Nutriční podpora – součást komplexní péče o geriatrické pacienty

Overview

Problematika výživy v geriatrii má svá specifika. Schopnost udržet dobrý nutriční stav u starších jedinců je snížená. Senioři mají malé funkční rezervy v důsledku svalové hypotrofie, komorbidit a hypomobility. Hospitalizace takového pacienta přispívá k prohloubení malnutrice, proto se sledování stavu výživy a rychlé řešení malnutrice zavedením správného dietního režimu nebo nutriční podpory stává standardní součástí péče o seniory.

Klíčová slova:

nutriční péče – nutriční screening – nutriční stav – geriatrie – sarkopenie – malnutrice

Úvod

Výživě seniorů se v současné době věnuje velká pozornost, strategie nutriční podpory vyplývá ze specifických potřeb stárnoucí populace. Malnutrice je jedním z geriatrických syndromů. Výskyt se uvádí u 40 % seniorů v domácím prostředí a u 85 % hospitalizovaných seniorů. Vede k řadě komplikací, které ovlivňují prognózu nemocného. Důsledkem je zhoršení výkonnostního stavu, vyšší morbidita i mortalita. Sarkopenie zvyšuje riziko rozvoje malnutrice. Tento sklon seniorů ke vzniku malnutrice nazýváme křehkostí (frailty). „Z epidemiologického hlediska 30 % sarkopenických starších pacientů je v malnutrici, přičemž 80 % pacientů trpících malnutricí má sarkopenii. Dvě třetiny starších dospělých s malnutricí jsou křehcí (frailty) a kolem 8–16 % křehkých seniorů je v malnutrici.“ (Prof. Pedro Abizanda Soler, MD, PhD: Satellite Symposium, ESPEN Congress, Krakow 2019).

Problematika příjmu stravy a podvýživy vyžaduje včasné rozhodnutí o správné nutriční péči. Nutriční screening by měl být součástí lékařského vyšetření. V článku je uveden management nutriční péče na oddělení geriatrie ve Fakultní nemocnici Olomouc (FNOL), kde jsou vytvořeny podmínky pro její poskytování všem geriatrickým pacientům jak při hospitalizaci, tak ambulantně včetně pacientů v sociálních zařízeních.

Sarkopenie

Sarkopenie znamená snížení objemu svalové hmoty spolu s poklesem svalové síly nebo snížení objemu svalové hmoty se snížením fyzické výkonnosti nebo kombinaci všech uvedených. Snížení kvality svalové hmoty nastává v důsledku tukové infiltrace tkáně. Svalová síla klesá rychleji než ubývá svalová hmota a má větší asociaci s mortalitou. Obojí vede k poklesu svalových funkcí, který je dnes považován za nezbytný pro diagnózu. Porucha svalové funkce má silný negativní prognostický význam, větší než samotné snížení objemu svalové hmoty. Na vzniku sarkopenie se podílejí snížená fyzická aktivita, endokrinní změny (inzulinová rezistence, pokles testosteronu) a systémový zánět. Pokles anabolické hormonální aktivity ve stáří se projevuje anabolickou rezistencí, proto je třeba vyššího příjmu bílkovin a větší intenzity cvičení než u mladších. Sarkopenická obezita je silnějším negativním prognostickým faktorem než samotná sarkopenie, běžným klinickým vyšetřením nezjistitelná. Předpokládáme ji u rychlé ztráty tělesné hmotnosti.

Malnutrice

Malnutrice je stav vyplývající z nedostatečného příjmu nebo vstřebávání výživy, který vede ke změně tělesného složení (snížení tělesné beztukové hmoty) a buněčné hmoty, zhoršení fyzických i mentálních funkcí. Nejčastějšími rizikovými faktory jsou nechutenství, dysgeuzie, úbytek kapacity trávení a vstřebávání živin ve střevě, komorbidita, polypragmazie, hypomobilita, snížená pestrost stravy, defekty chrupu, demence, deprese, finanční omezení.

Nová klasifikace a terminologie malnutrice doporučená evropskou odbornou společností ESPEN (Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus) z roku 2017:

Malnutrice při onemocnění se zánětem (disease-related malnutrition) – akutní a chronická, tzn. s příčinou, není jen nedostatečný příjem živin, ale i metabolická odpověď organismu na onemocnění. Dominuje významné využití aminokyselin ze svalových bílkovin, vedoucí ke ztrátě svalové hmoty.

Malnutrice při onemocnění bez zánětu (non disease related malnutrition). Ztráta svalu je méně výrazná, může být patrná i ztráta tukové hmoty.

Malnutrice bez onemocnění. Vzniká při hladovění. Dominuje ztráta rezervního podkožního tuku při šetření vlastních bílkovin.

Ve většině případů se setkáváme se smíšeným typem proteino-energetické malnutrice, tzn. při onemocnění. Je provázena jak poruchou metabolismu s neúplným využitím živin, tak nedostatečným příjmem energie a bílkovin.

V roce 2018 byla publikována základní diagnostická kritéria malnutrice v praxi dle The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Jedná se o dvoustupňový model. Prvním krokem v hodnocení malnutrice podle GLIM je screening malnutrice. U osob v riziku se posuzuje přítomnost tří fenotypových kritérií (váhový úbytek, BMI, svalová hmota) a dvou etiologických kritérií (příjem stravy, přítomnost závažné nemoci nebo zánětu). Malnutrice je potvrzena, pokud je současně přítomno jedno fenotypové a jedno etiologické kritérium.

Vyšetření nutričního stavu geriatrického pacienta

Nejprve provádíme screening nutričního rizika, následně vyšetření nutričního stavu, zhodnocení svalové hmoty a funkční vyšetření. Doplníme laboratorní markery. Screening nutričního rizika provádí sestra, ošetřující lékař. Součástí vstupního vyšetření je vždy i screening kognitivních funkcí a soběstačnosti (ADL - activities of daily living). Používáme jednoduchý model nutričního dotazníku, který zahrnuje čtyři položky:

BMI u pacientů 65 let a více: 0 bodů, pokud je BMI 22 a více; 1 bod, pokud je BMI 20-21,5; 2 body pokud BMI 19,5 a méně nebo nelze zvážit či změřit.

Nechtěná ztráta hmotnosti: 0 bodů žádná; 1 bod pokud je ztráta 3-5 kg za poslední 3 měsíce, 1 kg a méně za poslední týden; 2 body, pokud je ztráta 6 kg za poslední 3 měsíce, 2 kg a méně za poslední týden

Jídlo za poslední 3 týdny/týden: 0 bodů – celé porce; 1 bod, pokud 3/4 nebo 1/2 porce, 2 body pokud je méně než 1/2 porce nebo nejí vůbec.

Projevy nemoci: 0 bodů – žádné; 1 bod – bolesti břicha, nechutenství; 2 – body zvracení, průjem, CHOPN, poruchy polykání, ascites, proleženiny, popáleniny, nehojící se rány, onkologické onemocnění, morbus Crohn, ulcerozní kolitida, střevní píštěle, abscesy, v plánu velký operační výkon.

Za každou jednotlivou položku lze získat 0–2 body. Součet bodů určuje riziko podvýživy. Podle počtu dosažených bodů je pak volena nutriční intervence, 0–2 body: bez rizika malnutrice, 3–5 bodů: riziko malnutrice, 6–8 bodů: malnutrice. Celkové riziko malnutrice je vyjádřeno ve škále 0-8 bodů. Nad tři a více bodů je nutné stanovit nutriční plán. Při hodnocení srovnáváme vstupní hodnoty s pozdější kontrolou. Hraniční BMI pro malnutrici u seniorů je 22 kg/m². Při otocích je BMI nadhodnoceno. V následujícím grafu jsou uvedeny výsledky nutričního dotazníku na našem pracovišti za období pěti měsíců. Vstupnímu vyšetření bylo podrobeno celkem 217 pacientů, z toho 31 % bylo zhodnoceno bez rizika, 58 % v riziku malnutrice a 11 % pacientů se již v malnutrici nacházelo. Z uvedeného vyplývá důležitost vstupního nutričního dotazníku u každého pacienta.

Po zhodnocení nutričního rizika vyšetřujeme nutriční stav. Hodnotíme příjem stravy. První tři dny hospitalizace sledujeme příjem stravy talířkovou metodou, ambulantně množství porce odhadem. Na našem geriatrickém pracovišti FNOL je každý pacient vyšetřen nutričním terapeutem, který stanoví denní potřebu energie a bílkovin, edukuje pacienta, doporučí dietní opatření a  přípravek enterální výživy a kontroluje compliance, aby efekt podpory byl co největší. Vše probíhá v úzké spolupráci s ošetřujícím lékařem a lékařem nutricionistou. V dokumentaci je zaznamenáno antropometrické měření – váha, výška, BMI s opakovanými kontrolami během hospitalizace. Hodnocení svalové hmoty pomocí obvodu paže měříme na nedominantní horní končetině. Hraniční hodnoty pro malnutrici seniorů jsou 26 cm u mužů a 25 cm u žen. Lumbální svalový index (CT v úrovni obratle L3) na našem pracovišti neprovádíme. V některých případech doplňujeme bioelektrickou impedanční analýzu k určení tukové a netukové tělesné hmoty. Funkční vyšetření zahrnuje vyšetření svalové síly – handgrip (síla stisku ruky) a vyšetření svalové funkce – test chůze. Handgrip je jednoduchým ukazatelem snížené svalové síly. Ve věku 65–70 let by hodnoty neměly klesnout pod 27 kg pro muže a 16 kg pro ženy. U ambulantních pacientů vyšetřujeme rychlost chůze.

Význam laboratorních markerů

Laboratorní ukazatele nejsou spolehlivým markerem pro přesnou diagnostiku malnutrice, nýbrž poukazují na zvýšené riziko výskytu a z toho plynoucích komplikací. Zaměřujeme se na albumin, prealbumin, CRP, cholesterol, vitamin D, folát, zinek, železo, fosfor, kalcium, hemoglobin, střední objem erytrocytů, leukocyty, počet lymfocytů, TSH. Albumin má poločas rozpadu 20 dní, z toho vyplývá význam sledování u chronické malnutrice při současném CRP v rozmezí fyziologických hodnot. Prealbumin má poločas dva dny, je méně ovlivněn hydratací než albumin a jeho laboratorní hodnoty se upravují rychleji při nutriční podpoře. Zvýšené hodnoty nacházíme u hypotyreózy, falešně zvýšené hodnoty u renální insuficience a při kortikoterapii. Prealbumin je transportním proteinem pro tyroxin, snížené hodnoty provází hypertyreózu. Kreatinin pod dolní hranicí normy může znamenat snížený objem svalové hmoty. Zinek hraje důležitou roli při správném hojení ran, podílí se na zlepšení imunity. Hladiny zinku v krvi klesají při průjmech, zvýšené ztráty ledvinami jsou při léčbě furosemidem. Nedostatek zinku vede k depresím. Naměřené hladiny zinku v séru je nutné posuzovat ve vztahu k hladině CRP. Pokud by bylo zvýšené CRP současně se sníženou hladinou zinku, nemusí jít o jeho nedostatek. Železo suplementujeme, pokud není přítomen zánět. Bakterie využívají železo pro svůj metabolismus, proto nadbytek železa zhoršuje průběh infekce. Folát je nezbytný pro erytropoézu, pro metabolismus buněk při hojení tkáni. Nedostatek vede k poškození nervové tkáně. Ve stáří klesá resorbce vitamínu B 12. Hraniční deficit u seniorů se udává kolem 25 %. Ukazatelem dlouhodobého stavu vitaminu D v organismu je metabolit 25-hydroxycholekalciferol (biologický poločas 2–3 týdny). Při suplementaci dodáváme vitamin D (cholekalciferol), při renální insuficienci syntetický analog vitaminu D alfakalcidiol a při selhání ledvin kalcitriol. Zásadní význam pro energetický metabolismus má fosfor, který se vstřebává v jejunu.

Nutriční intervence, stanovení nutričního plánu

Nutriční plán

Pacientům s nutričním rizikem stanovíme nutriční plán včetně edukace o výživě. Je nutný dostatečný podíl kvalitních bílkovin, krytý adekvátní dávkou energie a přiměřenou dávkou hydratace. Denní příjem dle doporučení ESPEN guidelines z roku 2018 v nutriční podpoře seniorů představuje 30–35 kcal/kg a měl by být upraven podle stavu výživy, tělesné aktivity a cílů nutriční podpory. Během rehabilitace se potřeba energie zvyšuje až na 45 kcal/kg/den. Příjem bílkovin nebo aminokyselin by měl být minimálně 1 g/kg/den, u těžce nemocných, obézních a seniorů ve fázi rehabilitace až 2 g/kg/den. Aby se zamezilo bakteriálnímu přerůstání při hypomobilitě, je důležitý dostatečný příjem rozpustné vlákniny, která plní bariérovou funkci a je součástí energetického příjmu. Enterální výživa by měla obsahovat rozpustnou vlákninu v dávce 25 g/den. Mikronutrienty by měly být dodávány v dávkách běžných pro zdravou dospělou populaci.  U hemodialyzovaných, případně u závažných traumat se rychle vyvíjí deficit stopových prvků a vitamínů, proto je nutná suplementace ve zvýšených dávkách.

Formy nutriční podpory:

Rozlišujeme perorální nutriční suplementy (ONS), enterální výživu podávanou sondou a parenterální výživu úplnou nebo doplňkovou.

ONS, kde dieta nestačí

Jednotlivé ONS se liší v obsahu energie, bílkovin a vlákniny. ONS používáme jako doplněk stravy 1–2 ks denně, nejčastěji vysokoproteinové koncentrované s obsahem bílkovin kolem 20 gramů v objemu 125 ml, s vyšším obsahem energie 1,2–2 kcal/ml s obsahem vlákniny 4–5 g. Střídáme různé příchutě, využíváme i konzistence krémové v objemu 125 g. ONS speciálního složení jsou určeny pro onkologické pacienty, diabetiky, pro pacienty s onemocněním ledvin, jater, k hojení ran a podpoře svalové hmoty. U renální insuficience používáme OSN se snížený obsahem kalia, u pravidelně hemodialyzovaných je doporučován příjem energie 35 kcal/den. Jedna hemodialýza znamená ztrátu 10 g bílkovin, proto je doporučeno podávat těmto pacientům bílkoviny v množství 1,2–1,5 g/kg/den. U chronické renální insuficience je doporučeno redukovat příjem bílkovin dle následujícího: při GF 1–1,5 ml/s podávat 0,8 g bílkoviny/kg/den, při GF 0,5–1 ml/s 0,6–0,8 g bílkoviny/kg/den, při GF 0,25–0,5 ml/s podat 0,55–0,6 g/kg/den nebo 0,4 g/kg/den a přidání ketoanalog aminokyselin. Při selhávání jater podáváme přípravky se zvýšeným obsahem větvených aminokyselin. Onkologičtí pacienti by měli mít zvýšený příjem tuků jako zdroj energie. Nutriční intervenci indikujeme po frakturách kyčlí, ortopedických operacích a chirurgickém zákroku. V rámci předoperační přípravy doporučujeme 1–2 ks ONS denně v délce 1–2 týdny u seniorů v malnutrici a v riziku malnutrice a jeden týden u osob bez rizika. Před velkou operací nádorů GIT jsou indikována na 5–7 dní imunomodulační ONS bez ohledu na nutriční stav. Při těžké malnutrici, pokud lze, tak výkon odkládáme o 1–2 týdny za současné nutriční podpory. Nutriční podpora a rehabilitace v délce čtyř  týdnů u nutričně rizikových pacientů s odložitelným výkonem vede ke zvýšení proteinové hmoty i funkční kardiopulmonální rezervy. Cílem předoperační nutriční péče je zmírnit operační stres, pooperační komplikace, podpora hojení rány, doplnit mikronutrienty a zásobu glykogenu v játrech a ve svalech těsně před operací. U rizikových seniorů se doporučuje nutriční podpora s rehabilitací 1–2 týdny do zvýšení hladiny albuminu nad 30 g/l. Intervence 7–14 dní u těchto pacientů nevede ke zvýšení proteinové hmoty, ale koriguje minerály, stopové prvky, vitaminy, hypometabolismus a zlepšuje pooperační reaktivitu organismu. Pooperačně podporujeme proteosyntézu a minimalizujeme ztráty endogenního proteinu. Samotnou bílkovinu lze do jídla či nápoje přidávat ve formě instantního proteinu. U dysfagie máme k dispozici instantní zahušťovadla.

Enterální výživa sondová

Indikací enterální výživy u seniorů je neschopnost přijímat per os více než tři dny nebo snížení příjmu energie více než jeden týden o více než 50 %. Pokud předpokládáme, že tento stav bude trvat méně než čtyři týdny, zavádíme nasogastrickou sondu, jestli trvá déle než čtyři týdny nebo je přítomna intolerance nasogastrické sondy, je indikováno zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) nebo zavedení sondy až do tenkého střeva. Výživu je nutné adekvátně rozepsat (bolusově/kontinuálně), zajistit celkový příjem tekutin. Není doporučeno počítat přípravky tekuté enterální výživy k příjmu tekutin.

Parenterální výživa

Parenterální výživa je úplná nebo doplňková. Úplná parenterální výživa je indikována, pokud nelze zajistit enterální příjem po dobu více než tří dnů, anebo pokud je snížen energetický příjem o více než polovinu trvající déle než týden. Příkladem může být syndrom krátkého střeva, akutní pankreatitida, překlenutí období před zavedením PEGu. Kontraindikací je terminální stav. Doplňkové parenterální výživy užíváme u pacientů se sníženým příjmem energie o 60 % po dobu 10 dní a déle.

U malnutrice navyšujeme enterální a parenterální výživu během prvních tří dnů postupně, abychom zabránili refeeding syndromu. Sledujeme fosfor, magnesium, kalium, doplňujeme thiamin a mikronutrienty.

Realimentace

Při chronickém nedostatku přísunu potravy dochází k adaptaci, excesivní realimentace může mít fatální následky. Rychlé zahájení nepřiměřené nutriční podpory vede k minerálovému a metabolickému rozvratu. Hlavním nebezpečím je refeeding syndrom, pro který je typický deficit thiaminu, který je spotřebováván v glykolýze. Jeho nedostatek se projeví laktátovou acidózou. Riziko nedostatku thiaminu zvyšuje mnoho faktorů, např. hemodialýza, diuretická léčba, onkologické onemocnění, infekce, sepse, infuze samotné glukózy, nedostatečný příjem stravy nad dva týdny, léčba kortikoidy provázena hyperglykemií. Mezi časné biochemické znaky refeeding syndromu patří hypofosfatémie projevující se paresteziemi a svalovou slabostí. Křeče a svalová paralýza může vést k respiračnímu selhání. Nutriční podporu zahajujeme pozvolně za každodenní monitorace vnitřního prostředí a sledování odpadu fosforu do moči. Koncentrace fosfátů v moči klesá dříve než v séru, a je tedy včasným screeningovým parametrem pro odhalení hrozícího rozvoje refeeding syndromu. Počáteční energetický příjem by měl být u těžce malnutričních pacientů zahajován poloviční dávkou s dosažením cílové energetické potřeby během jednoho týdne. Součástí nutriční intervence je dostatek tekutin a rehabilitace. K diagnóze dehydratace vyšetřujeme osmolalitu séra nebo plasmy, nepoužíváme k hodnocení stavu hydratace turgor kůže či sucho v ústech.

Zhodnocení efektu nutriční podpory

Kontrola tolerance ONS a správnosti užívání je důležitá pro dlouhodobou compliance. Reagujeme na změny související s aktuálním nutričním stavem úpravou nutričního plánu. Srovnáváme vstupní hodnoty s pozdější kontrolou během hospitalizace, v intervalech jeden až tři měsíce u ambulantních pacientů. Spolupracujeme s nutričním terapeutem, logopedem, poradnou na ORL pro funkční endoskopické hodnocení polykání, fyzioterapeutem, psychologem, klinickým farmaceutem, sociálním pracovníkem, agenturou domácí péče.

Terminální stadium onemocnění, etické aspekty umělé výživy a hydratace

Kalorický přísun v terminálním stadiu enterální nebo parenterální výživou nezlepší kvalitu života a nemění prognózu. Na místě je zvážit comfort feeding - jen malé množství jídla a tekutin, eventuálně bazální hydrataci 500 ml s.c. denně (hypodermoklýza). Doporučení možno vyhledat v  ESPEN guidelines o etických aspektech umělé výživy a hydratace. Je třeba respektovat přání pacienta.         

Závěr

Geriatrický pacient s dobrou nutriční podporou má větší šanci na úspěšnou léčbu. Malnutrice zhoršuje průběh onemocnění, pro stanovení diagnózy užíváme kritéria pro riziko malnutrice nebo hodnotíme stupeň pomocí screeningových nástrojů. Pobyt na lůžku je katabolizující stav se ztrátou svaloviny, proto by inaktivita měla být co nejkratší a nutriční podpora spolu s rehabilitací zahájena co nejdříve. Doporučení pro péči o geriatrické nutričně rizikové pacienty je možno vyhledat v ESPEN guidelines. Screening nutričního rizika, vyšetření nutričního stavu, zhodnocení svalové hmoty a funkční vyšetření je na našem pracovišti běžnou součástí geriatrické péče. Vždy je třeba zvážit konkrétní situaci daného pacienta.

MUDr. Jitka Kurašová

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická FN Olomouc