schopnost poraněnou končetinu odlehčovat. Naše zkušenost, i když na malém počtu pacientů, ukazuje, že ke stabilizaci stačí DHS s dvouděrovou dlahou, což je miniinvazivní výkon.

_ZÁVĚR

Okultní zlomeniny proximálního femuru jsou relativně nový fenomén v traumatologii proximálního femuru a je třeba na ně v nejasných případech pomýšlet. MR představuje výrazný přínos pro diagnostiku těchto zlomenin, ale v žádném případě nenahrazuje pečlivé klinické a RTG vyšetření. K přínosu pro terapii okultních pertrochanterických zlomenin zatím nelze zaujmout definitivní stanovisko.

Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: bartonic@fnkv.cz