Primární synoviální sarkom srdce klinicky napodobující SARS‑CoV- 2 asociovanou perikarditidu

Souhrn

Primární synoviální sarkom srdce je mimořádně vzácným nádorem s vyšším výskytem u mladých mužů. Průměrný věk výskytu je 32 let. Synoviální sarkomy jsou nádory s vysokou agresivitou, rychle proliferují a metastazují do regionálních i vzdálených mízních uzlin či okolních orgánů. Typická lokalizace synoviálního sarkomu srdce je síňové a komorové septum. Jeho velikost, stupeň infiltrace okolních tkání a přítomnost metastáz mají vliv na klinické příznaky, které jsou velmi nespecifické. Nízká specifita příznaků ztěžuje klinickou diagnózu a ve většině případech k jeho odhalení dojde při jeho progresi nebo v rámci jiného vyšetření. Stanovení konečné diagnózy je na podkladě histologického vyšetření. Prvotní a jedinou metodou léčby je operační řešení se snahou o kompletní resekci nádoru, poté navazující agresivní paliativní chemoterapie. V následujícím sdělení předkládáme kazuistiku 32letého muže, u kterého bylo zjištěno onemocnění synoviálním sarkomem srdce až na základě zhoršení nespecifických subjektivních obtíží při komplikaci v podobě aneuryzmatického krvácení nádorové hmoty.

Klíčová slova:

chemoterapie – sarkom – SARS‑CoV- 2 – nádory srdce

Úvod

Sarkomy jsou vzácnou heterogenní skupinou maligních nádorů mezenchymálního původu, které tvoří méně než 1 % všech malignit u dospělých a přibližně 10 % dětských nádorů (1–4). Přibližně 80 procent nových případů sarkomu pochází z měkkých tkání (1).

I primárně srdce postihující nádory jsou velmi vzácnou skupinou, prevalence je 0,00–0,3 % běžně prováděných pitev. Více než tři čtvrtiny z nich jsou benigní (myxomy) (5, 6). Z primárně maligních nádorů jsou nejčastějšími angiosarkom, rhabdomyosarkom, osteosarkom, fibrosarkom, primární srdeční lymfom a synoviální sarkom (0,1 % všech sarkomů) (7).

Primární srdeční synoviální sarkom je mimořádně vzácným nádorem s vyšším výskytem u mužů. Průměrný věk výskytu je 32 let. Nádor je velmi agresivní, rychle proliferující, metastazující do uzlin, recidivující a způsobující smrt prostřednictvím rozsáhlé infiltrace myokardu nebo okolních struktur. Přežití je 3 měsíce až rok, nad rok je vzácné a bylo pozorováno pouze u osob, které podstoupily transplantaci srdce s agresivní chemoterapií k zamezení tvorby vzdálených metastáz (8–9).

Klinické příznaky

Lokalizace synoviálního sarkomu, jeho velikost, stupeň infiltrace okolních tkání a přítomnost metastáz mají vliv na klinické příznaky, které jsou velmi nespecifické. Nízká specifita příznaků velmi ztěžuje klinickou diagnózu a ve většině případech k jeho odhalení dojde v rámci jiného vyšetření (transthorakální event. transezofageální echokardiografie). Nejčastější lokalizací synoviálního sarkomu je síňové a komorové septum (10).

Hlavními příznaky synoviálního sarkomu jsou dušnost (38 %) nebo embolické příhody plic či CNS (24 %) (8). Dalšími příznaky jsou bolest na hrudi, hypotenze, tachykardie, únava, známky kardiální nedostatečnosti, synkopa, poruchy funkce chlopenního aparátu, arytmie, poruchy převodu vzruchu, perikardiální výpotek s možnou tamponádou nebo i bez ní (11–12).

Histologie

Synoviální sarkomy se skládají ze dvou odlišných typů buněk, vřetenovitých a buněk s epiteliální diferenciací. Podle WHO 2020 rozlišujeme 3 podtypy: vřetenobuněčný, bifazický a nízce diferencovaný (9).

Bifazický typ je snadno rozpoznatelný pro přítomnost dvou buněčných typů, k diagnóze zbylých tří typů je zlatým standardem imunohistochemické barvení na mezenchymální a epiteliální markery a molekulární testování na specifickou mutaci. Molekulární diagnostika se doplňuje pouze v některých případech vřetenobuněčného nádoru neobvyklé lokalizace (10).

K diagnostické kompletizaci synoviálního sarkomu kromě histologického obrazu slouží pozitronová emisní tomografie, počítačová tomografie (PET/CT) a magnetická rezonance.

Léčba

Prvotní a jedinou metodou léčby je operační řešení se snahou o kompletní resekci nádoru s následnou neoadjuvantní nebo paliativní chemoterapií. Literatura uvádí i několik kazuistik s úspěšnou transplantací srdce bez recidivy nádorového onemocnění při agresivní chemoterapii (13–14). Radioterapie je vzhledem k nepřesnosti koncentrace dávky záření při pohybu srdce a k vysoké toxicitě záření na okolní životně důležité zdravé tkáně spíše riziková (15, 16).

Pro svůj účinek na sarkomy různého původu jsou používány zejména látky jako doxorubicin, cyklofosfamid, ifosfamid, docetaxel, paklitaxel, cisplatina a etoposid, bevacuzimab (17–18).

Většina publikovaných zkušeností s léčbou a přežitím v případě diagnózy synoviálního sarkomu tvoří neoficiální kazuistiky nebo retrospektivní přehledy. Závěry jsou takové, že průměrná doba přežívání nemocných po transplantaci srdce se výrazněji neliší od přežívání při konzervativním postupu. Některé práce poukazují na prodloužení doby přežití bez transplantace i po transplantaci při adjuvantní chemoterapii doxorubicinem.

Kazuistika

36letý nekuřák (175 cm/75 kg), doposud interně nestonající, s negativní rodinnou anamnézou stran interních onemocnění, byl vyšetřen na interní ambulanci a následně hospitalizován pro námahové bolesti na hrudi a dušnost. Plicní embolizace jako příčina námahové dušnosti vyloučena CT angiografií plicnice, plicní parenchym a měkké tkáně byly bez patologie. Na EKG registrovány vyšší odstupy ST do 2 mm. Byla odebrána kardiospecifická laboratoř, včetně NT-BNP, tato, stejně jako ostatní laboratorní výsledky, byla bez pozoruhodností. Dle EKG křivky bylo tedy vysloveno podezření na perikarditidu, akutně bylo provedeno ECHO srdce s nálezem hemodynamicky nevýznamného perikardiálního výpotku, jinak bez patologie. Nemocný byl hospitalizován, byly provedeny odběry k vyloučení revmatické choroby či respiračních virů jako příčiny perikarditidy a výpotku, všechny s negativním výsledkem. Za hospitalizace byl nemocný léčen zvyklou terapií; Colchicin 0,5 mg 2 × d, nesteroidní antiflogistikum (Ibalgin 400 mg) 3 × d, inhibitor protonové pumpy a penicilinové antibiotikum Amoksiklav 1 g 3 × d. Hospitalizace byla komplikována pozitivním testem na onemocnění SARS‑CoV- 2 s bezpříznakovým průběhem a nemocný na vlastní žádost dimitován do ambulantní péče. Dušnost a bolesti na hrudi byly uzavírány jako počínající virová perikarditida s perikardiálním výpotkem bez rizika tamponády srdeční, infekční agens SARS‑CoV- 2 (nemocný neočkován). Pacient byl dimitován s nově zavedenou terapií kolchicinem a inhibitorem protonové pumpy. Na kontrolním ECHO vyšetření byla zjištěna regrese perikardiálního výpotku.

Po 3 týdnech byl nemocný znovu přivezen na interní ambulanci pro recidivu námahové dušnosti a bolestí na hrudi s propagací do levé horní končetiny v návaznosti na defekaci. Na příjmové interní ambulanci byla provedena EKG registrace s nálezem AV bloku 1. stupně, jinak normální nález, ST úsek oproti minulé hospitalizaci normalizován. Laboratorně byla zjištěna mírná normocytární anémie, leukocytóza, CRP 258 a pozitivní prokalcitonin. Ostatní biochemický nález byl normální. Za hospitalizace bylo pokračováno v dosavadní terapii kolchicinem a zahájena terapie cefalosporiny 3. generace. Pro podezření na komplikace po prodělaném onemocnění SARS‑CoV- 2 a recidivu perikarditidy bylo znovu provedeno ECHO srdce s dobrou kinetikou myokardu a systolickou funkcí levé komory srdeční, viděn hemodynamicky nevýznamný perikardiální výpotek a nově patrný 30 mm kulovitý útvar mezi levou síní a aortou, dopplerometricky bez patrné perfuze. Nový nález byl korelován s tři týdny starou CT angioagrafií plicnice, kde nyní echokardiograficky popisované ložisko nediferencováno.

K objasnění nálezu na srdci byla provedena CT angiografie koronárního řečiště, s popisem hematomu v horním mediastinu s významnou kompresí horní duté žíly s dislokací okolních struktur, suspektní intramurální hematom v mezisíňovém septu (Obr. 1).

Nemocný byl akutně operován na Kardiochirurgické klinice, perioperačně mezi ouškem pravé síně a ascendentní aortou viděn přirostlý křehký kulovitý vakovitý útvar 100 × 60 mm, po jehož incizi se z vaku uvolnily tromby, stará krev a tumorózní hmota myxomatózního charakteru. Dále viděn široce rozvlákněný tumor infiltrující zadní část mezisíňového septa a horní stěnu levé síně. Levá síň byla tumorem perforována a tumor prominoval do vaku pseudoaneuryzmatu s defektem v levé síni 10 × 10 mm. Chirurgem byla provedena maximální možná resekce tumoru a pseudoaneuryzmatu mediastina, levá síň záplatována, septum suturováno. Odeslány vzorky na histologické vyšetření.

Pooperační průběh byl nadále u nemocného bez komplikací, kontrolní echokardiografie byla s nálezem hemodynamicky nevýznamného perikardiálního výpotku, se zesíleným mezisíňovým septem a s malým levo‑pravým zkratem při defektu síňového septa v místě záplaty. Nemocný dimitován do ambulantní péče s malou dávkou betablokátoru v chronické medikaci.

Konečná diagnóza synoviálního sarkomu srdce byla stanovena histologicky. V histologickém obraze byl popsán částečně nekrotický hypercelulární vřetenobuněčný novotvar, který dosahoval do chirurgických okrajů s minimálními pleomorfiemi, s vysokou mitotickou aktivitou (více než 50 mitóz na 10 polí velkého zvětšení), zcela fokálně tvořící epitelové struktury imunohistochemicky s difuzně silně pozitivními protilátkami SS18-SSX a SSX. V ojedinělých epitelových strukturách byla pozitivní exprese EMA širokospektrálních citokeratinů AE1/3 (Obr. 2–5).

Morfologie i imunoprofil svědčily pro diagnózu bifázického synoviálního sarkomu s převahou vřetenobuněčné složky, grade III dle klasifikace FNCLCC (French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group system, nejužívanější systém pro stanovení gradingu sarkomu) (Obr. 2–5). Molekulárně genetické vyšetření nebylo provedeno z důvodu přítomné silné nukleární pozitivity s protilátkami SSX a SS18-SSX, která, po konzultaci s patology, je více specifická nežli potvrzení fúzního genu SS18-SSX pomocí polymerázové řetězové reakce.

Vzhledem k histologicky ověřenému sarkomu srdce byla k posouzení stagingu nádorového onemocnění provedena pozitronová emisní tomografie v kombinaci s magnetickou rezonancí, se zjištěnou diseminací nádoru do paratracheálních uzlin vpravo a do uzlin coeliacké oblasti pod úrovní bránice. Dále bylo popsáno suspektní reziduum nádorové tkáně, které nešlo s jistotou odlišit od reaktivních pooperačních změn (Obr. 6–8).

Nemocný byl předán do péče onkologů, kteří vzhledem ke generalizaci nádorového onemocnění indikovali paliativní systémovou léčbu.

Šest týdnů po kardiochirurgické operaci a 10 týdnů od prvních nespecifických příznaků synoviálního sarkomu srdce byl zahájen první cyklus chemoterapie, a to kombinace ifosfamid/antracyklin (užito schéma na léčbu ostatních sarkomů). Chemoterapii nemocný zvládal bez komplikací. Bylo provedeno kontrolní CT s odstupem 3 měsíců od začátku chemoterapie, bez nálezu recidivy nádoru na srdci a v perikardu, bylo popsáno mírné zmenšení mediastinálních uzlin. Nemocný byl v dobrém klinickém stavu, běžnou činnost zvládal bez omezení.

Závěr

Případ tohoto mladého nemocného ukazuje na možnou souvislost příznaků (dušnost, bolesti na hrudi), které jsou u mladých lidí typické spíše pro virové či bakteriální infekty, revmatologická systémová onemocnění, plicní embolii či jiné postižení plic, s velmi raritním výskytem srdečního nádoru typického pro mladé nemocné, především muže. V tomto případě se vyskytl srdeční maligní nádor, který dokud nebyl komplikován krvácením, nebyl možný rozlišit klasickými vyšetřeními (transthorakální echokardiografie, CT plicnice a plicního parenchymu), a způsoboval velmi nespecifické příznaky, které spolu se SARS‑CoV- 19 infekcí vedly k mylné diagnóze srdečního postižení při virovém infektu. Synoviální sarkom srdce se neprojevoval typickými známkami srdečního selhání, poruchami vedení vzruchu či plicní embolizace, ale nespecifickým příznakem dušnosti a bolesti na hrudi, přítomností perikardiálního výpotku.

Obecně lze říci, že v případě nespecifických respiračních a kardiálních obtíží u mladého člověka, především muže, bychom primárně měli také pátrat po neoplazii, ačkoli se nám nabízí infekční či systémová etiologie. Časnou diagnostikou, chirurgickou resekcí a chemoterapií se prodlužuje medián přežití u mladých nemocných s vyšší šancí pro transplantaci srdce.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY:

MUDr. Eva Cinková, MBA

cinkovae@fnplzen.cz

II. interní klinika Fakultní nemocnice Plzeň-Bory

E. Beneše 13, 305 99 Plzeň

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(7):E23-E27

Článek přijat redakcí: 13. 6. 2022

Článek přijat po recenzích: 17. 8. 2022