Poznámka k diferenciální diagnostice hyponatremie

Různé doporučené algoritmy diferenciální diagnózy hyponatremie jsou založeny buď na stavu hydratace organizmu [1] nebo na vztahu mezi sérovou osmolalitou a koncentrací sodíku [2]. Posouzení hydratace nebývá problematické, jedná-li se o klinicky manifestní hypervolemii (kardiální dekompenzaci, ascitickou jaterní cirhózu, nefrotický syndrom či primární polydipsii) nebo klinicky manifestní hypovolemii (např. u poly­urických stavů spojených s velkými ztrátami Na⁺, některých endokrinopatií, příliš intenzivní diuretické terapie či průjmovitých onemocnění nebo u pacientů s píštělemi gastrointestinálního traktu). Posouzení hydratace však bývá problematické, jedná-li se o subklinické změny, které bývají označovány jako euvo­lemické hyponatremie. Do této skupiny hyponatremií patří syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone – SIADH) či syndrom renálního plýtvání sodíkem (na podkladě různých nefropatií či tzv. syndromu mozkového plýtvání sodíkem – cerebral salt-wasting syndrome – CSWS). Diferenciální diagnostika hypo­natremií na podkladě vztahu mezi sérovou osmolalitou a sérovou koncentrací sodíku je přínosná u stavů spojených se zvýšením glykemie či močoviny, avšak nepomáhá u stavů, ve kterých není hyponatremie spojená se zvýšením nenatriových solutů. Diferenciální diagnostika euvolemických hyponatremií tak stále zůstává otevřeným problémem, jak je zřejmé z evropských i amerických doporučení [1,2].

Naše nálezy a zkušenosti [3,4] podporují předpoklad, že v diferenciální diagnostice euvolemických hyponatremií může významně přispět rozlišení, zda se jedná o diluční či depleční formu. Označením diluční hyponatremie rozumíme hyponatremii podmíněnou retencí vody a označením depleční hyponatremie rozumíme hyponatremii podmíněnou velkými ztrátami soli (NaCl). Toto rozlišení hyponatremií je důležité z terapeutického hlediska (zvláště, je-li hyponatremie spojena s psychickou alterací nebo neurologickými příznaky). Diluční hyponatremie vyžaduje omezení příjmu vody či podání aquaretik (zvyšujících renální vylučování bezsolutové vody), není-li jejich podávání kontraindikováno (zvláště u pacientů s porušenou funkcí jater). Naproti tomu depleční hyponatremie vyžaduje podání NaCl, obvykle v infuzi 3% NaCl (nebo v mírnějších případech perorální formou). Suplementace NaCl vyžaduje přísné respektování podávané dávky kvůli nebezpečí rozvoje demyelinizačního syndromu [1,2]. Adekvátní léčebná opatření jsou často nutná dříve, než se přistoupí k odhalení primární příčiny hyponatremie a ke kauzální terapii.

Naše dosavadní klinické zkušenosti podpořené teoretickým rozborem [3] podporují předpoklad, že v diferenciální diagnostice diluční a depleční hyponatremie se může významně uplatnit posouzení diference a poměru sérových koncentrací natria a chloridů (S_Na+ – S_Cl- a S_Na+/S_Cl-). U diluční hyponatremie nedochází k významné změně S_Na+/S_Cl-, kdežto hodnota S_Na+ – S_Cl- se snižuje. Naproti tomu u depleční hyponatremie spojené s hypovolemií (i subklinickou) dochází ke zvyšování S_Na+/S_Cl- a S_Na+ – S_Cl-. Jestliže nedochází k hypovolemii, hodnota S_Na+ – S_Cl- se nemění. Zhodnocením výsledků zdravých dobrovolníků jsme stanovili referenční hodnoty pro S_Na+ – S_Cl- v rozmezí 32–38 mmol/l a pro S_Na+/S_Cl- v rozmezí 1,29–1,37.

Diferenciální diagnostiku hyponatremie na podkladě výše uvedeného postupu jsme užili u pacientů s poraněním míchy [3]. Z celkového počtu 352 pacientů byla hyponatremie (S_Na+ < 135 mmol/l) zjištěna v 87 případech (28 %). Z počtu pacientů, jejichž S_Na+ < 130 mmol/l, byla hyponatremie konzistentní s depleční formou ve 46 % a s diluční formou ve 34 %. Ve 23 % hodnoty diference a poměru S_Na+ a S_Cl- nepřekročily mezí hodnoty a neumožňovaly rozlišit formu hyponatremie. U pacientů s S_Na+ v rozmezí 130–135 mmol/l byla hyponatremie konzistentní s depleční formou ve 34 % a s diluční formou ve 12 %. V těchto případech lehčí hyponatremie hodnoty S_Na+ – S_Cl- a S_Na+/S_Cl- nepřesahovaly limitní hodnoty ve 48 %.

Při interpretaci nálezů je třeba vzít v úvahu, že hodnoty S_Na+ – S_Cl- a S_Na+/S_Cl- mohou být ovlivněny změnami acidobazické rovnováhy [5–9]. Metabolická acidóza podmiňuje nejen snížení S_Na+ – S_Cl-, ale i snížení S_Na+/S_Cl-. Metabolická alkalóza podmiňuje nejen zvýšení S_Na+/S_Cl-, ale i zvýšení S_Na+ – S_Cl-. Tyto změny acidobazické rovnováhy však nejsou spojeny s hyponatremií. Hyponatremie se nicméně může kombinovat s poruchami acidobazické rovnováhy.

Naše nálezy podporují předpoklad, že hodnoty S_Na+ – S_Cl- a S_Na+/S_Cl- mohou pomoci v diferenciální diagnóze diluční a depleční hyponatremie, a to zvláště v případech závažnější formy, při níž S_Na+ klesá pod 130 mmol/l.

Doručeno do redakce 24. 7. 2015

prof. MUDr. Otto Schück, DrSc.

otto.schuck@lfmotol.cuni.cz

Nefrologické pracoviště Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz