Nová antivirotika v prevenci těžkého průběhu COVID-19 u pacientek s revmatickým onemocněním a imunosupresivní léčbou – kazuistiky

Kazuistika 1

50etá žena byla vyšetřena na revmatologické klinice pro 4 měsíce trvající generalizovaný erytém, svalovou slabost a dysfonii. V anamnéze měla apendektomii a vyléčenou primární syfilis. Vyšetření ukázalo proximální symetrickou svalovou slabost, zarudnutí tváří (malární raš) a oblasti výstřihu, Gottronovo znamení a „znamení pouzdra na pistoli“ (holster sign). Byla stanovena diagnóza dermatomyozitidy a nasazena léčba prednisolonem v dávce 0,5 mg/kg/den. Zjištěna byla pozitivita protilátek proti transkripčnímu intermediárnímu faktoru 1 (anti-TIF1).

O 6 týdnů později byla žena hospitalizována pro zhoršení svalové slabosti a ulcerózní kožní léze. Celotělové CT ukázalo tumorózní masu v prsní tkáni a biopsie prokázala invazivní karcinom prsu se zasažením axilárních lymfatických uzlin bez dalších metastáz. Pacientka byla léčena prednisolonem v dávce 1 mg/kg/den, i.v. imunoglobulinem 2 g/kg a hydroxychlorochinem 400 mg/den. 15. den hospitalizace došlo k náhlému zhoršení dysfonie a objevila se odynofagie. Test na SARS-CoV-2 ukázal pozitivní výsledek (vyšetření provedené o 3 dny dříve bylo negativní). Pacientka byla po 3 dávkách očkování vakcínou Comirnaty.

Vzhledem k mírným příznakům COVID-19 a podávané imunosupresivní léčbě byla doporučena antivirová terapie. Nemocná dostávala po dobu 5 dnů nirmatrelvir/ritonavir v dávce 300/100 mg 2× denně. Příznaky infekce rychle ustoupily, nedošlo k rozvoji dušnosti ani dalších projevů těžkého průběhu infekce. Nevyskytly se žádné nežádoucí účinky protivirové léčby.

Kazuistika 2 

Na pohotovosti byla vyšetřena 43letá žena pro náhle vzniklý tlak na hrudi, dušnost a celkovou slabost při minimální námaze. V anamnéze měla systémový lupus erythematodes (SLE) s postižením kloubů (Jaccoudova artropatie), hematologickou manifestací (anémie, leukopenie a lymfopenie), postižením serózních blan (pleurální a perikardiální výpotek) a cév (Raynaudův fenomén, vředy na prstech). Kromě toho měla primární arteriální hypertenzi kompenzovanou na léčbě nifedipinem 30 mg a valsartanem 160 mg 2× denně. Z důvodu SLE užívala hydroxychlorochin v dávce 400 mg/den, mykofenolát mofetil 2 g/den a deflazakort 30 mg/den. Ovšem 2 měsíce před popisovaným vyšetřením snížila dávku deflazakortu na polovinu a vysadila mykofenolát poté, co se popálila.

Vyšetření ukázalo těžkou hypoxémii, ovšem EKG a CT angiografie hrudníku neprokázaly plicní embolii, perikarditidu, myokarditidu, ischémii ani infekci plic. Echokardiografie neodhalila žádné známky postižení levého srdce. Odhad tlaku v plicnici činil 79 mmHg.

Pacientka byla převezena na specializované pracoviště, kde byla provedena katetrizace pravého srdce. Ukázala tlak v plicnici 42 mmHg, tlak v zaklínění 4 mmHg a plicní cévní rezistenci 8,3 Woodovy jednotky, což potvrdilo přítomnost plicní arteriální hypertenze. Byla zahájena oxygenoterapie, nasazen tadalafil 20 mg/den a ambrisentan 10 mg/den, podáván byl methylprednisolon ve 3 denních pulzech po 1 g a následně prednisolon v dávce 1 mg/kg/den a také cyklofosfamid 500 mg každé 2 týdny.

7. den po přijetí byla pacientka bez příznaků, nepotřebovala léčbu kyslíkem a NT-proBNP kleslo z 10 492 na 1090 pg/ml. Ihned pro propuštění jí však vyšel pozitivně PCR test na SARS-CoV-2. Další den se objevila rýma a nosní obstrukce. I tato žena dříve dostala 3 dávky vakcíny Comirnaty. I ona byla indikovaná k antivirové léčbě, ovšem ritonavir byl v tomto případě kontraindikovaný z důvodu užívání tadalafilu. Nasazen byl molnupiravir v dávce 800 mg 2× denně po dobu 5 dnů. Symptomy COVID-19 odezněly, neobjevily se žádné známky těžké infekce ani nežádoucí účinky protivirové léčby.

Závěr

Popsané případy dokládají přínos nirmatrelviru/ritonaviru a molnupiraviru u pacientek s mírnou infekcí COVID-19 během těžkého vzplanutí revmatického onemocnění pojivové tkáně při imunosupresivní léčbě. Nedošlo u nich k progresi do těžké infekce ani se neobjevily nežádoucí účinky antivirové léčby.  

(zza)

Zdroj: Fontes T., Dourado E., Barreira S. et al. Oral antiviral treatments for COVID-19 during severe connective tissue disease flares: report of two cases. ARP Rheumatol 2022 Oct-Dec; 1 (4): 332−333.