Možnosti diagnostiky heparinem indukované trombocytopenie v České republice

Souhrn

Heparinem indukovaná trombocytopenie je protrombotický nežádoucí účinek vzniklý aktivací destiček protilátkami proti komplexu destičkový faktor 4 a heparin. Diagnostika spočívá v klinickém hodnocení pravděpodobnosti a v laboratorním vyšetřování. V tomto přehledném článku popisuji některé přístupy k hodnocení pacientů s možnou heparinem indukovanou trombocytopenií. V závěru upozorňuji na některé rezervy v diagnostice tohoto potenciálně fatálního onemocnění v ČR.

Klíčová slova:
heparinem indukovaná trombocytopenie – heparin – diagnostické postupy – rychlé testování – imunologické testy – funkční testy

Úvod

Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) je život ohrožující, protilátkami podmíněný nežádoucí účinek heparinu, který se obvykle objevuje 5.–14. den od zahájení jeho aplikace. Zpravidla bývá navozený protilátkami imunoglobulinové třídy G (IgG) [1,2] namířenými proti komplexu destičkového faktoru 4 (PF4) s nefrakcionovaným heparinem (UFH) nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) [3]. Výsledkem je aktivace destiček vedoucí ke generaci trombinu s rizikem vzniku trombotických komplikací [1,4]. Včasná diagnóza, přerušení podávání heparinu a zahájení antikoagulace alternativním neheparinovým antitrombotikem je nezbytné pro prevenci dalších komplikací [5,6].

Diagnóza HIT má být postavena na základě hodnocení klinického obrazu a detekce HIT protilátek schopných aktivace destiček [5]. HIT se typicky projevuje poklesem počtu krevních destiček o více než 50 % a často trombózou – nejčastěji žilní (HITT) vzniklou v době rozvíjející se nebo již existující trombocytopenie – zpravidla 5.–14. den léčby UFH nebo LMWH [6–8]. Tíže trombocytopenie koreluje s rizikem trombotických komplikací [8]. Méně častými projevy HIT jsou kožní nekrózy v místě podkožní aplikaci heparinů, anafylaktoidní reakce (horečka, svědění, tachykardie, hypertenze, dušnost, kardiopulmonální zástava) po jejich nitrožilní, bolusové aplikaci a/nebo hemoragická nekróza nadledvin [6].

V případě opakovaného podání heparinů během jediného měsíce (sporadicky až tří měsíců) se může symptomatologie HIT projevit dříve – třeba již 1. den opakované aplikace heparinů [8]. Uběhne-li ale od poslední aplikace některého z heparinů delší období (zpravidla 100 dní, medián 50 dní při stanovení funkčními testy s propranými destičkami, resp. 80 dní při po­užití komerčních enzyme immuno­assay – EIA) HIT protilátky obvykle klesnou na nedekovatelný titr [9]. V těchto situacích po reexpozici heparinu (UFH nebo LMWH) trvá nejméně 5 dní, než začnou B-lymfocyty generovat protilátky nové [10]. Platí tedy, že se nové HIT protilátky po opakované expozici heparinů u těchto pacientů neobjevují ani rychleji ani častěji, protože v případě HIT neexistuje typická anamnestická odpověď proti komplexu PF4/heparin [9–11].

Pravidla diagnostiky HIT

Trombocytopenie je v každodenní klinické praxi velmi častý jev a má mnoho různých příčin. Pro standardizované hodnocení pravděpodobnosti, že aktuální trombocytopenie je projevem HIT nebo HITT, lze v klinické praxi používat 4Ts skórovací systém (tab. 1). Skóre 0–3 body znamená, že pravděpodobnost pozitivity laboratorních testů (resp. HIT) je nízká (0–1,6 %), že další testování není nutné a že heparin může být pacientovi podáván dále [8,12]. Skóre 4–5 bodů představuje střední (8–29 %) a skóre 6–8 bodů vysokou (21–100 %) pravděpodobnost HIT a je důvodem pro další laboratorní testování [13]. Kombinace klinického hodnocení pomocí 4Ts systému a laboratorního testování HIT protilátek umožňuje vůbec nejcitlivější hodnocení pravděpodobnosti, že jde skutečně o HIT [14]. Kromě toho lze používat tzv. HEP (HIT Expert Probability) skórovací systém, který pravděpodobně umožní větší shodu mezi hodnotícími lékaři a lepší korelaci s výsledky laboratorního testování než skórovací systém 4Ts [15].

Laboratorní diagnostika HIT spočívá:

1. v průkazu protilátek navázaných na komplex PF4/heparin a
2. v průkazu na heparinu závislé aktivace krevních destiček pacientovým sérem (obsahujícím HIT protilátky).

Klasické aktivační testy jsou Serotonin Release Assay (SRA) [16–19] a heparinem indukovaná aktivace destiček (HIPA) [20]. Citlivost těchto testů při záchytu klinicky významných protilátek je stejně vysoká (přibližně 99 %) jako citlivost polyspecifických IgG/A/M a IgG specifických EIA [3]. Tyto laboratorní testy proto mají vysokou negativní prediktivní hodnotu a mohou být využívány k vyloučení HIT, je-li jejich výsledek spolehlivě negativní [8]. Diagnostická specificita pro HIT je nejvyšší u funkčních testů používajících proprané destičky (95–99 %), u polyspecifických IgG/A/M EIA kolísá mezi asi 50 a 75 % a u IgG specifických EIA mezi asi 55 a 90 % [21]. Senzitivita rychlých gelových imunologických testů využívajících částice potažené komplexem PF4/heparin (Pa-GIA Diamed^®) kolísá mezi zmiňovanými funkčními a imunologickými testy (asi 95–99 %) [14,22]. Kromě vysoké citlivosti je jejich výhodou relativně dobrá dostupnost a možnost mít výsledek během 1 hod [14]. Skutečnost, že tento test zachycuje kromě IgG – imunoglobulinová třída patognomická pro HIT [1,2] i klinicky nevýznamné IgA a IgM, snižuje jeho specificitu [21,23,24]. Konvenční test optické agregace destiček indukované heparinem podezřelým z rozvoje HIT má senzitivitu i specificitu pro detekci HIT protilátek omezenou [5,18,25].

Síla reakce EIA testů přímo koreluje s pravděpodobností HIT, takže platí, že HIT je nejpravděpodobnější, je-li optická denzita (OD) nad 1,0 a nepravděpodobná při OD pod 0,4 [19,22,26–29]. Interpretace výsledku OD v rozmezí 0,4–1,0 je mnohem méně jasná a velmi závislá na výsledku klinického hodnocení. Výskyt falešné pozitivity výsledků EIA je nejvyšší při OD v tomto rozmezí a je navozena nepatognomickými IgM a IgA protilátkami (je-li pro testování použit set na polyspecifické IgG/A/M) nebo IgG protilátkami, které nejsou schopny aktivovat destičky [23]. S výhodou lze v této situaci využít konfirmační procedury u komerčně dostupných anti-PF4/heparin EIA (GTI PF4 Enhanced^®) přidáním nadbytku heparinu (100 j./ml), který vede k inhibici tvorby komplexů protilátka-PF4/heparin, a tím zvyšuje specificitu testu. Výsledek EIA je považován za pozitivní, je-li OD bez nadbytku heparinu > 0,4 a inhibice heparinem je > 50 % [29,30].

V současnosti pravděpodobně nejcitlivějším a nejspecifičtějším diagnostickým postupem je algoritmus navržený Greinacherem (obr. 1) [8].

Podle tohoto algoritmu není nutné další laboratorní testy provádět u pacientů s nízkou pravděpodobností HIT (4Ts = 0–3, pravděpodobnost HIT 0–1,6 %). U pacientů se střední/vysokou pravděpodobností HIT (4Ts = 4–5/6–8) je HIT možná a je na místě doplnit senzitivní, IgG specifické EIA testy. Je-li EIA negativní (OD < 0,4), HIT je velmi nepravděpodobná a UFH/LMWH může být nadále podáván [8,19,26,27]. Je-li EIA slabě pozitivní (OD = 0,4–1,0), přítomné protilátky nejsou s nejvyšší pravděpodobností schopné aktivovat destičky. V této situaci je indikován konfirmační krok s přidáním heparinu. Není-li reaktivita protilátek přidaným heparinem inhibována (pokles iniciální hodnoty OD je < 50 %), HIT je velmi nepravděpodobná a léčba UFH nebo LMWH může probíhat dále. Je-li pokles OD ≥ 50 %, je indikováno provedení citlivých funkčních testů (SRA nebo HIPA). Je-li hodnota OD > > 1,0, jde velmi pravděpodobně o protilátky schopné aktivovat destičky. To je ale třeba potvrdit doplněním citlivých funkčních testů (SRA nebo HIPA). Pozitivní výsledek funkčních testů HIT definitivně potvrdí a v léčbě jsou indikována alternativní antikoagulancia, je-li výsledek negativní, je možné vrátit se k terapii UFH nebo LMWH. Opakované klinické hodnocení má podpořit konečné potvrzení, nebo vyloučení dia­gnózy HIT. Protože EIA bývá pozitivní 5.–10. den léčby heparinem (tj. v době, kdy destičky začínají klesat) je nekoncepční automaticky opakovat testování pacientů s negativní vstupní EIA [9,11,31–33].

Diagnostický algoritmus dle Pouplarda et al má ve srovnání s uvedeným postupem výhodu lepší dostupnosti a rychlosti provedení s využitím skórovacího systému 4Ts a rychlého screeningového testování gelovou imunologickou metodou H/PF4 PaGIA Dia­med^® (obr. 2) [14].

Na rozdíl od předchozího přístupu je v Pouplardově algoritmu zařazeno screeningové laboratorní testování (s využitím gelového testu) i ve skupině pacientů s nízkou pravděpodobností HIT dle 4Ts (přestože negativní prediktivní hodnota 4Ts byla u této skupiny pacientů 100 %). Podle tohoto doporučení není nutné další laboratorní testy provádět u pacientů s nízkou (4Ts = 0–3) ani střední (4Ts = 4–5) pravděpodobností HIT, pokud je výsledek H/PF4 PaGIA Diamed^® negativní. Negativní prediktivní hodnota gelového testu je v obou těchto skupinách pacientů 100 %. HIT je tedy nepravděpodobná a heparin může být podáván dále. Pozitivní výsledek gelového testu ve všech třech skupinách znamená, že HIT je možná nebo pravděpodobná a definitivní potvrzení, nebo vyloučení umožní jedině citlivé funkční, event. i imunologické testy. Je-li výsledek H/PF4 PaGIA Diamed^® negativní u pacientů s vysokým rizikem HIT (4Ts = 6–8), diagnóza HIT je stále pravděpodobná (asi 16 %), protože interval spolehlivosti je velmi široký – CI 95 % (3,8–61,7 %). Pro potvrzení HIT je nutné u těchto nemocných doplnit citlivější a specifičtější funkční a imunologické testy [14].

Návrh diagnostického algoritmu pro situace s omezenou dostupností specifických imunologických a/nebo funkčních testů

Kombinace obou přístupů může:

1. zlepšit dostupnost standardizovaného diagnostického algoritmu v každodenní klinické praxi,
2. snížit závislost na hůře dostupných specifických imunologických a funkčních testech,
3. zkrátit dobu od vzniku podezření na HIT do doby jejího vyloučení,
4. omezit počet případů, kdy je nutno podávat alternativní antikoagulans, event. zkrátit dobu jeho přechodného podávání do doby definitivního vyloučení HIT a
5. snížit náklady (obr. 3 a 4).

Prvním krokem je klinické hodnocení dle 4Ts. Pacienti s nízkou pravděpodobností (0–3 body) HIT nemusí být dále testováni žádným z testů, protože negativní prediktivní hodnota 4Ts je v této skupině pacientů velmi vysoká (asi 100 %) [12,14]. Podle různých zdrojů jde průměrně o 35 % pacientů s podezřením na HIT (záleží na zkušenostech s používáním skórovacího systému 4Ts, počet pacientů v této rizikové skupině kolísá mezi 23 a 64 %). Riziko HIT je v této skupině nízké (nejvýše 1,6 %), a proto je možné pokračovat v antikoagulační léčbě UFH nebo LMWH (pro srovnání riziko krvácivých komplikací alternativní antikoagulace 10–20 %) [12,14].

U pacientů se střední pravděpodobností HIT (4–5 bodů, cekem asi 54 % pacientů s podezřením na HIT, kolísá mezi 28 a 60 %) [12,14] je HIT možná a přínosné je provedení dobře dostupného a rychlého laboratorního testování s využitím H/PF4 PaGIA Diamed^® [14]. Negativní výsledek testu snižuje pravděpodobnost HIT z 10,9 na 0,6 %, HIT je tedy v případě negativního testu nepravděpodobná a v terapii UFH nebo LMWH lze pokračovat bez dalšího laboratorního testování [14]. Pozitivní výsledek gelového testu zvyšuje pravděpodobnost HIT z 1,9 na 58,2 % [14] a pro potvrzení, nebo vyloučení HIT je nutné provedení vysoce senzitivních a specifických imunologických a funkčních testů (obr. 4). Rozhodnutí o tom, lze-li po stanovení střední pravděpodobnosti HIT dle 4Ts léčbu UFH nebo LMWH pouze pozastavit nebo je nutné ji přerušit a nahradit alternativním antikoagulans, závisí:

1. na konkrétní klinické situaci,
2. na dostupnosti výsledku screeningového testu (H/PF4 PaGIA Diamed^®) a
3. v případě pozitivního výsledku screeningového testu na dostupnosti výsledků specifických imunologických a funkčních testů.

U pacientů s vysokou pravděpodobností HIT dle klinického hodnocení (6–8 bodů, celkem asi 11 % pacientů s podezřením na HIT, kolísá mezi 5 a 18 %) [12,14] nepřináší provádění screeningového gelového testu žádnou výhodu, protože i při negativním výsledku je pravděpodobnost HIT významná – 16 %, CI 95 % (3,8–61,7 %) [14]. Pro vyloučení, nebo potvrzení HIT je tedy vždy nutné provést specifické imunologické a funkční testy. Vzhledem k míře rizika a omezené dostupnosti výsledků zmiňovaných imunologických a funkčních testů bude až na naprosté výjimky nutné přerušit léčbu UFH nebo LMWH a nahradit ji léčbou alternativním antikoagulans.

Část B diagnostického algoritmu kopíruje doporučení Greinachera [8] (podrobný komentář viz výše) s tím rozdílem, že „šetří“ indikaci hůře dostupných specifických anti-PF4/heparin EIA IgG a funkčních testů SRA nebo HIPA ve skupině pacientů ve středním riziku HIT s negativním výsledkem screeningového gelového testu (asi 81 % pacientů středního rizika) [14].

Nové testy pro diagnostiku HIT dostupné v ČR

Stic Expert^® HIT (Stago) je rychlý imunologický test určený pro kvalitativní detekci protilátek třídy IgG proti komplexům PF4/polyanion v lidském séru. Ve spojení s klinickým hodnocením pravděpodobnosti pomocí 4Ts je negativní prediktivní hodnota 100 % a díky specifickému záchytu pouze IgG protilátek (bez IgA, resp. IgM) je specificita testu 93 %. Výsledek může být dostupný za méně než 12 min [34]. Ve srovnání s rychlým gelovým testem H/PF4 PaGIA Diamed^® má výhodu větší specificity (zachycuje pouze IgG protilátky) a použití není limitováno na uživatele systému gelové centrifugace pro screening nepravidelných erytrocytárních protilátek. Vysoká specificita a dobrá dostupnost testu může přispět ke snížení počtu falešně pozitivních výsledků a zbytečnému převádění pacientů z UFH/LMWH na alternativní antikoagulant [35].

Asserachrom^® HPIA – IgG (Stago) je imunologický test (ELISA) detekující protilátky třídy IgG proti komplexu PF4/heparin na povrchu mikrotitračních destiček. Podle výrobce je senzitivita testu 100 %, negativní prediktivní hodnota 100 % a specificita 92,7 %. Z příbalového letáku ani z dostupné literatury není jasné, je-li u tohoto testu možný, event. v klinické studii nebo klinické praxi vyzkoušený konfirmační krok s inhibicí vazby protilátek na komplex PF4/heparin za přítomnosti nadbytku heparinu.

Zimutest HIA MonoStrip IgG (Diagnostica) je imunologický test (ELISA) určený pro stanovení heparin dependentních protilátek třídy IgG v lidské plazmě. Pokud je požadováno, mohou být pozitivní vzorky konfirmovány inhibováním vazby protilátek PF4/heparin za přítomnosti heparinu. Vazba heparin dependentních protilátek na destičku je v prostředí s nadbytkem heparinu inhibována (pokles OD ≥ 50 %) ve většině případů. Podle přímého srovnání testu s IgG anti-PF4/heparin EIA (GTI PF4 Enhanced^®) je negativní prediktivní hodnota obou testů 100 %, implementace konfirmačního kroku s nadbytkem heparinu zvyšuje pozitivní prediktivní hodnotu obou testů, vede však ke snížení negativní prediktivní hodnoty testu HIA MonoStrip IgG [36]. Specificita testu je 90 % [37].

Heparinem indukovaná agregace destiček – impendanční vyšetření vzorku plné krve na přístroji Multiplate je funkční test, modifikace známého testu optické agregometrie. Z dostupné literatury vyplývá srovnatelná senzitivita a specificita se SRA [38,39], výsledky je však třeba ověřit dalšími studiemi.

Rezervy v diagnostice HIT v ČR

Podle vlastních zkušeností z pracovišť, na kterých jsem působil, vidím následující rezervy v diagnostice heparinem indukované trombocytopenie v ČR:

• Nejspíše kvůli stále přetrvávajícímu rezervovanému přístupu k nejrůznějším skórovacím schématům není v klinické praxi rutinně využíván žádný standardizovaný systém klinického hodnocení (ani 4Ts, ani HEP skóre). S tím souvisí limity ve standardizaci indikace laboratorního testování.
• Z rychlých imunologických testů byl podle mých informací v klinické praxi dostupný jen H/PF4 PaGIA Diamed^®, a to jen na několika málo pracovištích využívajících systém gelové centrifugace v imunohematologii.
• Vysoce citlivé a monospecifické IgG ELISA testy byly donedávna omezeně dostupné a teprve nyní se nabídka zvětšuje. Konfirmační krok s nadbytkem heparinu neprovádí podle mých informací rutinně žádné pracoviště v ČR.
• Z funkčních testů je nejlépe dostupný test heparinem indukované agregace destiček s využitím optické agregometrie, jen na některých pracovištích jsou při diagnostice využívány citlivé destičky od vybraného dárce. Teprve nyní s rozšiřující se dostupností přístroje Multiplate se začíná používat impendanční agregometrie.
• Vysoce senzitivní funkční testy typu SRA a HIPA jsou dle mých informací v ČR velmi špatně dostupné, a proto většinou pracovišť nevyužívané.
• V ČR neexistuje doporučený postup diagnostiky (a terapie) HIT.
• V ČR neexistuje ani referenční laboratoř pro HIT ani systém externí kontroly kvality, resp. systém mezilaboratorního srovnávání.
• V ČR neexistuje registr pacientů s HIT.

Závěr

Heparinem indukovaná trombocytopenie je život ohrožující imunologický nežádoucí účinek terapie hepariny. Pro diagnostiku je třeba zhodnotit klinickou pravděpodobnost HIT, podle které lze stanovit strategii laboratorní diagnostiky (imunologické a funkční testy). Přestože jde o závažnou nežádoucí reakci velmi často podávaného léku, existuje v klinické praxi v ČR podle mého názoru příliš mnoho rezerv v její diagnostice. Tato skutečnost je daná řadou objektivních důvodů. Lze předpokládat, že nové a lépe dostupné diagnostické možnosti přispějí k odstranění některých z těchto limitů. S ohledem na nízký výskyt HIT však nelze očekávat významné zlepšení péče o pacienty s HIT bez vytvoření sítě kooperujících pracovišť soustředěných kolem referenčního centra. Vytvoření databáze pacientů a banky vzorků séra a/nebo plazmy by pak umožnilo další vývoj v této oblasti (systém mezilaboratorního srovnávání, testování nových diagnostických/terapeutických postupů, vědecké aktivity apod.).

prim. MUDr. Jaromír Gumulec

www.fno.cz

e-mail: jaromir.gumulec@fno.cz

Doručeno do redakce: 21. 5. 2012