Fibrilace síní - kardiovaskulární epidemie - editorial

Bulková V et al. Konvenční léčba fibrilace síní řízená ambulantními kardiology v České republice. Přehled diagnostických a léčebných výkonů, medikamentózní léčby a hospitalizací. Vnitř Lék 2007; 54(1): 36-44.

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou srdeční arytmií a je charakterizovaná nekoordinovanou elektrickou aktivací s následným zhoršením mechanické funkce síní. FS postupně vede ke komplexním změnám síní - dochází k elektrické, strukturální i mechanické remodelaci síní. Fibrilace síní vyvolává další fibrilaci síní a paroxyzmální FS postupně přechází v chronickou [1].

Incidence a prevalence FS exponenciálně stoupá s věkem [2-4]. V posledních 30 letech došlo až k 3násobnému zvýšení prevalence FS, které nemůžeme vysvětlit pouze stárnutím populace. Vyšší výskyt FS byl i po korekci na věk, pohlaví a přidružené choroby. Podobně 2-3násobné zvýšení prevalence FS bylo prokázané v Rochesterově studii u 1 871 pacientů v letech 1980-1989 ve srovnání s lety 1960-1969. Toto zvýšení bylo u pacientů po prodělané ischemické mozkové příhodě stejně jako v kontrolní skupině [5] (graf 1). Předpokládá se, že v následujících 50 letech se zvýší počet nemocných s FS 2,5-5krát a více než 1/2 pacientů bude ve věku ≥ 80 let. Vzhledem k tomu, že velké procento pacientů s FS je asymptomatických, jsou údaje o prevalenci ještě podhodnocené. Až 70 % atak FS u 1 pacienta může být asymptomatických. Přitom záleží na frekvenci komorové aktivity, délce paroxyzmů, přítomnosti organického postižení srdce a dalších komorbidit i individuální citlivosti pacienta [6-8]. Vzhledem k tomu, že velká část pacientů s FS je asymptomatických nebo má atypické potíže, měl by být pacientovi natočen 12svodový elektrokardiogram při každé návštěvě u internisty či kardiologa.

V letech 2005-2006 bylo zapsáno do registru hospitalizací na Interní kardiologické klinice LF MU a FN Brno-Bohunice celkem 8 599 pacientů. Z toho bylo 2 274 (26,4 %) pacientů, kteří měli nově vzniklou FS nebo přišli pro jinou diagnózu a FS měli pouze v anamnéze. Z 2 274 pacientů bylo 1 196 mužů (52,6 %) o průměrném věku 68,8 let a 1 078 žen (47,4 %) o průměrném věku 73,4 let. To znamená, že více jak 1/4 hospitalizovaných pacientů měla některou z forem FS.

Narůstající výskyt FS v celosvětové populaci přerůstá ve velký problém klinický, ale i v sociální a ekonomické oblasti. Proto v poslední době probíhá řada klinických studií, které se zabývají epidemiologií FS včetně epidemiologie genetické, rizikovými faktory, vlivem na hemodynamiku a funkci levé komory, na funkci levé síně, riziko tromboembolie a celkovou morbiditu a mortalitu.

FS je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Hlavní příčinou mortality u FS je zvyšující se incidence kardioembolické mozkové příhody. Mortalita závisí také na organickém postižení srdce, komorbiditách, ale mortalita je zvýšená i u idiopatické FS. U pacientů s FS je mortalita 2krát vyšší než u pacientů se sinusovým rytmem.

Dilatace síně bývá uváděna jako lepší prediktor mortality než ejekční frakce levé komory po infarktu myokardu nebo u dilatační kardiomyopatie [9-11].

Podle práce Bulkové et al bylo ve sledovaném souboru 306 pacientů, kteří měli některou z forem FS, byli léčeni konvenční léčbou a sledováni u kardiologů v ambulancích. Je potěšující, že práce ukázala, že kvalita péče o pacienty s FS je v České republice na velmi dobré úrovni, zvláště co se týká antiarytmické a antikoagulační terapie. 75 % pacientů bylo warfarinizováno a 14 % pacientů užívalo antiagregační léčbu. Z toho 8 % pacientů bylo hospitalizováno pro kardioembolizační příhody. V souboru je tedy vysoké procento pacientů s antikoagulační a antiagregační léčbou. Ale zřejmě ještě určitá část rizikových pacientů nemá antikoagulační terapii. Proto je nutné u pacientů s FS určit míru rizika tromboembolie a u rizikových pacientů nasadit antikoagulační léčbu, a tím snížit incidenci mozkové příhody jako hlavní příčiny mortality u pacientů s FS. A naopak u nerizikových pacientů se antikoagulační terapie nenasazuje, protože riziko krvácení převýší benefit této léčby.

Mezi klasické rizikové faktory, které přispívají ke vzniku epidemie FS, jsou hypertenze, diabetes mellitus, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, chlopenní vady, dřívější kardiochirurgické výkony a pokročilý věk.

Ve zvyšování výskytu FS mají velkou úlohu další nové rizikové faktory jako zánět, obezita a metabolický syndrom, obstrukční spánková apnoe, diastolická dysfunkce a arteriální rigidita. Ale který z těchto rizikových faktorů má největší význam, zatím není zcela jasné. Není ani prokázané, zda jednotlivé faktory, např. obezita, metabolický syndrom, působí jako nezávislé rizikové faktory, nebo jsou rizikové až ve spojení s dalšími kardiovaskulárními faktory [12], nebo zda jsou systémové kardiovaskulární faktory skutečnými rizikovými faktory, nebo pouze rizikovými ukazateli - markery. To platí i pro tromboembolickou mozkovou příhodu. Zda remodelovaná a dilatovaná síň je hlavní etiologický faktor vzniku mozkové příhody, nebo i jiné kardiovaskulární choroby mohou způsobit tromboembolizmus přes prozánětlivý a protrombotický účinek.

Další klinické studie by měly potvrdit předběžný příznivý efekt neantiarytmické terapie. Např. účinek inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového systému (inhibitory angiotenzin konvertujího enzymu, blokátory receptoru pro angiotenzin II a blokátory aldosteronu) či protizánětlivého působení kortikoidů a statinů na strukturální remodelaci síně, čímž by tato neantiarytmická terapie měla zabránit vzniku a rekurenci FS [13].

Je ještě celá řada nevyřešených otázek. Doufejme, že výsledky výzkumů a klinických studií povedou k pochopení všech mechanizmů vzniku a udržení FS, včetně patofyziologických i genetických, rizikových faktorů, a odhalí jejich vzájemné ovlivňování včetně působení životního prostředí. Tyto výsledky se pak budou moci co nejdříve aplikovat do klinické praxe - jak do prevence, tak do farmakologické i invazivní - nefarmakologické terapie FS. A to tak, abychom pacientovi mohli nabídnout optimální léčbu FS a přitom udržet ekonomickou efektivitu.

MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: labrova@seznam.cz

Doručeno do redakce: 31. 8. 2007