Cévní vstupy v geriatrii

Overview

S narůstajícím počtem hospitalizovaných geriatrických pacientů vyvstává mnohem častěji otázka vhodné cévního vstupu. Důležité je již vstupně zhodnotit, zda bude nutný centrální nebo periferní žilní vstup, jak dlouho bude tento vstup využíván a jaké má pacient přidružené choroby, které by mohly volbu cévního vstupu ovlivňovat. Mnohem častěji jsou nyní indikovány dlouhodobé cévní vstupy, které jsou právě u delších hospitalizací křehkých geriatrických pacientů komfortnější pro pacienty a ekonomicky výhodnější pro poskytovatele zdravotní péče. V tomto přehledovém článku předkládáme popis nejčastěji používaných cévních vstupů, které jsou vhodné v geriatrii, spolu s doporučeným algoritmem při volbě cévního vstupu dle Společnosti pro porty a katétry (dále již jen SPPK).

Klíčová slova:

žíly – katetrizace – periferní – trombóza – žilní onemocnění – geriatrický pacient

Úvod

Cévní vstupy jsou nedílnou součástí poskytování zdravotní péče ve všech oborech a geriatrie není výjimkou. Zajištění žilního vstupu bývá nezřídka prvním invazivním zákrokem, se kterým se pacient v terénu nebo v nemocnici setká. Adekvátní zajištění žilního vstupu často rozhoduje o životě a smrti našich pacientů.

Krátkodobé žilní vstupy

Periferní žilní katétr

Základním a prvním žilním vstupem, který jsme často využívali a stále jako první vstup volíme, je periferní žilní katétr. Metoda zavádění katétru pomocí venepunkce je jednoduchá a v kompetenci středního zdravotnického personálu. Materiál samotného katétru je již velice kvalitní, nedráždivý a přitom odolný. Ke kanylaci jsou nejčastěji využívány vény basilica a cephalica na hřbetu ruky, předloktí a v omezené míře žíly v loketní jamce. Kanyly zavádíme teflonové nebo polyuretanové, jednorázové, nejčastěji v průměru 20G s průtokem 61 ml/min nebo 22G s průtokem 36 ml/min. Průměr periferních žilních kanyl (dále již jen PŽK) je vždy spolu s jehlami uváděn v tzv. G hodnotách, které mají nepřímou úměru, tedy rostoucí G odpovídá menšímu průměru (1). Vstup je použitelný k infuzi nedráždivých roztoků po omezený čas.

Další metodou k zajištění periferního žilního přístupu je chirurgická venesekce, která spočívá v chirurgické preparaci žíly, jejímu otevření a zavedení katétru. Metoda je využívána v případech, kdy není možná venepunkce, například v případě kolabovaných žil při dehydrataci nebo velké žilní ztrátě (2).

Problematické je zavádění PŽK u geriatrických pacientů s kožními defekty, při pergamenové kůži a zejména u výrazně obézních pacientů s nedostupným povrchovým systémem žil. U těchto pacientů je velice vhodné zajištění spíše střednědobého nebo dlouhodobého žilního vstupu.

Důležité je nepodávat periferního vstupu látky vysoce koncentrované, dráždící anebo zpuchýřující, a to ani krátkodobě.

Za tyto látky považujeme:

Koncentrované a dráždící

• Clindamycin
• Dobutamin
• Fluconazol
• Gancyclovir
• Gentamicin
• Imipenem
• Dolsin
• Morphin
• Ofloxin
• Ondasetron
• Oxacilin
• Pantoprazol
• Penicilin
• Propofol
• Meropenem
• KCl koncentrovaně
• Degan
• NaCl koncentrovaně

Zpuchýřující

• Actilyse
• CaCl₂
• 10% glukóza
• Diazepam
• Dopamin
• Doxycyklin
• NorAdrenalin
• Bicarbonát
• Thiopental
• Parenterální výživa
• Vancomycin
• Metronidazol
• Midazolam

Centrální žilní katétr

Centrální žilní katétr (dále již jen CŽK nebo CICC) je obecně synonymem pro krátkodobý žilní vstup na jednotkách intenzivních péčí. CŽK využíváme již desítky let, od svého vynalezení v roce 1929 německým chirurgem Wernerem Forssmanem, který jej nejdříve zavedl sám sobě a poté pacientovi se zánětem pobřišnice. Opravdového rozmachu zaznamenaly krátkodobé centrální žilní katétry v 70. letech minulého století v souvislosti s rozvojem parenterální výživy (3).

Hlavním rozdílem oproti perifernímu žilnímu katétru je poloha konce kanyly, která je v horní nebo dolní duté žíle na přechodu cavoatriálního ústí. Díky této pozici lze aplikovat koncentrované dráždivé roztoky a monitorovat hemodynamické parametry.

Nejčastěji zavádíme katétry o průměru 7–12 Fr, velikost je uváděna ve francouzském měřícím systému french – Fr, kdy velikost ve Fr představuje trojnásobek průměru v milimetrech. Průměrný průtok kanyly je kolem 60 ml/h, tedy 3600 ml/h (1). 

Z dalších variant katétru je často využíván dialyzační katétr o průměru 14 Fr. Stran počtu větví lze využít katétry od jednoho do maximálně pěti větví.

Indikací k zavádění centrálního žilního katétru (CŽK) bývá často podávání: velkých objemových náhrad, katecholaminů, hyperosmolárních roztoků včetně plné parenterální výživy, cytostatika a koncentrované roztoky antibiotik. Dále je CŽK využíván k měření centrálního žilního tlaku, katetrizacím pravého srdce, zavádění kardiostimulačních elektrod a k mimotělním eliminačním metodám (4).

Kontraindikace k zavádění je infekce v místě vpichu a sepse. Nezřídka se ale setkáváme se stavem, kdy nelze zajistit jiné místo vstupu a obzvláště v sepsi, která vyžaduje antibiotickou léčbu, by nezajištění žilní vstupu bylo hrubou chybou. Vstup, který je zaváděn v septickém stavu, anebo do míst, která již byla infikována, je nutné intenzivněji sledovat a při podezření na infikování žilního vstupu tento vstup zrušit a zavést katétr do jiné lokalizace.

Zavádění katétru probíhá za použití ultrazvuku. Zavádění CŽK takzvaně naslepo je již považováno za non lege artis postup.

Při zavádění CŽK volíme takové místo vstupu, abychom minimalizovali riziko infekce a nechtěné vytažení katétru u zmatených a neklidných pacientů. Využíváme schéma barevných zón (viz. obr. 1), dle kterého se snažíme vyhnout oblasti krku, kde je riziko infekce a vytažení největší. Snažíme se převést výstup konce katétru na kůži do zelené zóny pod klíčkem. Žlutá zóna je u dočasných žilních vstupů tolerována (5).

Střednědobé žilní vstupy

Midline

Midline katétr je často používaným katétrem z kategorie střednědobých žilních vstupů. Fyzicky se jedná o tenký 12–25 cm dlouhý, 3–5 Fr široký měkký katétr. Zavádění je pod ultrazvukovou kontrolou na paži od vena basilica po vena axillaris – místa vpichů jsou stejná jako u PICC katétru. Vlivem této periferní polohy konce katétru lze do toho vstupu aplikovat stejné roztoky jako do PŽK, tedy pH 5–9 s osmolaritou méně než 800 mOsm. Katétr má vlivem své polohy obdobné vlastnosti jako periferní katétr a nejedná se o centrální žilní katétr. Vlivem krátké délky katétru, bezpečné lokalitě a ověřování polohy kanylace ultrazvukem, není potřeba kontrolní rentgenový snímek a kanylaci může provádět i dobře zaškolený a proškolený nelékařský zdravotnický personál. Používáme je u pacientů s předpokládanou délkou zavedení jeden měsíc (viz obr. 2) (6).

Tento katétr je ideální volbou u geriatrického pacienta se špatným žilním přístupem a nutností podávání nedráždivých nekoncentrovaných infuzí po delší čas. Katétr je možné ponechat k intermitentní aplikaci v léčebnách následné péče, do domácího ošetřování, případně domovů důchodců.

PICC katétr

Největšího rozmachu stran dlouhodobých žilních vstupů nyní zažívají takzvané PICC katétry. Zkratka PICC znamená periferně implantovaný centrální katétr. Řadíme je spíše mezi střednědobé žilní vstupy. Konstrukčně jde o tenký 4–5 Fr katétr délky 40–60 cm (podle rozměrů pacienta), vyrobený z polyuretanu. Katétr může ve svém průběhu skrývat 1–3 lumen. Zavádění provádí zaškolený lékař nebo sestra pod ultrazvukovou kontrolou do periferní žíly. Z důvodu většího průměru žíly často volíme dominantní končetinu a z žil nejčastěji venu brachialis. Implantace je možné i do vanae cephalica a radialis. Místo vpichu volíme v distální třetině paže, kde jsou nejlepší podmínky pro následné převazy, dobrá manipulovatelnost, nízké riziko infekčních komplikací a dostatečná délka katétru. V případě, že nenalezneme dostatečný průměr žíly v této lokalitě, tak lze zvolit tunelizovaný katétr. Tunelizaci provádíme buď předpřipraveným setem od výrobce nebo jednoduše pomoci 14G periferní žilní kanyly. Technika je stejná jako při samotném zavádění, ale před po zavedení trhací kanyly je z místa ideálního vpichu v podkoží vedena periferní kanyla k místu skutečného vpichu, konec kanyly je poté dle potřeby odstřižen a přes zavedený tunel je vsunut zaváděný katétr.

Zavádění probíhá Seldingerovou technikou do vhodně zvolené žíly, která musí mít alespoň 4 mm v průměru nebo 3násobek průměru katétru. Zavádění je vlivem hlouběji uložené žíly striktně za pomoci ultrazvuku. Po punkci zamýšlené jehly je přes tuto punkční jehlu zaváděn vodič, poté je provedena incize v místě vpichu, přes vodič je dilatováno místo vpichu a poté vsunut trhací kanyla spolu s dilatátorem, následně ověříme polohu kanyly aspirací krve a po vytažení dilatátoru a přes trhací kanylu je vsunut samotný katétr do požadované délky, s aspirací a proplachem. Poloha katétru je ve většině případů ověřována pomocí EKG navigace. Následně je roztržena trhací kanyla a katétr je fixován v místě vpichu. PICC katétr řadíme ke středně až dlouhodobým vstupům a jeho umístění v žíle může být až jeden rok. Nejdelší zkušenost našeho pracoviště s trvale zavedeným katétrem, bez známek komplikací, je 15 měsíců.

Fixace katétru ke kůži je v našich podmínkách prováděna nejčastěji neinvazivně pomoci GripLocku (obr. 3) nebo implantabilním zařízením jménem SecurAcath (obr. 4 a 5). Principem této fixace jsou zpětné háčky zavedené do podkoží v místě vpichu a pevné přidržení lumen katétru. Výhodou tohoto řešení je lepší manipulovatelnost s katétrem při vysoké bezpečnosti a nízkém riziku vytažení katétru. Nevýhodou je vyšší vstupní investice, která se ale při déle zavedeném katétru vyrovná s každotýdenní výměnou Griplocku.

Kontraindikací k zavedení PICC je proběhlá trombóza v dané žíle, dále u diabetiků s chronickou renální insuficiencí, u kterých je předpoklad terminálního selhání ledvin a nutnost pravidelné hemodialyzační léčby. 17 Stinnou stránkou je větší riziko trombotických komplikací, přesněji trombotická okluze žíly, ve které je katétr zavedený. Dle našich zkušeností je riziko rozvoje trombózy kolem 5 %, a převážně u onkologických pacientů (1). Nevýhodou PICC katétru bývá nutnost zajištění edukovaného týmu pečujícího o pacienty s PICC katétrem, viditelnost katétru, nutnost proplachů a převazů minimálně jednou za 10 dní (7).

Dlouhodobé žilní vstupy

Za dlouhodobé žilní vstupy považujeme implantabilním port, případně Broviacův katétr. Tyto vstupy volíme plánovaně v situacích, kdy je předpoklad velice dlouhodobého – roky, až doživotního využívání vstupu. Nejčastěji tyto katétry využíváme k podávání chemoterapie nebo domácí parenterální výživy.

Na běžných interních a geriatrických oddělení jsou tyto možnosti využívány spíše raritně (1).

Kritéria pro volbu katétru

Kritéria pro zavedení PICC katétru

Zavedení PICC katétru je vhodné u pacientů s předpokládanou délkou i.v. terapie více než 14 dní. Dále u pacientů, kde v minulosti došlo minimálně jednou k infiltraci nebo flebitidě. Pokud jsou ordinovány:

léčivé látky a přípravky s osmolaritou nad 600 mOsm/l léčivé látky a přípravky s pH nižším než 5 nebo pH vyšším než 9 dlouhodobá parenterální výživa nebo přípravky s osmolaritou nad 800/880 mOsm/l dvojkombinace nebo trojkombinace antibiotik (dráždící cévní endotel).

PICC katétr je vhodnou volbou, pokud je žilní přístup limitován stavem končetin, cévního systému nebo nemožnosti podání do určitého místa (operační výkony v cílové oblasti, lymfedém, probíhající infekce v ráně apod.). Dále je vhodný v případech, kdy jsou pacientovi prováděny odběry krve s velkou frekvencí anebo je nutné kontinuální měření centrálního žilního tlaku

Kritéria pro zavedení Midline katétru

Volba midline katétru je individualizovaná u každého pacienta, kdy je nutné zhodnotit celkový stav pacienta a zvážit tato kritéria: pacient je opakovaně přijímán do nemocničního zařízení v souvislosti s i.v. terapií, předpokládaná délka i.v. terapie je do 14 dnů a jsou ordinovány i.v. léčivé látky a přípravky vhodné do periferního žilního řečiště (nedráždící cévní endotel). Stejně jako u PICC katétru je midline katétr vhodný u pacientů s plánovanými opakovanými odběry krve a v případech, kdy je omezená kvalita žilního přístupu.

V rozhodovacím postupu se vlivem delších hospitalizací u geriatrických pacientů kloníme více k střednědobým centrálním žilním vstupům – PICC katétru, jak je dobře znázorněno v tabulce převzaté z platných doporučení SPPK pro volbu, optimální zavedení a ošetřování žilního vstupu (8).

Kritéria pro volbu žilního přístupu u dospělého pacienta

Závěr

S žilními vstupy se u geriatrických pacientů setkáváme v naší medicínské praxi každý den. Správně zvolený typ žilního vstupu, lokalizace vstupu a samotná zaváděcí technika nám pomáhá předejít komplikacím, zvýšit výtěžnost z použitého vstupu a zlepšit samotný komfort našich pacientů. Při volbě žilní vstupu je nutné zvážit indikaci vstupu, neopomíjet kontraindikace a časně volit dlouhodobý žilní vstup. Typ dlouhodobého žilního vstupu volíme nejen podle indikace, pro kterou je zaváděn, ale i dle schopnosti obsluhy vstupu pacientem a jeho okolím. Dlouhodobé žilní vstupy byly v každé klinické studii hodnoceny pacienty jako velmi přínosné, zlepšující jejich stav a komfortní. Drtivá většina pacientů by dlouhodobý žilní vstup doporučila ostatním pacientům.

MUDr. Lukáš Daniš ^1,2

¹ II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická FN Olomouc

²LF UP Olomouc