Porovnání hladin markerů aktivace endotelu v jednotlivých trimestrech.

Overview

Trombocytopenie je patologický stav charakterizovaný snížením počtu krevních destiček pod hodnotu dolní meze fyziologického rozmezí, tj. pod 150 × 10⁹/l. Tato porucha může být provázena klinickými projevy hemoragické diatézy. Riziko krvácení je úzce spjato s hloubkou poklesu krevních destiček. Ke spontánnímu krvácení bez účasti jiné poruchy krevního srážení dochází zpravidla až při poklesu krevních destiček pod 20 × 10⁹/l. Prvním krokem, který by měl být při nově diagnostikované trombocytopenii v laboratoři proveden, je pečlivé prohlédnutí krevního nátěru. Nejprve je nutno vyloučit pseudotrombocytopenii, která je způsobena abnormální agregací in vitro nebo (podstatně méně často) destičkovým satelitizmem. Je nutno také zhodnotit červené a bílé krvinky, zejména se zaměřit na přítomnost schistocytů nebo blastů. Dále je doporučeno postupovat podle standardního diferenciálně-diagnostického algoritmu, který by měl být k dispozici v každé hematologické laboratoři.

Klíčová slova:
laboratorní diagnostika – trombocytopenie – pseudotrombocytopenie

Úvod

Trombocytopenie je častá porucha, s níž se setkávají lékaři různých odborností. Cílem článku je seznámit čtenáře (většinou internistu) s možností zapojení laboratorních pracovníků do diferenciálně diagnostického procesu. Jejich role v záchytu život ohrožujících stavů spojených s trombocytopenií může být totiž zcela klíčová. Standardizace laboratorních procesů i komunikace laboratoře s klinickým pracovištěm je přitom zásadním předpokladem dobré spolupráce.

Trombocyty jsou neúplné buňky, tzv. buněčné fragmenty, vznikající z megakaryocytů odštěpováním (zaškrcováním periferní cytoplazmy) nebo rozpadem. Jejich úloha je mnohostranná, uplatňují se na různých úrovních hemostázy. Hrají klíčovou roli v primární hemostáze, uplatňují se v procesu plazmatické koagulace a jsou nezbytné pro normální funkci cévní stěny [1].

V klidovém stadiu mají diskoidní tvar a jejich povrch je tvořený buněčnou membránou, která je nositelem jejich základních hemostatických funkcí. Adheze, aktivace, agregace a prokoagulační aktivity. V cytoplazmě destiček jsou přítomna specifická skladovací granula, která se rovněž uplatňují v hemostáze.

V periferní krvi cirkulují 7–10 dní, 1/3 je na přechodnou dobu sekvestrována ve slezině.

Referenční rozmezí počtu destiček se pohybuje většinou kolem 150–450 ×× 10⁹/l. Počty cirkulujících destiček v periferní krvi kolísají v závislosti na mnoha faktorech (zánětlivá onemocnění, sideropenie, gravidita, fáze menstruačního cyklu atd.) [2].

Trombocytopenie a krvácivé projevy

Za trombocytopenii se považuje nález počtu krevních destiček pod spodní hranicí referenčního rozmezí, tedy většinou pod 150 × 10⁹/l. Vzhledem k velké rezervě však mírný pokles nemá žádné klinické následky. Teprve pokles krevních destiček pod 100 × 10⁹/l může představovat riziko krvácivých komplikací v případě extrémní zátěže hemostázy, např. při rozsáhlém chirurgickém výkonu, většinu drobných chirurgických výkonů je možno provést při počtu trombocytů mezi 50 a 100 × 10⁹/l.

Ke spontánnímu krvácení bez souběžného výskytu další poruchy krevního srážení dochází většinou až při poklesu počtu destiček pod hodnotu 20 × 10⁹/l [3]. Individuální rozdíly jsou však velmi široké, někteří nemocní nemají krvácivé projevy ani při poklesu pod 10 × 10⁹/l, jiní mají spontánní krvácivé projevy už při hodnotě 80 × 10⁹/l, zejména při současné trombocytopatii nebo poruše cévní stěny. Riziko spontánních krvácivých komplikací v závislosti na počtu trombocytů je shrnuto v tab. 1 [4].

Ani těžká trombocytopenie nechrání pacienta zcela před trombózou, existuje dokonce skupina chorob – trombotické mikroangiopatie – kdy kromě krvácivých projevů při těžké trombocytopenii vidíme i trombotické poruchy, které mohou být fatální.

Etiopatogeneze trombocytopenie

Trombocytopenie vzniká v důsledku poruchy tvorby krevních destiček v kostní dřeni nebo jejich zvýšeného zániku, sekvestrace ve slezině, spotřeby či ztráty z periferní krve. K trombocytopenii může docházet z vrozených nebo získaných příčin. U získaných tvoří převahu imunitní mechanizmy [5]. V tab. 2 je uvedeno rozdělení trombocytopenií podle dominantního etiopatogenetického mechanizmu [6].

Strategie laboratorní diagnostiky trombocytopenie

Role laboratorního pracovníka, který se setká s nově zjištěnou trombocytopenií, je zcela klíčová. Správným postupem může na jedné straně zachránit život kriticky ohroženého pacienta, na druhé straně může předejít traumatizaci zdravého člověka a ekonomickým ztrátám způsobeným zbytečným vyšetřováním falešné trombocytopenie. Po zjištění trombocytopenie je tedy třeba provést následující kroky:

Makroskopické ohledání vzorku k vyloučení hrubého zkreslení výsledku v preanalytické fázi

Pokud je ve vzorku krve přítomna krevní sraženina, většinou dojde k významnému zkreslení hodnot krevního obrazu, nejvýraznější změny jsou právě v počtu trombocytů. V případě jejího nálezu je nutno vyžádat si nový odběr a analýzu zopakovat z nově odebraného vzorku.

Provedení krevního nátěru, jeho obarvení a zhodnocení

U každé nově zjištěné trombocytopenie je nutno provést pečlivé zhodnocení krevního nátěru. V první řadě je nutno vyloučit pseudotrombocytopenii, dále je nutno se soustředit na známky život bezprostředně ohrožujících onemocnění a posléze je doporučeno podle stanoveného algoritmu systematicky zhodnotit případné ostatní morfologické odchylky.

Pseudotrombocytopenie je falešně snížený počet destiček stanovený in vitro hematologickým analyzátorem, který neodpovídá skutečnému počtu destiček v krvi. Patofyziologickým podkladem je odhalení epitopů na trombocytech v přítomnosti EDTA nebo jiných antikoagulačních činidel a interakce těchto epitopů s protilátkami typu IgG, IgM nebo cirkulujícími imunokomplexy [7]. Výsledkem je agregace destiček, případně jejich satelitizmus na granulocytech. Takto seskupené trombocyty nejsou automatickými analyzátory krevních obrazů správně spočítány, a proto je vydán výsledek krevního obrazu s nízkým počtem destiček. Tento jev se vyskytuje v 15–20 % u všech pacientů s izolovanou trombocytopenií [8–10]. Některé analyzátory upozorňují na přítomnost shluků, většina je velikostně přiřadí k leukocytům, případně k erytrocytům. V histogramu je pak viditelný malý peak před vlastní populací elementů.

Přítomnost shluků i satelitizmu je možno zcela spolehlivě prokázat v krevním nátěru.

Při nálezu pseudotrombocytopenie je optimální zajistit odběr krve přímo v laboratoři nebo v co nejbližší odběrové ambulanci a nový vzorek zpracovat co nejdříve po odběru. V naprosté většině případů pak najdeme normální počet trombocytů, neboť ke shlukování dochází pomalu, většinou až po několika desítkách minut. V případě rychlejší agregace je doporučováno provést odběr do jiného antikoagulantu než EDTA, vhodné jsou tyto možnosti:

• odběrová zkumavka s citrátem sodným (výslednou hodnotu destiček je nutno násobit indexem 1,1 kvůli většímu objemu citrátu a naředění destiček),
• speciální odběrová zkumavka ThromboExact (obsahuje látky, které zabraňují agregaci destiček).

Trombocytopenie může být projevem některých život ohrožujících stavů, na jejich případné projevy je nutno se soustředit hned po vyloučení pseudotrombocytopenie. K těmto stavům patří mikroangiopatické hemolytické anémie, zejména trombotická trombocytopenická purpura (TTP), akutní leukemie a heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT). K diagnóze prvních dvou uvedených stavů může vyšetření krevního nátěru zásadně napomoci.

• Mikroangiopatické hemolytické anémie, nebo též trombotické mikroangiopatie, jsou charakterizovány generalizovanou agregací trombocytů různé etiologie, nejčastěji v důsledku endoteliální dysfunkce nebo nadbytku extrémně vysokomolekulárních polymerů von Willebrandova faktoru při nedostatku funkčního enzymu ADAMTS 13. Patří mezi ně TTP, hemolyticko-uremický syndrom, preeklampsie a HELLP syndrom. V jejich průběhu dochází ke konzumpci trombocytů s následným poklesem jejich počtu a k rozsáhlému postižení mikrocirkulace s následnou ischemií tkání, stav může vyústit v multiorgánové selhání, které se může v některých případech vyvinout velmi rychle. Současně dochází k mechanickému poškozování erytrocytů při průchodu částečně okludovanými drobnými cévami s následnou hemolýzou [11]. Právě toto může být prvním záchytným bodem v diagnóze, neboť v krevním nátěru jsou zmnožené schistocyty. Zaměření na přítomnost zmnožených schistocytů tedy patří k prvořadým úkolům laboratorního pracovníka, který se setká s poprvé zjištěnou trombocytopenií.
• U pacientů, kteří jsou léčeni hepariny (UFH, LMWH), může dojít k rozvoji HIT. Jde o imunně podmíněnou trombocytopenii podmíněnou přítomností protilátek proti komplexu PF4-heparin. Tato porucha je či není spojená s arteriální nebo žilní trombózou, která může případně ohrozit život nemocného. Incidence pozitivity HIT-protilátek se pohybuje mezi 1 a 30 % heparinizovaných osob [12]. Laboratorní průkaz je časově náročný a zahrnuje metody s různou specificitou a senzitivitou. Orientační, ale spolehlivou screeningovou metodou je kvalitativní průkaz heparin/PF4 protilátek metodou gelové filtrace na systému Diamed. Nízkou záchytnost, ale vysokou specificitu má stanovení indukce agregace příslušným heparinem nebo LMWH. (HIPA). Další možností je ELISA stanovení komplexu heparinu s PF4. Za konfirmační metodu je považováno stanovení uvolnění serotoninu z trombocytů indukovaného protilátkami proti komplexu PF4-heparin (serotonin release assay – SRA) [13–15].
• Akutní leukemie se mohou manifestovat krvácivými projevy, podmíněnými trombocytopenií. V krevním nátěru zpravidla vidíme blastické elementy, jejichž rozpoznání nečiní laboratornímu pracovníkovi větších potíží. Nejzávažnější trombocytopenií hned od počátku bývá provázena akutní promyelocytární leukemie, kdy může dojít k rozvoji významné trombocytopenie ještě dříve, než jsou vyplaveny leukemické promyelocyty ve větším počtu do periferní krve. V těchto případech můžeme diagnózu významně urychlit velmi pozorným prohlédnutím nátěru na sklíčku, kdy nám nález i zcela ojedinělých promyelocytů (často s typickými Auerovými tyčkami) umožní další vyšetřování cíleně nasměrovat, a tak s co nejmenším zdržením zahájit léčbu.

Poté, co vyšetřením krevního nátěru nebyly nalezeny známky výše uvedených život ohrožujících stavů, je třeba se věnovat podrobnému zhodnocení počtu a morfologie krevních elementů.

Především rozlišíme, zda jde o izolovanou trombocytopenii nebo o kombinaci s anémií, leukopenií, nebo zda jde o pancytopenii. Bicytopenie nebo pancytopenie ještě nemusí znamenat jistou diagnózu hematologického onemocnění, může jít např. o projev hypersplenizmu nebo autoimunitního onemocnění typu systémového lupus erytematodes. Pro primárně hematologické onemocnění svědčí spíše morfologické odchylky v jednotlivých krevních řadách.

Morfologické odchylky v jednotlivých krevních řadách u nemocí spojených s trombocytopenií

Megaloblastové anémie. Zahrnují skupinu chorob různé patogeneze, které mají společné morfologické a funkční změny v krvi a kostní dřeni. Příčinou vzniku je nedostatek vitaminu B₁₂ a/nebo kyseliny listové. V erytrocytové řadě jsou nápadné patologické megaloblasty. V leukocytární řadě je vidět charakteristické změny ve smyslu obrovských tyčí a metamyelocytů v kostní dřeni a hypersegmentované neutrofily v periferním krevním nátěru. V trombocytopoéze se objevují obrovské megakaryocyty s hypersegmentovaným až bizarním tvarem jádra. V periferním krevním obraze bývá nejen anémie, ale i trombocytopenie a leukopenie s neutropenií.

Aplastická anémie. Vychází z porušené normální hematopoézy a je charakterizována pancytopeniíí v periferní krvi. V časném stadiu se objevuje leukopenie s trombocytopenií, anémie bývá makrocytární (nad 100 fl), vzácněji normocytová [16]. V krevním nátěru prokazujeme lehkou anizocytózu a makrocytózu, můžeme najít terčovité, ale i jiné patologické formy erytrocytů. Krevní destičky jsou obvykle malé. Do obrazu aplastické anémie nepatří nález blastických elementů a prekurzorů červené řady! V kostní dřeni je nápadně snížený počet megakaryocytů, tyto mohou zcela chybět. V granulocytové řadě nacházíme dysplastické změny a útlum zrání. V červené řadě megaloblastické změny, vícejadernost a bazofilní tečkování.

Fanconiho anémie. Onemocnění je charakterizované pancytopenií, poruchou růstu a kožními pigmentacemi, neurologickou symptomatologií. V krevním obraze dominuje makrocytová anémie, leukopenie a trombocytopenie [17]. V kostní dřeni zpočátku nacházíme hyperplazii se známkami dysplastické erytropoézy, se zmnožením makrofágů a plazmocytů.

Wiskottův-Aldrichův syndrom. Trombocytopenie provázena ekzémy a poruchami humorální imunity. V nátěru jsou nápadné mikrotrombocyty. Mají zkrácené přežívání a narušenou strukturu.

Mayova-Hegglinova anomálie. Většinou se neprojevuje krvácivou diatézou nebo má mírné projevy. V nátěru je nápadná přítomnost obrovských destiček a bazofilních inkluzí ve všech neutrofilních granulocytech (Dohleho inkluze). Jde o sytě modrá cystická tělíska. Vyskytují se jednotlivě nebo mnohočetně a je možno je najít i v lymfocytech a monocytech.

Pseudo Pelger-Huetova anomálie. Jedná se o neschopnost segmentace jader neutrofilů, která vede k hyposegmentaci bez postižení funkce granulocytů. Tvoří se jádra nejvíce se dvěma segmenty a asi 30 % všech neutrofilních granulocytů vytváří tyčky. Častěji se tvoří hypogranulární formy neutrofilů. Vyskytuje se hlavně u těžkých infekcí, u akutní leukemie s myelodysplastickými změnami, MDS, metastázách karcinomu do kostní dřeně, po podání některých léků.

Myelodysplastický syndrom. Onemocnění je charakterizováno anémií, leukopenií a trombocytopenií nebo jejich různou kombinací. V periferní krvi, ale i v kostní dřeni nacházíme četné morfologické abnormality. Anémie je normo– nebo makrocytární se znaky anizocytózy, poikilocytózy. Střední objem erytrocytů je často nad 100 fl. V periferním krevním nátěru nacházíme makroovalocyty, schizocyty, poikilocyty, siderocyty, bazofilní tečkování. Můžeme najít i Howell-Jollyho tělíska nebo i karyorrhexi. Mohou se vyskytnout i vícejaderné erytroblasty. V granulocytární řadě se vyskytuje hyposegmentace neutrofilních leukocytů. Často se vyskytují poruchy specifické granulace neutrofilů. Typické jsou hypogranulární až agranulární formy myelocytů, metamyelocytů, tyček i segmentů [18]. Někdy přetrvává bazofilie plazmy granulocytů i ve zralých buňkách. Trombocyty v periferní krvi bývají často obrovské, avšak v kostní dřeni se vyskytují mikromegakaryocyty s málo lobulizovaným jádrem, případně jednojadernou formou.

Další vyšetření užitečná v laboratorní diagnostice trombocytopenií

Posouzení základních koagulačních testů. Protrombinový test, aktivovaný parciální tromboplastinový test, fibrinogen, antitrombin, D-dimery jsou nezbytné pro posouzení hemostázy a k vyloučení přidružené nebo komplexní poruchy hemostázy.

Imunohematologické vyšetření. Vyšetření přímého antiglobulinového testu (PAT) je důležité při podezření na imunní hemolytickou anémii.

Vyšetření kostní dřeně. Indikováno je vždy při podezření na poruchu krvetvorby na základě nálezu pancytopenie nebo morfologických odchylek v periferním krevním obrazu.

Základní biochemické parametry. Vyšetření renálních funkcí (možná alterace u TTP, HUS), jaterních testů (trombocytopenie alkoholiků, při jaterní cirhóze, HELLP syndrom), haptoglobinu a LDH (vyloučení současné hemolýzy), kyselina močová (bývá vyšší u myeloproliferací).

Jiná vyšetření. Sérologické testy na systémový lupus erytematodes, HIV, HCV, HBV, EBV, CMV a jiné.

Závěr

Diferenciální diagnostika nově zjištěné trombocytopenie představuje komplikovaný problém, který je potřeba urgentně řešit. Jako první se s tímto problémem musí vypořádat laboratorní pracovník. Svým rychlým a správným postupem v diferenciální diagnostice může zachránit život kriticky nemocného pacienta. Proto je doporučeno v každé hematologické laboratoři vypracování a dodržování standardního operačního postupu s cílem včasného záchytu život ohrožujících stavů. Definitivní diferenciální diagnóza je pak v rukou ošetřujícího lékaře a spolupracujícího hematologa.

RNDr. Mária Kušnierová

www.hospital-pe.cz

e-mail: mkusnierova@hospital-pe.cz

Doručeno do redakce: 31. 3. 2010