Syndróm nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov

Souhrn

Autori sa vo svojej práci zaoberali výskytom syndrómu nepokojných nôh u hemodialyzovaných pacientov. Prieskum bol vykonaný dotazníkovou metódou. Zistili, v súlade s literárnymi údajmi, trojnásobne vyšší výskyt syndrómu nepokojných nôh oproti bežnej (nedia­lyzovanej) populácii, na druhej strane štvornásobne vyšší výskyt syndrómu nepokojných nôh u mužov, ktorý sa nezhoduje s literárnymi údajmi. Zistili vyšší vekový priemer u žien. V súbore 60 pacientov nebol zistený štatisticky významný rozdiel v sérovej hladine železa, hemoglobínu a dĺžkou trvania hemodialyzačnej liečby medzi pacientmi pozitívnymi a negatívnymi na syndróm nepokojných nôh.

Kľúčové slová:
syndróm nepokojných nôh – diagnóza – diferenciálna diagnóza – liečba – výskyt u hemodialyzovaných pacientov

Úvod

Syndróm nepokojných nôh (SNN) – v angličtine označený ako Restless Legs Syndrome (RLS) je pomerne časté, výrazne poddiagnostikované ochorenie, a to aj napriek tomu, že ide o syndróm známy už zo 17. storočia. Popísal ho anglický chirurg a anatóm sir Thomas Willis v knihe De anima brutorum v roku 1672. Termín RLS zaviedol až v roku 1945 Karl-Axel Ekbom a od tej doby sa dávnejšie názvy ako anxietas tibiarum a leg jitters už nepoužívajú.

SNN je senzomotorické neurologické ochorenie, charakterizované nutkaním pohybovať končatinami, prevažne dolnými. Spojené je s nepríjemnými pocitmi v nohách, ktoré sa zvýrazňujú pri nečinnosti s večerným alebo nočným vystupňovaním intenzity, čo často negatívne ovplyvňuje spánok pacienta.

Poruchy spánku u hemodialyzovaných pacientov zhoršujú celkovú kvalitu života a predstavujú tiež veľmi závažný problém, pretože zvyšujú mortalitu.

Callaghan bol prvý, ktorý popísal vzťah medzi RLS a terminálnym zlyhaním funkcie obličiek (ESRD) v roku 1966. Prevalencia RLS symptómov u pacientov s chronickou obličkovou chorobou sa udáva vo svetovom písomníctve od 6,6 do 83 % (Bhowmik D, Holley JL).

V roku 2004 bola v Nemecku vykonaná podrobná štúdia RLS a zistená 10,4% prevalencia.

V bežnej populácii u severoamerickej a európskej populácie sa udáva výskyt RLS syndrómu okolo 10 %, avšak u dia­lyzovaných pacientov s terminálnym zlyhaním funkcie obličiek udáva v roku 2001 Kalousová et al 45,6 % a Šonka v roku 2008 udáva 20–57 % prevalenciu.

Na Slovensku v roku 2009 vykonal Valkovič prieskum u 555 ľudí dotazníkovou metódou, kde zistil výskyt u 23,4 % respondentov.

Niektoré štúdie u pacientov s terminálnym zlyhaním funkcie obličiek poukazujú na prevalenciu SNN od 12 do 62 %, ktoré sú neporovnateľne vyššie oproti bežnej populácii.

Hoci diagnostika nepredstavuje závažný problém, a taktiež aj viaceré práce poukazujú na úspešnosť liečby v poslednom období, predsa len vyvstáva veľa otázok ohľadne etiológie, patofyziológie či epidemiológie. Podľa MKCH-10 je tento syndróm stále zaraďovaný pod kódom G 25.8 – „iné extrapyramídové ochorenia“.

SNN delíme podľa etiopatogenézy na primárny a sekundárny.

Pri primárnom sa predpokladá hypoaktivita – nie zníženie – dopamínu v centrálnom nervovom systéme (CNS), čomu nasvedčuje aj pozorovaná redukcia D2 receptorov v CNS. V tejto skupine je častejší rodinný výskyt, predpokladaná je dominantná autozomálna dedičnosť.

Sekundárny SNN – najčastejšie pozorovaný pri poruchách metabolizmu železa (Fe), terminálnom zlyhaní funkcie obličiek, u gravidných žien, taktiež ako nežiaduci účinok pri užívaní rôznych liekov: atypických neuroleptík, antiemetík, tricyklických antidepresív – pričom podkladom je pravdepodobne nerovnováha medzi dopamínergnou a serotonínergnou neurotransmisiou.

V etiopatogenéze SNN u dialyzovaných pacientov je možné predpokladať významnú úlohu nedostatku železa, nakoľko je potrebné nielen ako základná stavebná jednotka hemoglobínu, ale jeho úloha je nenahraditeľná aj pri tvorbe dopamínu z tyrozínu, kde je Fe kofaktorom enzýmu tyrozínhydroxylázy. Fe je taktiež súčasťou D2 dopamínového receptoru. Taktiež pri vyšetrení mozgu magnetickou rezonanciou (MRI) bol dokázaný znížený obsah Fe v bazálnych gangliách. Vysoké dávky Fe aplikované vnútroži-lovo (i.v.) viedli k vymiznutiu príznakov SNN [8]. Vynikajúci efekt rýchleho vymiznutia príznakov SNN bol popísaný tiež po úspešnej transplantácii obličky a následnej rekurencii po zlyhaní graftu.

SNN má negatívny vplyv na pacientov s ESRD na hemodialýze aj v oblasti markantne zvýšenej úmrtnosti pri 2,5-ročnom skúmaní.

Cieľ našej práce

1. zistiť výskyt SNN u pacientov na našom pracovisku,
2. porovnať dosiahnuté výsledky s údajmi vo svetovej literatúre,
3. zistiť štatistický vzťah medzi SNN a vybranými sledovanými parametrami (Fe, hemoglobín – Hb, doba dialyzačnej liečby),
4. prezentovať veľmi častý SNN u dialyzovaných pacientov, ktorý im významnou mierou sťažuje každodenný život a zvyšuje mortalitu.

Súbor a metodika

Do súboru sme zaradili celkovo 60 pacientov, ktorí boli v chronickom dialyzačnom programe. Pacienti vyplnili priložený dotazník (obr. 1).

Všetci pacienti boli dialyzovaní na polysulfónových dialyzátoroch primeranej plochy 3-krát týždenne po 4–4,5 hod, tak aby dosiahli požadované eKT/V minimálne 1,2.

Z celkového počtu pacientov 60 bolo 43 mužov (61,43 %) a 27 žien (38,57 %) (obr. 2). Priemerný vek pacientov pri vykonaní vyšetrenia bol 60,59 rokov, z čoho ženy mali priemerný vek 62,42 ro-kov (25–84 rokov), muži mali priemerný vek 59,91 rokov (28–81 rokov).

Priemerná dĺžka dialyzačnej liečby predstavovala u oboch pohlaví 5,65 ro-ka (1–24 rokov liečby). U žien predstavovala priemerná dĺžka dialyzačnej liečby 5,20 roka (1–24 rokov). U mužov predstavovala priemerná dĺžka dialyzačnej liečby 6,10 roka (1–22 rokov).

Syndróm nepokojných nôh sme zistili u 37,7 % pacientov, t.j. celkovo u 19 pacientov z celkového počtu, čo predstavovalo SNN u 15 mužov (78,95 %) a u 4 žien (21,05 %) (obr. 3). Toto zistenie je zaujímavé aj z toho dôvodu, že sme sa doteraz stretli v svetovom písomníctve vždy iba s prevažujúcim počtom žien trpiacich SNN. Domnievame sa, že je to podmienené špecifickou skupinou pacientov, teda pacientov podstupujúcich dialyzačnú liečbu.

V našej skupine sme pri nasledovnej analýze rozdelili pacientov do skupiny SNN pozitívnych a SNN negatívnych a podrobili štatistickému testu nasledovné hypotézy.

Zhodnotenie reprezentatívnosti skúmaného súboru: SNN pozitívni – 18 pa­-cientov (1 odľahlé pozorovanie vyradené); celkový počet skúmaných pacientov 59; podiel: 30,51 %; 90 % interval spoľahlivosti: (20,65–40,37). Je to v súlade s údajmi so Šonkom (20–57 %). Súbor sa považuje za reprezentatívny.

Skúmali sme, či je v oboch skupinách rozdiel v sérovej hladine hemoglobínu:

Hb – SNN pozitívni: počet 18 pa­cientov; priemer 115,66 g/l, smerodajná odchýlka 3,39 g/l, minimálna hodnota 109,67 g/l, maximálna hodnota 121,92 g/l; rozsah údajov: 12,25.

Hb – SNN negatívni: počet 41 pa­cientov; priemer 116,23 g/l, smerodajná odchýlka 4,95 g/l, minimálna hodnota 105,69 g/l, maximálna hodnota 131,63 g/l; rozsah údajov: 25,93.

Rozdiel v sérovej hladine Hb:

• H₀ : d(rozdiel) = 0
• H₁ : d ≠ 0
• d = Priemer (P) – priemer (N) = 0,5684
• 90% interval spoľahlivosti pre d: (–6,8966; 8,0334) (obr. 4)

Taktiež sme skúmali rozdiel v sérovej hladine Fe:

Fe – SNN pozitívni: počet 18 pacientov; priemer 15,05 μg/l, smerodajná odchýlka 3,86 μg/l, minimálna hodnota 6,94 μg/l, maximálna hodnota 22,90 μg/l; rozsah údajov: 15,56.

Fe – SNN negatívni: počet 40 pa­cientov (chýbajúci údaj u 1 pacienta); priemer 15,37 μg/l, smerodajná odchýlka 4,83 μg/l, minimálna hodnota 4,97 μg/l, maximálna hodnota 28,05 μg/l; rozsah údajov: 20,08.

Rozdiel v sérovej hladine Fe:

• H₀ : d(rozdiel) = 0
• H₁ : d ≠ 0
• d = Priemer (P) – priemer (N) = 0,3289
• 90% interval spoľahlivosti pre d: (–7,1643; 7,8222) (obr. 5).

A taktiež rozdiel v dĺžke hemodialyzačnej liečby.

Rozdiel v dĺžke liečby (mesiace):

• H₀ : d(rozdiel) = 0
• H₁ : d ≠ 0
• Mann-Whitney U Test

Diskusia a záver

SNN je závažným sprievodným syndrómom u dialyzovaných pacientov. V našom súbore pacientov sme zistili prevalenciu udávanú v literatúre, avšak výrazne vyšší výskyt u mužského pohlavia. V literatúre sa uvádza 2-násobne častejší výskyt u žien. Zaujímavý je aj mierne vyšší vekový priemer u žien a nižší u mužov.

U všetkých skúmaných veličín nezamietame nulovú hypotézu, avšak nezistili sme štatisticky významný rozdiel medzi 2 porovnávanými súbormi.

Testy hypotéz a viacveličinová logaritmická regresia poukazujú na slabý vzťah medzi skúmanými veličinami a výskytom SNN.

Z uvedeného možno rezultovať, že na rozvoj choroby majú silnejší vplyv iné veličiny, než nami skúmané, hoci sú v literatúre uvádzané jednoznačné úspechy pri liečbe SNN preparátmi železa. Výrazne motivujúca je práca, kde po transplantácii obličky prišlo k úprave SNN a následne po zlyhaní graftu k obnove SNN. Taktiež v minulosti popisovaná liečba karbamazepínom s relatívne dobrým liečebným efektom sa v súčasnej dobe, na základe nových patologicko-fyziologických poznatkov, do popredia kladú agonisti levodopy.

Vzhľadom na pozitívny nález ústupu SNN po transplantácii obličky predpokladáme, že významnú úlohu zohrávajú aj uremické toxíny v tele pacienta. Sme presvedčení, že nielen medikamentóznou liečbou, ale aj mimotelovou eliminačnou liečbou je možné zmierniť SNN, alebo ho odstrániť celkom.

Syndrómu nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov je v budúcnosti potrebné venovať viac pozornosti, nakoľko negatívne vplýva na kvalitu a dĺžku života našich pacientov a taktiež má nepriaznivé socioekonomické dôsledky.

Záverom ďakujem študentke Laure Jantošíkovej, poslucháčke Central European University, za štatistické spracovanie našich výsledkov.

prim. MUDr. Ján Boldizsár

intranet.fmc.sk

e-mail: jan.boldizsar@fmc-slovensko.sk

Doručeno do redakce: 23. 5. 2012