Genetické pozadie nádorov kôry nadobličiek – aktuality

Download PDF English version

Authors: A. Kreze jr. ¹; P. Vaňuga ²; M. Pura ²
Authors‘ workplace: II. interní oddělení FN Na Bulovce Praha, přednosta prim. MU Dr. Jiří Koskuba2 Endokrinologické oddelenie Národného endokrinologického a diabetologického ústavu Ľubochňa, Slovenská republika, prednosta prim. MU Dr. Peter Vaňuga, PhD. ¹
Published in: Vnitř Lék 2010; 56(12): 1279-1285
Category: Celebration

Overview

V práci je podaný prehľad aktuálnych poznatkov týkajúcich sa problematiky genetického pozadia nádorov kôry nadobličiek manifestovaných v rámci vrodených a/ alebo familiárnych syndrómov, ako aj špecifickým formám sporadických nádorov adrenokortexu vznikajúcich v dôsledku aberantnej expresie receptorov viazaných s G‑ proteínmi.

Kľúčové slová:
nadoblička – nádor – genetika – gény – syndróm

V poslednom čase došlo k výraznému rozšíreniu poznatkov týkajúcich sa adrenokortikálnych nádorov. Nasledujúci text sa venuje genetickému pozadiu nádorov kôry nadobličiek manifestovaných v rámci vrodených a/ alebo familiárnych syndrómov, ako aj špecifickým formám sporadických nádorov adrenokortexu vznikajúcich v dôsledku aberantnej expresie receptorov viazaných s G- proteínmi.

Syndrómy s výskytom nádorov a familiárne formy nádorov

Mnohopočetná endokrinná neoplázia typ 1 (MEN1)

Syndróm MEN1 je autozomálne dominantným ochorením s výskytom nádorov endokrinných a neendokrinných orgánov. Štandardným klinickým kritériom pre diagnózu MEN1 u pacienta je výskyt nádorov v dvoch z troch najviac postihovaných endokrinných tkanív (paratyreoidea, duodenopankreas a adenohypofýza) [1]. Familiárny MEN1 klinicky definuje proband s MEN1 a minimálne jeden prvostupňový príbuzný s nádorom v minimálnej jednej z vyššie uvedených troch lokalizácií. Nádory nadobličiek sú prítomné u približne 1/ 3 pacientov MEN1 [2]. Väčšinou ide o hormonálne inaktívne benígne adrenokortikálne adenómy, zriedkavo prípady periférneho hyperkortizolizmu a primárneho aldosteronizmu, boli však popísané aj prípady pacientov s unilaterálnym feochromocytómom [2,3]. Germinatívne mutácie MEN1 génu, ktorý má funkciu tumor-supresorového génu, sa podarí identifikovať iba u 70 % u pacientov s familiárnym MEN1 a ešte v menšom prípade u pacientov so sporadickým MEN1 [4].

Mnohopočetná endokrinná neoplázia typ 4 (MEN4)

V roku 2006 a následne o rok neskôr boli publikované prvé 2 prípady rodín s fenotypom pripomínajúcim MEN1 syndróm, u ktorých boli ako podklad ochorenia identifikované inaktivačné mutácie génu proteínu p27^Kip1 [5,6]. Proteín p27^Kip1 patrí do skupiny inhibítorov cyklín-dependentných kináz (CDKI) [5]. Výsledkom nedávnej štúdie, prevedenej u pacientov s fenotypom MEN1 bez ozrejmených mutácií génu MEN1, bola identifikácia germinatívnych mutácií génov CDKi* kódujúcich proteíny p15, p18, p21 a p27 [7]. Kým na zvieracom modeli sa mutácie p27 spájajú so zmiešaným fenotypom MEN1 a MEN2 syndrómu (tzv. MENX) [5,8], doteraz identifikovaní pacienti s mutáciami CDKi nemali nádory charakteristické pre MEN2, vychádzajúce z C buniek alebo chromafinných buniek [5,9]. Germinatívne mutácie CDKi tvoria malú, avšak nezanedbateľnú frakciu prípadov s fenotypom syndrómu MEN1. Zdá sa, že genetický skríning u pacientov s MEN1 negatívnych na prítomnosť mutácií v géne MEN1 bude treba v budúcnosti rozšíriť o vyšetrenie génov CDKi [10].

* Skratka CDKi súhrnne zastrešuje gény všetkých siedmych známych CDKI, t.j. gén CDKN2A (kódujúci proteín p16^Ink4a), CDKN2B (p15^Ink4b), CDKN2C (p18^Ink4c), CDKN2D (p19^Ink4d), CDKN1A (p21^Cip1), CDKN1B (p27^Kip1) a CDKN1C (p57^Kip2).

Carneyho komplex

Carneyho komplex (CNC), synonymum LAMB syndróm (lentiginess, atrial myxoma, mucocutaneous myxoma, blue nevi), resp. NAME syndróm (nevi, atrial myxoma, myxoid neurofibroma, ephelide) je zriedkavé autozomálne dominantné ochorenie, popísané v roku 1985 ako kombinácia myxómov, bodkovitej pigmentácie a endokrinnej hyperfunkcie [11]. Doteraz bolo popísaných menej ako 700 prípadov pacientov s CNC. Ochorenie postihuje viaceré orgány a jeho manifestácia je veľmi variabilná (tab. 1). Za patognomický pre sporadický prípad CNC sa pokladá súčasný výskyt minimálne 2 klinických príznakov uvedených v tab. 1, pre familiárnu formu CNC dôkaz aspoň 1 z nich a prítomnosť ochorenia u prvostupňového príbuzného [12]. Najčastejším príznakom vedúcim k diagnóze CNC sú intrakardiálne a extrakardiálne myxómy.

**Table 1. Syndrómy s výskytom nádorov kôry nadobličiek.**

McCune-Albrightov syndróm

Geneticky ide o nededičné ochorenie s aktivačnou mutáciou génu GNAS1, ktorý kóduje α podjednotku stimulačného proteínu G_Sα. Somatická mutácia, ktorá vzniká postzygoticky vo včasnom embryonálnom období, je prítomná v mozaikovej forme v rôznych tkanivách. Podľa orgánového výskytu mutácie následne vzniká hyperfukcia rôznych endokrinných žliaz. Ochorenie bolo iniciálne definované triádou predčasná puberta, škvrny typu café-au- lait a polyostotická fibrózna dysplázia. Korelátom postihnutia nadobličiek je vznik adenómu, resp. bilaterálnej makronodulárnej hyperplázie [13,14].

ACTH- independentný hyperkortizolizmus

Prehľad ACTH-independentných foriem hyperkortizolizmu s novou klasifikáciou navrhnutou Stratakisom je uvedený v tab. 2 [15,16].

**Table 2. Formy ACTH‑independentného hyperkortizolizmu. Upravené podľa [15,16].**

ACTH- independentná makronodulárna adrenokortikálna hyperplázia

Ide o zriedkavú formu hyperkortizolizmu, ktorú vo väčšine prípadov podmieňuje aberantná expresia jedného alebo niekoľkých receptorov viazaných s G-proteínom (tab. 3), syndromologické formy sú vyslovene vzácne (tab. 2) [16– 19].

**Table 3. Genetické zmeny pri benígnych adrenokortikálnych nádoroch. Upravené podľa [4].**

Primárna pigmentovaná nodulárna adrenokortikálna choroba (PPNAD)

Ide o autozomálne dominantné ochorenie, ktoré sa vyskytuje buď v izolovanej familiárnej forme, alebo v rámci Carneyho komplexu (tab. 1) [20]. Nadobličky sú väčšinou nezväčšené, obsahujú niekoľko tmavohnedých mikronodulov, okolitý parenchým môže byť normálny, atrofický, alebo hypertrofický. Podkladom ochorenia sú germinatívne mutácie génu PRKAR1A kódujúceho regulačnú podjednotku typu 1 alfa (R1α) proteínkinázy A (podtyp 1) alebo mutácie génu PDE11A fosfodiesterázy 11A (podtyp 2). Gén PRKAR1A vykazuje funkcie tumor-supresorového génu a obsahuje 12 exónov, mutácie sa vyskytujú v celom priebehu génu. Väčšinou sa jedná o malé substitúcie, delécie a inzercie. Takmer všetky mutácie vedú k predčasnému stop kodónu a skráteniu bielkoviny regulačnej podjednotky R1α a sú funkčne ekvivalentné, mierne odlišný fenotyp podmieňujú delécie veľkých úsekov génu [21].

Adrenokortikálna hyperplázia pri PPNAD sa klasifikuje ako neoplastická lézia. Prekvapivým zistením štúdie na zvieracom modeli PPNAD je, že u myší strata aktivity Prkar1a a dysregulácia aktivity proteínkinázy A vyúsťuje do nesprávneho zachovania a centrifugálnej expanzie kortizol- produkujúcich buniek fetálnej zóny X, so súčasnou regresiou dospelej kôry. Dáta sú prvým in vivo dôkazom toho, že strata R1α postačuje na to, aby navodila autonómnu hyperaktivitu nadobličiek a bilaterálnu hyperpláziu. Výrazné zmeny v diferenciácii zón a v obnove buniek však nasvedčujú tomu, že na PPNAD sa treba pozerať ako na vývojové ochorenie [22].

Fosfodiesteráza PDE11A je duálne-špecifický enzým katalyzujúci hydrolýzu cAMP a cGMP. Genetické varianty PDE11A inhibujú enzymatickú aktivitu a zvyšujú hladiny cyklických nukleotidov. Inaktivačné mutácie génu PDE11A nájdené u detských u pacientov s bilaterálnou mikronodulárnou adrenokortikálnou hyperpláziou naznačujú, že aj v prípade génu PDE11A pôjde o tumor-supresorový gén [23]. Jeho zmeny navyše predisponujú aj na vývoj ďalších foriem benígnych, ako aj malígnych adrenokortikálnych nádorov u dospelých. Genómové štúdie naznačujú, že adrenokortikálnu tumorigenézu podmieňujú aj iné fosfodiesterázy [15]. Genetickým vyšetrením kohorty 20 pacientov s mikronodulárnou adrenokortikálnou hyperpláziou Horvath et al identifikovali germinatívnu mutáciu génu PDE8B u dvojročného dievčatka s Cushingovým syndrómom [21]. Gén PDE8B kóduje fosfodiesterázu s najvyššou afinitou k cAMP. Inaktivačné mutácie PDE8B sú tak novou príčinou vrodenej predispozície na vznik Cushingovho syndrómu u detí.

Renín- independentný hyperaldosteronizmus

Familiárny hyperaldosteronizmus typ I (FHA I)

FHA I, synonymum glukokortikoidmi -vyliečiteľný (glucocorticoid- remediable) alebo dexametazonom-suprimovateľný (dexamethasone- suppressible) aldosteronizmus, prvýkrát popísaný v roku 1966 [24], vzniká v dôsledku nevyváženej výmeny génov kódujúcich aldosterónsyntázu (gén CYP11B2) a 11- β-hydroxylázu (gén CYP11B1) [25]. Chimerický gén obsahuje promótorovú oblasť génu CYP11B1, čím sa aktivita aldosterónsyntázy stáva ACTH- dependentnou a dochádza k ektopickej tvorbe aldosterónu v bunkách zona fasciculata. Okrem toho dochádza k tvorbe hybridných steroidov – 18- hydroxykortizolu (18- OH- F) a 18-oxokortizolu (18- oxo- F), ktorých zvýšené hladiny (10- násobne) sa pokladajú za špecifický marker ochorenia. Odhaduje sa, že táto autozomálne dominantná monogenetická forma aldosteronizmu podmieňuje 0,5– 1,0 % prípadov primárneho aldosteronizmu [26]. Charakteristickým histologickým nálezom u pacientov s FHA I je bilaterálna nodulárna hyperplázia s atrofiou zona glomerulosa, vzácne adrenálny adenóm [27].

Familiárny hyperaldosteronizmus typ II (FHA II)

Ide o familiárnu formu aldosteronizmu na podklade unilaterálneho adenómu alebo bilaterálnej hyperplázie nadobličiek [28,29]. Jednotlivé prípady nie je možné klinicky, biochemicky a morfologicky odlíšiť od zdanlivo sporadických prípadov primárneho aldosteronizmu [28]. Vertikálny prenos svedčí pre autozomálne dominantný typ dedičnosti. Diagnóza FHA II sa zakladá na dôkaze primárneho aldosteronizmu u minimálne 2 členov rodiny a genetickom vyšetrení lokusu 8q21, s vylúčením nálezu hybridného génu CYP11B1/ CYP11B2, ktorý je podkladom FHA I. Presný genetický podklad ochorenia ostáva neznámy. Ukazuje sa spojitosť s lokusom 7p22, kauzálny gén sa však zatiaľ identifikovať nepodarilo [29,30].

Familiárny hyperaldosteronizmus typ III (FHA III)

Ide o novú, nedávno popísanú formu familiárneho primárneho aldosteronizmu, ktorá je charakteristická ťažkou hypertenziou nastupujúcou v detstve, s hypokaliémiou a závažným poškodením cieľových orgánov [28]. Hypertenzia je rezistentná na liečbu, vrátane spironolaktónu a amiloridu (čím sa odlišuje od ostatných familiárnych foriem aldosteronizmu a sporadického aldosteronizmu) a vyžaduje bilaterálnu adrenalektómiu. Typická je výrazná hypersekrécia 18- OH- F a 18- oxo- F. V porovnaní hladinami u pacientov s FHA I, pri FHA III sú hladiny 18- OH- F a 18- oxo- F dramaticky vyššie (10- , resp. 1 000- násobne vyššie). Pacienti s FHA III navyše vykazujú hladinovo fyziologickú, avšak autonómnu sekréciu kortizolu, nesuprimovateľnú dexametazonom. Predpokladá sa, že kortizol je v norme preto, lebo sa využíva ako substrát pre 18- OH- F a 18- oxo-F. Nadobličky sú výrazne zväčšené, histologicky je preukázateľná difúzna hyperplázia [27]. Podkladom ochorenia v prípade FHA III bude skôr porucha génu zúčastňujúceho sa kontroly rastu buniek, ako porucha génov kódujúcich syntézu, reguláciu a sekréciu aldosterónu [27].

Familiárne formy nádorov s nadprodukciou adrenálnych androgénov

Zatiaľ nie je definovaný žiadny syndróm s familiárnym výskytom adenómov produkujúcich adrenálne androgény. Nie je však dôvod domnievať sa, že by aberantná expresia receptorov viazaných s G-proteínmi nemohla postihovať bunky zona reticularis. V roku 2005 bol publikovaný prípad pacientky s LH/hCG-dependentným virilizujúcim syndrómom na podklade bilaterálnej makronodulárnej adrenokortikálnej hyperplázie, s čisto androgénovou sekréciou reagujúcou na liečbu leuprolidom [31].

Sporadické nádory

ACTH- independentný hyperkortizolizmus

Za fyziologických okolností je ligandom receptorov na povrchu adrenokortikálnych buniek ACTH. Ukazuje sa, že pomerne veľká časť sporadických prípadov ACTH-independentného hyperkortizolizmu vzniká v dôsledku aberantnej expresie receptorov viazaných s G-proteínmi (GPCR) (tab. 3) [17,32– 36]. Tieto sú podkladom vzniku solitárnych adenómov a bilaterálnych makronodulárnych hyperplastických lézií. Identifikácia nových GPCR síce otvára nové možnosti stratégie farmakologickej liečby Cushingovho syndrómu, na ovplyvnenie doteraz popísaných GPCR je však dostupných iba minimum liekov [36].

Renín-independentný hyperaldosteronizmus

Podobne ako pri kortizol-produkujúcich adenómoch sa aberantná expresia GPCR dokázala aj v prípade aldosterón-produkujúcich adenómov (aldosterone-producing adenomas – APA). Zatiaľ išlo o prípady APA klasifikovaných ako sporadické. Produkcia aldosterónu môže byť regulovaná viacerými GPCR exprimovanými v nadobličke. Aj keď serotonín a ACTH nie sú primárnymi fyziologickými regulátormi sekrécie aldosterónu, bunky zona glomerulosa exprimujú receptory pre serotonín a pre ACTH. Liečba serotonínom aj ACTH stimuluje produkciu aldosterónu v izolovaných bunkách zona glomerulosa. Selektívny serotoninergný antagonista ketanserín prechodne znížil tlak krvi, hladiny plazmatického aldosterónu, kortizolu u 4 pacientov s APA. Špecifický antagonista serotonínového receptoru, GR113808, inhibuje produkciu aldosterónu u pacientov s APA [37]. Naopak, agonista serotonínového receptoru cisaprid má na vzostup plazmatického aldosterónu u pacientov s APA stimulačný efekt. Dokázaná schopnosť LH-receptoru regulovať produkciu steroidov v gonádach a početné prípady pacientov s LH/ hCG-mediovaným Cushingovým syndrómom [35] podporujú úlohu ektopického LH-receptoru ako potencionálnej príčiny APA [32,38,39]. Ye et al dokázali vo vzorkách APA zvýšenú expresiu GnRH-receptorov [18]. Podobne je dokázaná aberantná expresia endotelínových receptorov, receptorov pre glutamát a TSH-receptorov [16,18,19]. Expresia vyššie uvedených GPCR je zvýšená vo väčšine APA, ale iba v niektorých nádoroch sa dokázala jednoznačná ektopická expresia.

MUDr. Alexander Kreze jr., CSc.
www.fnb.cz
e-mail: krezejr@yahoo.com

Doručeno do redakce: 1. 10. 2010

Sources

1. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5658– 5671.

2. Koch CA, Pacak K, Chrousos GP. The molecular pathogenesis of hereditary and sporadic adrenocortical and adrenomedullary tumors. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5367– 5384.

3. Langer P, Cupisti K, Bartsch DK et al. Adrenal involvement in multiple endocrine neoplasia type 1. World J Surg 2002; 26: 891– 896.

4. Ozawa A, Agarwal SK, Mateo CM et al. The parathyroid/ pituitary variant of multiple endocrine neoplasia type 1 usually has causes other than p27Kip1 mutations. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1948– 1951.

5. Pellegata NS, Quintanilla‑ Martinez L,Siggelkow H et al. Germ‑line mutations in p27KiP1 cause a multiple endocrine neoplasia syndrome in rats and humans. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 15558– 15563.

6. Georgitsi M, Raitila A, Karhu A et al. Germline CDKN1B/ p27Kip1 mutation in multiple endocrine neoplasia. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3321– 3325.

7. Agarwal SK, Mateo CM, Marx SJ. Rare germline mutations in cyclin‑dependent kinase inhibitor genes in MEN1 and related states. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1826– 1834.

8. Fritz A, Walch A, Piotrowska K et al. Recessive transmission of a multiple endocrine neoplasia syndrome in the rat. Cancer Res 2002; 62: 3048– 3051.

9. Franklin DS, Godfrey VL, O’Brien DA et al. Functional collaboration between different cyclin‑dependent kinase inhibitors suppresses tumor growth with distinct tissue specificity. Mol Cell Biol 2000; 20: 6147– 6158.

10. Falchetti A, Brandi ML. Multiple endocrine neoplasia type I variants and phenocopies: more than a nosological issue? J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1518– 1520.

11. Carney JA, Gordon H, Carpenter PC et al. The complex of myxomas, spotty pigmentation and endocrine overactivity. Medicine (Baltimore) 1985; 64: 270– 283.

12. Stratakis CA, Kirschner LS, Carney JA. Clinical and molecular features of the Carney complex: diagnostic criteria and recommendations for patient evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4041– 4046.

13. Lytras A, Tolis G. Reproductive disturbances in multiple neuroendocrine tumor syndromes. Endocr Relat Cancer 2009; 16: 1125– 1138.

14. Marx SJ, Simonds WF. Hereditary hormone excess: genes, molecular pathways, and syndromes. Endocr Rev 2005; 26: 615– 661.

15. Stratakis CA, Boikos SA. Genetics of adrenal tumors associated with Cushing’s syndrome: a new classification for bilateral adrenocortical hyperplasias. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 748– 757.

16. Stratakis CA. New genes and/ or molecular pathways associated with adrenal hyperplasias and related adrenocortical tumors. Mol Cell Endocrinol 2009; 300: 152– 157.

17. Bourdeau I, Lacroix A. Abberant hormone receptors in adrenal Cushing’s syndrome. Curr Opinion Endocrinol Diab 2002; 9: 230– 236.

18. Ye P, Mariniello B, Mantero F et al. G‑ protein‑coupled receptors in aldosterone‑ producing adenomas: a potential cause of hyperaldosteronism. J Endocrinol 2007; 195: 39– 48.

19. Zwermann O, Suttmann Y, Bidlingmaier M et al. Screening for membrane hormone receptor expression in primary aldosteronism. Eur J Endocrinol 2009; 160: 443– 451.

20. Sandrini F, Stratakis C. Clinical and molecular genetics of primary pigmented nodular adrenocortical disease. Arq Bras Endocrinol Metabol 2004; 48: 637– 641.

21. Horvath A, Bossis I, Giatzakis C et al. Large deletions of the PRKAR1A gene in Carney complex. Clin Cancer Res 2008; 14: 388– 395.

22. Sahut‑ Barnola I, de Joussineau C, Val P et al. Cushing’s syndrome and fetal features resurgence in adrenal cortex‑ specific Prkar1a knockout mice. PLoS Genet 2010; 6: e1000980.

23. Libé R, Fratticci A, Coste J et al. Phosphodiesterase 11A (PDE11A) and genetic predisposition to adrenocortical tumors. Clin Cancer Res 2008; 14: 4016– 4024.

24. Sutherland DJ, Ruse JL, Laidlaw JC. Hypertension, increased aldosterone secretion and low plasma renin activity relieved by dexamethasone. Can Med Assoc J 1966; 95: 1109– 1119.

25. Lifton RP, Dluhy RG, Powers M et al. A chimaeric 11 beta‑hydroxylase/ aldosterone synthase gene causes glucocorticoid‑ remediable aldosteronism and human hypertension. Nature 1992; 355: 262– 265.

26. Pizzolo F, Trabetti E, Guarini P et al. Glucocorticoid remediable aldosteronism (GRA) screening in hypertensive patients from a primary care setting. J Hum Hypertens 2005; 19: 325– 327.

27. Geller DS, Zhang JJ, Wisgerhof MV et al. A novel form of human Mendelian hypertension featuring non‑glucocorticoid remediable aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3117– 3123.

28. Stowasser M, Gordon RD, Tunny TJ et al. Familial hyperaldosteronism type II: five families with a new variety of primary aldosteronism. Clin Exp Pharmacol Physiol 1992; 19: 319– 322.

29. So A, Duffy DL, Gordon RD et al. Familial hyperaldosteronism type II is linked to the chromosome 7p22 region but also shows predicted heterogeneity. J Hypertens 2005; 23: 1477– 1484.

30. Jeske YW, So A, Kelemen L et al. Examination of chromosome 7p22 candidate genes RBaK, PMS2 and GNA12 in familial hyperaldosteronism type II. Clin Exp Pharmacol Physiol 2008; 35: 380– 385.

31. Goodarzi MO, Dawson DW, Li X et al. Virilization in bilateral macronodular adrenal hyperplasia controlled by luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 73– 77.

32. Christopoulos S, Bourdeau I, Lacroix A.Aberrant expression of hormone receptors in adrenal Cushing’s syndrome. Pituitary 2004; 7: 225– 235.

33. Lacroix A, Ndiaye N, Tremblay J et al. Ectopic and abnormal hormone receptors in adrenal Cushing’s syndrome. Endocr Rev 2001; 22: 75– 110.

34. Lacroix A, Baldacchino V, Bourdeau Iet al. Cushing’s syndrome variants secondary to aberrant hormone receptors. Trends Endocrinol Metab 2004; 15: 375– 382.

35. Mazzuco TL, Chabre O, Feige JJ et al. Aberrant expression of human luteinizing hormone receptor by adrenocortical cells is sufficient to provoke both hyperplasia and Cushing’s syndrome features. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 196– 203.

36. Assie G, Louiset E, Sturm N et al. Systematic analysis of G protein‑coupled receptor gene expression in adrenocorticotropin‑independent macronodular adrenocortical hyperplasia identifies novel targets for pharmacological control of adrenal Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: E253– E262.

37. Lefebvre H, Cartier D, Duparc C et al. Characterization of serotonin(4) receptors in adrenocortical aldosterone‑ producing adenomas: in vivo and in vitro studies. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1211– 1216.

38. Li S, Huang S, Peng SB. Overexpression of G protein‑coupled receptors in cancer cells: involvement in tumor progression. Int J Oncol 2005; 27: 1329– 1339.

39. Saner‑ Amigh K, Mayhew BA, Mantero Fet al. Elevated expression of luteinizing hormone receptor in aldosterone‑ producing adenomas. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1136– 1142.