Úloha parathormonu v růstu pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Etiologie poruchy růstu u dětí s chronickým renálním onemocněním (CKD) je multifaktoriální. Mezi příčiny patří proteinová a kalorická malnutrice, metabolická acidóza, elektrolytové dysbalance, anémie, rezistence na růstový hormon a chronická kostní choroba (CKD–MBD – chronic kidney disease-metabolic bone disorder, tzv. renální osteodystrofie). Velkou roli v rozvoji CKD–MBD sehrává parathormon, jehož sekrece je ovlivněna změnami ionizovaného kalcia v séru. Parathormon aktivuje v kostech činnost osteoklastů a resorpční aktivitu, v ledvinách inhibuje reabsorpci fosfátu a zvyšuje produkci 1α-hydroxylázy, což v konečném důsledku vede ke zvýšení hladiny vápníku.

Porucha osy vápník – vitamin D – parathormon je rozhodující při ovlivnění růstu dětí s CKD, avšak přímá korelace mezi hladinou parathormonu a stimulací růstu nebyla dosud jednoznačně prokázána.

Otázkou zůstává, jaká by měla být optimální hladina parathormonu u pacientů s CKD. Doporučení americké Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) udávají hodnotu PTH pro pacienty s CKD 2. a 3. stupně (GFR > 30 ml/min/1,73 m2 ) těsně nad normální horní limit, pro pacienty s CKD 4. stupně (GFR 15–30 ml/min/1,73 m2) je vhodné udržet hladinu PTH jako 1–1,7násobek horní hranice normálních hodnot a pro pacienty s CKD 5. stupně 3–5násobek horní hranice normálních hodnot PTH. Důvodem tolerance vyšších hladin PTH je jednak rezistence skeletu vůči působení PTH a dále i skutečnost, že při vyšetřování intaktního parathormonu (1–84 aminokyselin) jsou detekovány i velké fragmenty celé molekuly s nižším či žádným biologickým účinkem.

Současné práce předpokládají, že udržení normální hodnoty PTH u pacientů s mírnou CKD umožní adekvátní růst tak dlouho, dokud budou v normálních hodnotách i ostatní parametry a zdravotní stav pacientů nebude vyžadovat vysoké dávky vitamínu D. Mezi další regulátory osy vápníku, fosfátů, vitamínu D a PTH je zařazován nověji i fibroblastický růstový faktor 23 (FGF-23), jehož hladina se zvyšuje při zhoršujících se renálních funkcích. FGF-23 je tvořen osteocyty a přímo reguluje diferenciaci osteoblastů a jeho zvýšené hladiny přispívají k sekundárnímu hyperparatyreoidismu a nepřímo tak ovlivňují růst. FGF-23 může také sloužit jako marker progrese CKD. Role parathormonu v přímém ovlivnění růstové ploténky není zcela jednoznačná, některé animální modely poukázaly na snížení růstové ploténky při pokročilém hyperparatyreoidismu, jiné však tuto teorii nepotvrdily.

Závěrem autoři tohoto podrobného přehledu konstatují, že zpomalení progrese renální osteodystrofie a ovlivnění růstu pacientů s CKD je možné pomocí následných opatření: již od počátku nutritivně kvalitní výživy, léčby kalciovými vazači fosfátů a zamezením vzniku deficience vitamínu D.

(moa)

Zdroj: Simon Waller: Parathyroid hormone and growth in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. Publikováno on-line 9. srpna 2010. DOI 10.1007/s00467-010-1614-y