Prevalencia hyponatriémie u hospitalizovaných na internej klinike

Souhrn

Úvod:
Hyponatriémia je v súčasnosti najčastejšou elektrolytovou poruchou, ktorá sa zisťuje v bio­chemických laboratóriách a vďaka novším údajom o jej dôsledkoch ako aj mortalite záujem o túto odchýlku rastie.

Cieľom našej práce bolo zistiť prevalenciu hyponatriémie u chorých hospitalizovaných na internej klinike a analyzovať jej najčastejšie príčiny.

Pacienti a výsledky:
Z celkového počtu 1 203 pacientov hospitalizovaných na internej klinike za obdobie 6 mesiacov bola významnejšia hyponatriémia, tj. hladina sodíka v sére –  S‑ Na < 130 mmol/ l –  dia­gnostikovaná u 83, tj. 6,9 % chorých. U 14 pacientov, tj. v 1,15 %, bola hyponatriémia závažná, tj. hladina S‑ Na < 120 mmol/ l. Najčastejším typom hyponatriémie bola hypervolemická hyponatriémia (n = 41; 49,4 %) pri cirhóze pečene a srdcovom zlyhaní, menej častou bola euvolemická (n = 28; 33,7 %) a najmenej často sa vyskytovala hypovolemická hyponatriémia (n = 14; 16,9 %). V rámci euvolemickej hyponatriémie jej najčastejšou príčinou bol syndróm neprimeranej sekrécie vazopresínu (SIADH) a liečba tiazidovými diuretikami. Okrem tiazidových diuretík pomerne častou príčinou euvolemickej hyponatriémie, teda aj SIADH, bolo užívanie inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI).

Záver:
Autori konštatujú, že prevalencia hyponatriémie na internej klinike je vysoká (6,9 %) a najčastejším typom je hypervolemická hyponatriémia. Najčastejšou príčinou euvolemickej hyponatriémie je užívanie tiazidových diuretík a SSRI, preto, najmä u starších osôb, je potrebné pravidelne kontrolovať hladinu sodíka v sére.

Kľúčové slová:
hyponatriémia –  SIADH –  cirhóza pečene –  srdcové zlyhanie –  tiazidové diuretiká

Úvod

Hyponatriémia, tj. pokles sérovej koncentrácie sodíka pod 135 mmol/ l, je najčastejšie sa vyskytujúcou poruchou elektrolytovej rovnováhy, od asymp­tomatických až po kriticky chorých pacientov [1]. Vďaka vysokej prevalencii, mortalite a častým komplikáciám sa jej v poslednom období venuje veľká pozornosť. Hyponatriémia sprevádza množstvo rôznych ochorení a v závislosti od objemu extracelulárnej tekutiny ju môžeme klasifikovať na hyponatriémiu s nízkym, normálnym alebo zvýšeným obsahom Na v organizme a teda aj s nízkym, normálnym alebo zvýšeným objemom extracelulárnej tekutiny (ECT). Prevalencia hyponatriémie u randomizovanej skupiny zdravých starých ľudí dosahovala 4 %, pričom ak sa ako referenčná hladina sodíka zvolilo 137 mmol/ l, dosahovala prevalencia až 11 % [2,3]. Mortalita v štúdiách u hyponatriemických chorých závisí od jej typu, závažnosti, rýchlosti poklesu sérového Na a tiež od závažnosti pridruženého ochorenia. Pohybuje sa okolo 28 % v porovnaní s 9 % u eunatriemických pacientov a až do 50 % u pacientov s hladinou sérového sodíka pod 115 mmol/ l [4]. Japonská štúdia uvádza signifikantné zvýšenie mortality v dôsledku SIADH u starších pacientov hospitalizovaných s aspiračnou pneumóniou [5]. U hospitalizovaných chorých sú referencie o výskyte hyponatriémie rôzne, v závislosti od typu ochorenia. V štúdii u chorých s pneumóniou bola prevalencia hyponatriémie 8 %, na neurochirurgických oddeleniach bola však ešte oveľa vyššia a pohybovala sa medzi 10– 20 %, dokonca u pacientov so subarachnoidálnym krvácaním dosahovala až 56 % [6– 8].

V našej práci sme analyzovali jednak všeobecný výskyt, typy a príčiny hyponatriémie u pacientov hospitalizovaných na internej klinike, pričom bližšie sme analyzovali skupinu pacientov s euvolemickou hyponatriémiou so zameraním na vyvolávajúce príčiny vrátane vplyvu liekov.

Súbor a metódy

Retrospektívne sme hodnotili prevalenciu stredne závažnej a závažnej hyponatriémie, ako aj jej príčiny u pacientov hospitalizovaných na I. internej klinike za obdobie 6 mesiacov (od 1. 1. 2011 do 30. 6. 2011). Celkove bolo hospitalizovaných na I. internej klinike za uvedené obdobie 1 203 pacientov. Z nich sme vyberali všetkých tých, ktorých hladina sodíka v sére pri prijatí bola menej ako 130 mmol/ l. Údaje o pacientoch boli získavané z chorobopisov pacientov hospitalizovaných na internej klinike. Okrem hladín sérového nátria (S‑ Na) sme sledovali vek, pohlavie, pridružené ochorenia a lieky, ktoré pacienti dlhodobo užívali. Z laboratórnych nálezov sme sledovali hladiny sérového kália (S‑ K), sérovú osmolalitu (S‑ Osm) ako aj koncentráciu nátria a kália v moči (U‑ Na, U‑ K) a močovú osmolalitu (U‑ Osm). Podľa príčiny hyponatriémie ako aj klinického obrazu sme klasifikovali hyponatriémiu na euvolemickú, hypovolemickú a hypervolemickú. Analyzovali sme tiež príčiny euvolemickej hyponatriémie a podiel užívaných liekov na jej vzniku.

Dia­gnóza SIADH bola stanovovaná na základe kritérií publikovaných v našom literárnom prehľade [9]. Stav volémie bol určovaný iba na základe fyzikálneho vyšetrenia, tj. podľa prítomnosti opuchového stavu. Za hypervolemickú hyponatriémiu sme považovali vždy hyponatriémiu pri cirhóze pečene, srdcovom zlyhaní a pri renálnej insuficiencii.

Štatistické spracovanie

Hodnoty jednotlivých premenných sú uvedené ako X ± SD. Na zistenie vzťahu medzi jednotlivými kvantitatívnymi parametrami sme použili lineárnu regresnú analýzu.

Výsledky

Z celkového počtu 1 203 hospitalizovaných pacientov malo 83 pacientov hladinu sérovej koncentrácie sodíka menej ako 130 mmol/ l, teda prevalencia stredne závažnej a závažnej hyponatriémie u chorých hospitalizovaných na internom oddelení bola 6,9 %. Z celkového súboru pacientov malo hyponatriémiu s koncentráciou S‑ Na pod 120 mmol/ l, tj. závažnú hyponatriémiu, 14 pacientov, tj. 1,16 %.

Medián veku pacientov s hladinou sérovej koncentrácie sodíka (S‑ Na) pod 130 mmol/ l bol 66 rokov, s vekovým rozpätím od 27 do 96 rokov, pričom v súbore bolo 48 žien a 35 mužov. Nezistili sme signifikantný rozdiel vo výskyte hyponatriémie medzi mužským a ženským pohlavím. Medián veku pacientov s hladinou S‑ Na pod 120 mmol/ l bol 66,5 roka, s vekovým rozpätím od 32 do 80 rokov, pričom mužov bolo 9 a žien 5.

Priemerné hladiny sérového Na, K, osmolarity a močového Na, K, a osmolarity sú uvedené v tab. 1.

V celom súbore hyponatriemických pacientov sme potvrdili signifikantný priamy vzťah medzi S‑ Osm a S‑ Na (r = 0,45572; p = 0,0001) a nepriamy vzťah medzi S‑ Osm a vekom pacientov (r = – 0,249; p = 0,028).

Výskyt jednotlivých druhov hyponatriémie podľa objemu extracelulárnej tekutiny je uvedený v tab. 2.

Hypovolemická hyponatriémia z rôznych príčin sa vyskytovala u 14, tj. 16,86 % všetkých chorých s hyponatriémiou. Medián veku bol 54,5 roku (rozpätie 27– 85 rokov). Euvolemická hyponatriémia sa vyskytovala u 28 (12 mužov a 16 žien), tj. 33,7 %, s mediánom veku 74,5 roku (rozpätie 37– 91 rokov). V rámci euvolemickej hyponatriémie kritériá SIADH spĺňalo 19 pacientov, tj. 20,4 %, s mediánom veku 75 rokov. Tiazidové diuretiká a indapamid s obrazom SIADH boli príčinou euvolemickej hyponatriémie u 9 pacientov, tj. 10,84 %. V prípade hypervolemickej hyponatriémie boli najčastejšími príčinami: cirhóza pečene u 21 pacientov (25,3 %, medián veku 54 rokov), srdcové zlyhávanie u 13 chorých (15,66 %, medián veku 74 rokov) a chronická renálna insuficiencia u 6 chorých (7,23 %, vek 74 rokov). V jednom prípade bola u 40ročného pacienta príčinou malnutrícia (1,21 %). Celkove hypervolemickú hyponatriémiu sme zistili u 41 chorých, tj. 49,40 % (medián veku 60 rokov), ktorá bola zároveň aj najčastejšou formou hyponatriémie.

Najčastejšie príčiny euvolemickej hyponatriémie sú uvedené v tab. 3.

Najčastejšou príčinou SIADH v súbore pacientov bola medikamentózna liečba, ktorá bola príčinou hyponatriémie u 14 chorých (73,68 % z celkového počtu pacientov s SIADH a 16,87 % celkového počtu pacientov s hyponatriémiou). Ostatné príčiny uvedené v tab. 3 sa vyskytovali zriedkavo.

Najčastejšie lieky, ktoré sa podieľali na vzniku euvolemickej hyponatriémie, sú uvedené v tab. 4.

Najčastejšou príčinou euvolemickej hyponatriémie z liekov boli tiazidové diuretiká a indapamid (n = 7, tj. 8,4 %) a ako aj inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) (n = 5, tj. 6,02 %). Zriedkavejšou príčinou bola liečba antidepresívami a v jednom prípade sme príčinu bližšie neurčili (predpokladali sme vplyv kombinácie antihypertenzív).

Diskusia

Z výsledkov analýzy súboru pacientov na internej klinike za sledované obdobie vyplýva, že hyponatriémia závažnejšieho stupňa (tj. S‑ Na < 130 mmol/ l) je pomerne častým sprievodným prejavom ochorení na interných oddeleniach. Na rozdiel od iných neinternistických pracovísk najčastejším typom hyponatriémie bola hypervolemická hyponatriémia pri cirhóze pečene a srdcovom zlyhávaní, čo súvisí s častým výskytom spomínaných 2 edémových stavov na interných pracoviskách a tiež aj so zameraním pracoviska [10,11]. Napriek tomu prevalencia hyponatriémie na internistickom pracovisku v rozsahu 6,9 % si zasluhuje pozornosť a blíži sa k výskytu uvádzanému v selektovaných skupinách chorých, napr. k prevalencii u pacientov s broncho­pneumóniou [5]. Závažná hyponatriémia, tj. S‑ Na < 120 mmol/ l, sa vyskytovala u viac ako 1 %, čo taktiež nie je zanedbateľný výskyt, ak prihliadame na množstvo hospitalizovaných chorých. Významnú skupinu pacientov s hyponatriémiou však tvorili chorí s euvolemickou hyponatriémiou (33,7 %), ktorí predstavovali 1/ 3 zo všetkých hyponatriemických chorých. Vyskytovala sa hlavne u starších pacientov, prevažne u žien. Jej najčastejšou príčinou bol SIADH syndróm a užívanie niektorých liekov, najmä tiazidových diuretík.

Naše výsledky sú v súlade s výsledkami iných štúdií, ktoré taktiež uvádzajú ako najčastejšiu príčinu normovolemickej hyponatriémie liečbu tiazidovými diuretikami a indapamidom, a to hlavne u starších žien [12– 14]. Pri analýze príčin SIADH sa lieky vyskytovali najčastejšie, v 36,8 % tiazidy, menej často SSRI, zriedkavo sme identifikovali ako príčinu hyponatriémie antihypertenzívum, prípadne psychofarmakum.

Kennedy et al vo svojej štúdii zistili sérovú koncentráciu sodíka < 125 mmol/ l u 44 pacientov, pričom 44 % týchto prípadov vyhodnotili ako iatrogénnu hyponatriémiu po diuretickej liečbe alebo pooperačnom podaní 5% dextrózy [15].

Clayton et al ako najčastejšiu príčinu hyponatriémie udávajú liečbu diuretikami, choroby pečene, kongestívne zlyhávanie srdca a poukazujú aj na významný podiel SSRI na indukcii euvolemickej hyponatriémie [16]. K podobným výsledkom u pacientov oddelení neurochirurgie a internej medicíny dospeli vo svojej štúdii aj Coenraad et al [17].

Hochman et al vo svojej štúdii zameranej na pacientov na oddelení internej medicíny zistili hyponatriémiu s hodnotou S‑ Na < 132 mmol/ l u 6,9 % pacientov, pričom syndróm neprimeranej sekrécie vazopresínu bol príčinou hyponatriémie u 28,3 % pacientov, čo je takmer totožné s našimi výsledkami [18]. Taktiež ďalšie novšie štúdie dokumentujú vysoký podiel tiazidových diuretík na vzniku hyponatriémie [19]. Mechanizmus nie je celkom jednoznačný, popisujú sa viaceré príčiny rozvoja hyponatriémie. Jednou z možností je zvýšený príjem tekutín pri užívaní tiazidových diuretík. Ďalšou možnou príčinou je znížená dilučná schopnosť obličiek v dôsledku blokády transportu iónov Na a Cl v kôrových oblastiach obličky zodpovedných za dilúciu moča, zatiaľ čo koncentračná schopnosť zostáva nezmenená. Okrem toho k hyponatriémii môže prispievať celková deplécia elektrolytov a stimulácia sekrécie AVP bez ohľadu na osmotické pomery v organizme v dôsledku miernej hypovolémie [20– 23]. Z tohto dôvodu je vhodné u rizikových chorých, najmä žien v staršom veku, ktoré dlhodobo užívajú tiazidy alebo indapamid kon­trolovať priebežne hladiny sérového sodíka [14,24,25]. Podobne je potrebné sledovanie koncentrácie sodíka v sére aj u chorých užívajúcich SSRI, ale aj iné psychofarmaká [26,27]. V našom súbore sme ako druhú najčastejšiu príčinu hyponatriémie po liekoch zistili užívanie liekov zo skupiny SSRI. Tieto látky, ako aj ďalšie psychofarmaká, napr. tricyklické antidepresíva, môžu viacnásobne zvýšiť hladiny ADH v sére, čím vedú k euvolemickej hyponatriémii s charakteristikami SIADH.

Záver

Záverom možno konštatovať, že hyponatriémia je veľmi častou elektrolytovou poruchou u pacientov ležiacich na interných oddeleniach, pričom jej príčina značne závisí od zamerania pracoviska, a preto hypervolemická hyponatriémia je najčastejším typom. Nemenej dôležitá je však aj euvolemická hyponatriémia, najčastejšie indukovaná liekmi, a preto je potrebné na možnosť vývoja často aj závažnej poruchy myslieť hlavne u chorých liečených tiazidovými diuretikami a SSRI.

prof. MU Dr. Ivica Lazúrová, CSc., FRCP

www.upjs.sk

e‑mail: ivica.lazurova@upjs.sk

Doručeno do redakce: 7. 2. 2013

Přijato po recenzi: 4. 4. 2013