Chronická imunitní trombocytopenická purpura – úspěšná léčba protilátkami anti‑CD 20

Overview

Imunitní trombocytopenická purpura je časté získané krvácivé onemocnění dětského věku, které se projevuje krvácením do kůže a sliznic. U pacientů nacházíme izolovanou trombocytopenii způsobenou antitrombocytárními protilátkami. Za standard se v léčbě považují kortikosteroidy a intravenózní imunoglobuliny. Alternativní léčbou mohou být anti-CD 20 protilátky. Při selhání výše uvedené terapie můžeme přistoupit ke splenektomii a u dospělých pacientů lze nově podat trombopoetinová analoga. V květnu roku 2009 byla do naší ambulance odeslána dívka s nízkou hodnotou trombocytů a difuzním výsevem petechií a hematomů. Dívce byly aplikovány intravenózní imunoglobuliny, u kterých však nedošlo k dostatečné odpovědi na léčbu. Pro další pokles trombocytů byla zahájena léčba prednisonem. Na této léčbě poklesly trombocyty ještě výrazněji, proto byla dávka prednisonu zvýšena. Po dvou týdnech došlo k remisi, která trvala pouze osm týdnů. Pro opakované relapsy jsme u pacientky v dalším kroku zvolili alternativní léčbu protilátkami anti-CD 20 podávanými jednou týdně po dobu šesti týdnů. Na této terapii došlo k postupnému vzestupu trombocytů, který přetrvává doposud. Prognóza u pacientů s chronickou formou akutní imunitní trombocytopenické purpury je nejistá. Alternativní léčba anti-CD 20 protilátkami může navodit remisi, oddálit splenektomii, a tím zvýšit kvalitu života pacientů.

Klíčová slova:
imunitní trombocytopenie –  děti –  prednison –  intravenozní imunoglobuliny –  anti-CD 20 protilátky

Úvod

Imunitní trombocytopenická purpura(ITP) je získané krvácivé onemocnění klinicky se projevující krvácením do kůže a sliznic [1]. Kromě izolované trom-bocytopenie, kterou nacházíme v krevním obraze, mají pacienti pozitivní antitrombocytární protilátky, které výrazně zkracují přežívání trombocytů. V kostní dřeni může být zvýšený nebo normální počet megakaryocytů.

Incidence tohoto onemocnění je 4– 8/ 100 000 dětí/ rok. U dětských pacientů převažuje forma akutní, která se vyskytuje nejčastěji mezi 2 a  8 lety [2]. Chronická forma postihuje většinou děti starší 10 let. Anamnesticky projevům ITP předchází respirační nebo GIT insekt, a to 2– 3 týdny před poklesem destiček. Diagnózu stanovujeme vyšetřením krevního obrazu včetně mikroskopického diferenciálu a též s výhodou hodnot IPF (immature platelet fraction). Dále u pacientů vyšetřujeme protilátky proti trombocytům a v případě diagnostických rozpaků i kostní dřeň. Za standard se v léčbě považují kortikosteroidy, a to buď prednison 1– 2 mg/ kg po dobu 2– 3 týdnů, nebo 4 mg/ kg/ den 4 dny. Z řady steroidů lze také aplikovat metylprednisolon 15– 30 mg/ kg/ den po dobu 3– 7 dní. V poslední době se před kortikosteroidy často preferují intravenózní imunoglobuliny 1 g/ kg po dobu 2 dní. Alternativní léčbou jsou anti-CD 20 protilátky, které se podávají jednou týdně po dobu 4– 6 týdnů. V případě, že selže výše uvedená terapie, můžeme přistoupit ke splenektomii, kterou je ale zejména u dětských pacientů velmi pečlivě zvážit. Novým „boomem“ v léčbě ITP jsou nyní trombopoetinová analoga.

Kazuistika

V květnu roku 2009 byla do naší ambulance odeslána pětiletá dívka s dva měsíce trvajícím difuzním výsevem hematomů a petechií a hodnotou trombocytů 47 × 10⁹/ l. V únoru téhož roku dívka prodělala tracheitidu a byla přeléčena Klacidem. Maminka pacientky trpěla zvýšenou tvorbou hematomů, ale nebyla prozatím vyšetřena. Předchozí anamnéza stran krvácení byla u naší pacientky negativní. Ve vstupním vyšetření měla pacientka destičky 52 × 10⁹/ l, hodnota IPF nebyla ani při trombopenii zvýšená. Byla naopak v normě –  4,5 %. Protilátky proti trombocytům metodou ELISA a DIFT byly negativní, sérologie viru Ebstein-Barrové, cytomegaloviru a parvoviru B 19 také. Flowcytometrické vyšetření ukázalo zvýšené zastoupení B-lymfocytů zralého typu –  33 %. Vzhledem k dostatečné hladině trombocytů jsme zatím dívku neléčili a pozvali si ji za měsíc na kontrolu. Při kontrolním vyšetření si pacientka stěžovala na zhoršení krvácivých projevů. Hodnota trombocytů klesla na 32 × 10⁹/ l. Vzhledem k zhoršení klinického stavu jsme pacientku přijali a aplikovali jí intravenózní imunoglobuliny v dávce 1 g/ kg po dobu dvou dní. Bohužel nedošlo k dostatečné odpovědi na léčbu, zvýšila se pouze hodnota IPF, hladina destiček však zůstala stacionární. Za 10 dní došlo k dalšímu snížení trombocytů, proto byla u pacientky zahájena léčba prednisonem v dávce 1 g/ mg/ den. Během tří týdnů však došlo k dalšímu poklesu destiček až na 9 × 10⁹/ l a odpovídajícímu zhoršení výsevu petechií a hematomů. Protilátky proti destičkám měřené metodou DIFT a ELISA byly již tehdy pozitivní. Pro nedostatečnou odpověď na léčbu jsme zvýšili dávku prednisonu na 2 mg/ kg a den. Za dva týdny na této dávce došlo ke kýžené remisi a my jsme postupně začali kortikosteroidy vysazovat. Remise trvala celkem osm týdnů. Během této doby neměla pacientka krvácivé potíže a maximální hodnota trombocytů byla 145 × 10⁹/ l. Protilátky proti trombocytům stanovené metodou DIFT byly již negativní, metodou ELISA a flowcytometrem byly stále pozitivní. Na začátku října roku 2009 se však pacientka dostavila ke kontrole pro zhoršení krvácivých projevů. Trombocyty jí poklesly až k 27 × 10⁹/ l. Nasadili jsme prednison v dávce 4 mg/ kg po dobu 4 dní, abychom zjistili, zda bude na léčbu steroidy reagovat. K odezvě však nedošlo. Pro opakované relapsy jsme u pacientky zahájili alternativní léčbu Rituximabem 375 mg/ m² podávaným jednou týdně po dobu šesti týdnů. Na této terapii došlo k postupnému vzestupu trombocytů. Flowcytometrické vyšetření potvrdilo depleci CD 20 B-lymfocytů po léčbě až na 0,2 % z celkového počtu lymfocytů. Při poslední kontrole v naší ambulanci v polovině února roku 2010 byla hladina trombocytů pacientky uspokojivá 90 × 10⁹/ l. Protilátky proti trombocytům stanovené flowcytometrem měla pacientka stále pozitivní, jejich hladina však již byla nižší.

Závěr

Akutní imunitní trombocytopenická purpura je časté dětské onemocnění. Prognóza u většiny pacientů je velmi dobrá. Prognóza u pacientů s chronickou formou je nejistá. Alternativní léčba Rituximabem může navodit remisi, oddálit splenektomii, a tím zvýšit kvalitu života pacientů.

MUDr. Veronika Fiamoli, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: v.fiamoli@gmail.com

Doručeno do redakce: 30. 3. 2010