Výsledky operačního léčení zlomenin proximálního femuru u pacientů operovaných na Traumatologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc (FNOL) v letech 2017–2019.

Overview

Zlomenina proximálního femuru (PF) představuje jednu z nejčastějších úrazových diagnóz u geriatrických pacientů. Typickým pacientem je žena ve věku 80 let po nízkoenergetickém zranění, např. pádu po zakopnutí. Nejčastějším typem zlomeniny PF u těchto pacientů je zlomenina pertrochanterická. Prognóza pacienta závisí zejména na zdravotním stavu a věku před traumatem. Cílem je pacienta co nejdříve vrátit na předúrazovou úroveň mobility a s co nejmenším snížením kvality života. Incidence zlomenin, náklady na jejich léčbu i nároky na kapacity operační a následné péče se budou nepochybně zvyšovat s predikovaným demografickým vývojem.

Klíčová slova:

zlomenina – proximální femur – komplikace – mortalita – ekonomický aspekt

Úvod

Zlomeniny proximálního femuru (PF) jsou jednou z nejčastějších závažných diagnóz v traumatologii. Závažné jsou zejména proto, že typicky postihují geriatrickou populaci, nejčastěji ženy okolo 80. roku věku. Pacienti jsou obvykle vstupně polymorbidní a zlomenina PF je pro tyto pacienty život ohrožujícím stavem s rizikem mnoha následných komplikací. Je proto třeba věnovat těmto pacientům komplexní zdravotnickou péči. Článek pojednává o všech pacientech operovaných na Traumatologické klinice FNOL v letech 2017–2019 pro zlomeniny PF.

Anatomické rozdělení 

Zlomeniny proximálního femuru dělíme z anatomického hlediska na zlomeniny hlavice, zlomeniny krčku, zlomeniny trochanterické a subtrochanterické.

Zlomeniny hlavice 

Jsou raritní. Vznikají totiž většinou vysokoenergetickým násilím při zlomeninách acetabula nebo při luxacích kyčelního kloubu a postihují spíše mladé pacienty.  Z dalšího hodnocení jsou vypuštěny.

Zlomeniny krčku femuru 

Dělíme je na intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální) a extrakapsulární (bazicervikální, laterální), představující přechod k trochanterickým zlomeninám. Na Trau-matologické klinice FNOL  ošetřujeme převážně extrakapsulární (35 pacientů za uvedené období), intrakapsulární pouze v případě žádné či minimální dislokace u mladších jedinců. Zlomeniny u těchto pacientů řešíme osteosyntézou, nejčastěji implantátem Targon FN® (16 implantátů z 18 osteosyntéz za uvedené období). Pacienti s dislokovanou zlomeninou míří obvykle na Ortopedickou kliniku FNOL, kde je jim vzhledem k vyššímu riziku vzniku avaskulární nekrózy (AVN) nebo pakloubu v místě lomu zpravidla provedena aloplastika kyčelního kloubu. AVN znamená odumření části kostní hmoty v důsledku narušení jejího cévního zásobení, v tomto případě hlavice femuru.

Trochanterické zlomeniny 

Dělíme je na zlomeniny pertrochanterické a intertro-chanterické. Trochanterické zlomeniny mají zpravidla dobrou hojivost, naopak vznik AVN nebo pakloubu jsou vzácností.  Z hlediska léčby je metodou volby osteosyntéza nitrodřeňovým hřebem.  Na našem pracovišti tvoří suverénně nejpočetnější a z pohledu pacientů nejstarší skupinu (ženy průměrný věk 81, muži 72 let). Pertrochanterických zlomenin jsme za uvedené období ošetřili celkem 239, zatímco intertrochanterických jen 11. Nejčastěji použitým implantátem byl Targon PF®, který byl použit 186x, následoval Gamma III®, který jsme použili 33krát. Nejméně často (14krát) byl v naší skupině pacientů použit PFNA®. 

Subtrochanterické zlomeniny

Zlomeniny v horní třetině femuru (se středem lomné linie do vzdálenosti 3 cm distálně od malého trochanteru) se označují jako subtrochanterické a řadí se k zlomeninám proximálního femuru. Na našem pracovišti bylo provedeno 57 osteosyntéz, převážně implantátem Targon PF long ®. Průměrný věk těchto pacientů byl 67 let.

Zlomeniny PF mohou vzniknout i na podkladě nádorových procesů jako patologické.  Na naší klinice byla za sledované období 3x operována patologická zlomenina PF, 1x jsme provedli preventivní hřebování při hrozící zlomenině při současné generalizaci nádorového procesu s krátkou prognózou přežití.

Soubor pacientů, mechanismus úrazu

Věkové spektrum pacientů a poměr mezi pohlavími se významně neliší při porovnání s jinými studiemi (1, 2).

Na traumatologické klinice FNOL bylo v letech 2017–2019 operováno 360 pacientů pro zlomeninu proximálního femuru. V souboru je 215 žen v průměrném věku 79,4 let a 145 mužů v průměrném věku 67 let.

Vzhledem k mechanismu vzniku této zlomeniny lze tuto skupinu rozdělit na vysokoenergetická a nízkoenergetická traumata. Vysokoenergetické úrazy vznikají typicky u mladých lidí v důsledku autonehod či sportovních úrazů, v našem souboru tvoří 23 pacientů s průměrným věkem v době operace 34 let. Nízkoenergetické úrazy vznikají nejčastěji po pádu ze stoje. Typicky v domácím prostředí po zakopnutí či uklouznutí. V našem souboru se jedná o 127 mužů (průměrný věk 71 let, nejstarší 96 let, nejmladší 49 let) a 210 žen (průměrný věk 80,5 let, nejstarší 106 let, nejmladší 52 let).

Diagnostika

Diagnostikovat dislokovanou zlomeninu PF nebývá obvykle složité. Nejčastěji je pacient dovezen RZP k vyšetření po pádu na kyčel. Pacient má většinou zevně vyrotovanou a zkrácenou poraněnou končetinu a udává bolesti v oblasti velkého trochanteru. Tato bolest se někdy může propagovat iritací n. ischiadicus až ke kolenu postižené končetiny. V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet na zlomeninu ramének stydké kosti. Základní zobrazovací metodou je přehledný rentgenový snímek pánve a poraněné kyčle ve dvou projekcích. V případě nedislokovaných zlomenin či při nejasnostech nám poskytne odpověď CT.

Operace, hospitalizace

Po stanovení diagnózy následuje příprava k operačnímu výkonu. Snahou je operovat co nejdříve po řádné přípravě, operaci zbytečně neodkládat (překážkami mohou být antikoagulancia, nevylačněný pacient nebo kapacita operačních sálů). Při operaci je hlavním úkolem operatéra dosáhnout správné repozice zlomeniny a přesného umístění implantátu k zajištění co největší stability celé konstrukce. Ta je dominujícím faktorem, který ovlivňuje bolestivost a nosnost končetiny. Nosnost končetiny a řízená rehabilitace jsou velmi důležité, protože geriatričtí pacienti jsou motoricky rigidní a obvykle nedokážou dávkovat zátěž operované končetiny. Větší zátěží než umožňuje konstrukce, mohou anulovat hlavní účel operace, tedy co nejlepší mobilitu. Po chirurgickém výkonu je snaha o prevenci komplikací, umístění pacienta na monitorované lůžko (JIP), analgetizace a časná mobilizace pacienta, která bývá často vzhledem k celkovému fyzickému i psychickému stavu u starších pacientů obtížná. Již první pooperační den se snažíme pacienta posadit či postavit, nebo alespoň nechat cvičit v motorové dlaze, v dalších dnech následuje nácvik chůze v chodítku a o holích s omezením došlapu na operovanou končetinu. Cílem je co nejdříve pacienta vrátit na předúrazovou úroveň mobility s co nejmenším snížením kvality života. Plný došlap na operovanou končetinu zpravidla dovolujeme po rentgenové kontrole po 6 týdnech od operace.

Na Traumatologické klinice FNOL jsou pacienti hospitalizováni v průměru 7 dní, první 2 dny téměř bez výjimek na JIP. Okolo 3. dne hospitalizace žádáme o převzetí na lůžko následné péče. Spolupracujeme s Geriatrickým oddělením (GER) FNOL, kam bylo následně umístěno 183 pacientů z tohoto souboru a Odborným léčebným ústavem (OLÚ) Paseka 185 pacientů. Na GER FNOL je délka průměrné hospitalizace 17 dní a OLÚ Paseka 89 dní. Signifikantní rozdíl mezi délkou hospitalizaci mezi výše uvedenými zařízeními je dán tím, že GER FNOL předává pacienty do OLÚ Paseka. Jednalo se o 96 pacientů. Za sledované období tedy naši pacienti strávili po zlomenině PF mimo domov v průměru 60 dní (graf 2). Z pohledu délky hospitalizace na Traumatologické klinice a LDN není významný rozdíl mezi jednotlivými typy zlomenin podle výše uvedeného anatomického dělení. 16 pacientů nepotřebovalo následnou péči a byli tedy propuštěni do domácího léčení, průměrně po 6 dnech. 39 pacientů bylo propuštěno do domácího léčení z GER po průměrně 17 dnech, z OLÚ Paseka 122 pacientů po průměrně 78 dnech, dalších 31 pacientů se vrátilo do domova důchodců, kde již byli hospitalizováni před úrazem.

Komplikace po operaci můžeme rozdělit:

Lokální

Hlavním biomechanickým problémem je stabilita celé konstrukce po operaci. Zvláště pooperační varózní postavení krčku je příčinou vyšší nestability, jež bývá hlavní příčinou většiny mechanických komplikací (3, 4). Může dojít i k uvolnění části implantátu nebo prořezání proximální komponenty hřebu do acetabula.

Pooperačně může rovněž vzniknout infekce v ráně s její následnou dehiscencí. Příčinou bývá ponechaný hematom, nekompletně sešitá fascie nebo zhmoždění měkkých tkání. Vzácnější komplikací je vznik AVN hlavice. Ta se může projevit během několika měsíců, ale i let. Z našeho souboru pacientů bylo nutné 4 pacienty reoperovat pro selhání osteosyntézy a ve 3 případech pro infekt. Třikrát došlo k nutnosti extrahovat antirotační pin pro prořezání. AVN nebo prořezání skluzného šroubu do acetabula s následnou nutností extrakce OSM a implantace TEP (na Ortopedické klinice FNOL) došlo u 8 pacientů.  Revizní operace byla celkem indikována u 5 % pacientů do roku 2020.

Celkové

Mezi celkové komplikace patří nejčastěji pneumonie, močové infekce, tromboflebitida, embolizace, CMP, delirium, dekubity.

V našem souboru bylo pro celkové komplikace přeloženo 22 pacientů na jiné oddělení (IPCHO, KARIM) v rámci FNOL. Data z OLÚ Paseka udávají překlad na lůžkové oddělení nemocnice ve 21 případech. Hlavními důvody překladu z OLÚ Paseka byla bronchopneumonie (18x) a CMP (12x).  Za stejné období byla z dokumentace GER FNOL verifikována bronchopneumonie rovněž 18x a 7x delirium. Autoři článku předpokládají zejména incidenci delirií několikanásobně vyšší. (5).  

Morbidita

Jak již bylo uvedeno v článku a mnoha dalších publikacích věnujících se zlomeninám PF, trpí jimi převážně geriatrická a polymorbidní populace. Vstupně v našem souboru pacientů měli i pacienti hospitalizovaní na GER průměrně 4,4 dalších diagnóz. Nejčastěji šlo o hypertenzi, diabetes mellitus I. a II. typu, ischemickou chorobu srdeční, chronickou obstrukční plicní nemoc.

Mortalita

Mortalita pacientů po zlomeninách PF do jednoho roku je vysoká (20–35 %) (6, 8), do souvislosti se zlomeninou se přitom počítají první 3 měsíce, které jsou z hlediska mortality nejrizikovější (7). Hlavními rizikovými faktory jsou věk, mužské pohlaví a demence (5, 7, 9).

14 operantů zemřelo ve FNOL v průměru po 11 dnech. Průměrný věk těchto pacientů byl 86 let. Mortalita pacientů ve FNOL do jednoho měsíce činila 8 %. 

V OLÚ Paseka bylo zaznamenáno 17 úmrtí. 5 úmrtí bylo do měsíce od operace, dalších 8 pacientů zemřelo do 3 měsíců od operace. Průměrný věk těchto pacientů byl 82 let. Z pacientů přeložených do jiného zařízení (21 pacientů) pro komplikace, data nemáme k dispozici. Mortalita 9 % tak může být zkreslená.

Ekonomický aspekt

Náklady na péči o pacienty se zlomeninou PF nejsou zanedbatelné u nás ani ve světě. V Irsku se průměrně pohybují kolem 350 000 Kč (10), v Itálii necelého půl milionu korun (11). Data z roku 1997 z České Republiky udávají cenu primární hospitalizace 38 000 Kč. Veškeré roční náklady činily 64 000 Kč (12). Novější studie s přesnými čísly z ČR nejsou nyní k dispozici.

Náklady na jednoho pacienta hospitalizovaného na Traumatologické klinice FNOL se pohybují okolo 80 000 Kč při výše uvedené průměrné délce hospitalizace 7 dní (2423 hospitalizačních dní). Při souboru 360 pacientů se tedy jednalo o částku necelých 29 milionů korun. Následná péče na GER FNOL stála přes 4 miliony Kč při 3099 hospitalizačních dnech, následná péče v OLÚ Paseka pak přes 33 milionů korun při 16232 hospitalizačních dnech. Náklady na péči celkově přesáhly 67 milionů korun, průměrná péče o pacienta vyšla na necelých 200 tisíc Kč. 

Z výše uvedeného je jasně patrný enormní nárůst ceny na léčbu pacientů s diagnózou zlomeniny PF.

Závěr

Operační léčba poskytuje uspokojivé výsledky, jak řešit zlomeniny PF, pokud to dovolí celkový zdravotní stav pacienta. Při pohledu na demografickou křivku populace ČR a neustálém prodlužování průměrné délky života můžeme s jistotou konstatovat, že se incidence zlomenin PF bude zvyšovat. Jasný je i trend narůstajících nákladů jak v primární, tak následné péči. Bude to v budoucnu klást vyšší nároky zejména na kapacitu následné péče.

MUDr. Lukáš Vinter^{1, 2}

MUDr. Jan Kovařík¹

MUDr. Pavel Korpa¹ 

¹Traumatologická klinika FN Olomouc

²Ústav normální anatomie LF UP v Olomouci