Kožní projevy hyperlipidemie u diabetiků z pohledu internisty

Souhrn

Xantomy a xantelazmata jsou charakteristické příznaky porušeného metabolizmu lipidů a lipoproteinů a podle jejich četnosti i morfologie se dá do jisté míry usuzovat i na typ poruchy metabolizmu lipidů. Při hypercholesterolemii nebo některých jaterních poruchách vznikají pomalu plošná xantelazmata, nejčastěji lokalizovaná na mechanicky namáhaných místech, jako jsou oční víčka. Tuberózní a šlachové xantomy jsou typické pro familiární hypercholesterolemie a jsou zcela pravidelným projevem homozygotní formy familiární hypercholesterolemie. Drobné, rychle vznikající eruptivní xantomy jsou charakteristické pro smíšené hyperlipoproteinemie, zvláště sekundárního charakteru při diabetu. Akumulace lipidů v kožních morfách je mechanizmem vzniku velmi blízká rozvoji ateromu, zvláště pokud jde o roli modifikovaného LDL a způsob akumulace lipidů v makrofázích. Důležitou roli v etiopatogenezi vzniku kožních xantomů hraje vliv mechanické námahy tkáně, zvýšené propustnosti kožních kapilár a reakce proteoglykanů v řídké pojivové tkáni. Tvorba xantomů a xantelazmat je charakteristickým indikátorem i pro přítomnost dalších komplikujících onemocnění, jako je vznik akutní pankreatitidy při hyperlipoproteinemické krizi, zhoršení inzulinové rezistence a dekompenzace diabetes mellitus 2. typu. Léčba se soustřeďuje na úpravu dietního režimu (zastavení přívodu dietního tuku a koncentrovaných sacharidů), v případech těžké hyperlipoproteinemické krize je indikována úplná hladovka a dostatečná hydratace infuzí krystaloidních roztoků. Ve vitální indikaci je možné s úspěchem provést opakovaně plazmaferézu, nejlépe kontinuálním způsobem, která upraví i velmi těžkou hyperlipoproteinemickou krizi během několika hodin. Význam kontinuální plazmaferézy tkví i ve skutečnosti, že se zkrátí rizikové období, během kterého může při hyperlipoproteinemické krizi vzniknout obraz akutní nekrotizující pankreatitidy. V dlouhodobějším časovém intervalu nařizujeme nemocnému striktní dodržování dietního režimu, který odpovídá typu hyperlipoproteinemie. Z medikamentózní léčby je metodou volby terapie fibráty a ze statinů atorvastatin. Zásadně se nezaměřujeme na léčbu symptomu - xantomu nebo xantelazmatu, ale na dokonalou kompenzaci lipidové poruchy, případně choroby, která k hyperlipoproteinemii vede, např. diabetes mellitus 2. typu, metabolického syndromu. Stále ještě se opakuje chyba, kdy dermatolog, oftalmolog nebo plastický chirurg odstraní rozsáhlá xantelazmata, ale jejich základní příčině není věnována diagnostická ani terapeutická pozornost.

Klíčová slova:
xantelazma - hyperlipoproteinemie - kontinuální plazmaferéza - metabolický syndrom - hyperlipoproteinemická krize

Nejčastějším příznakem, který se manifestuje na kůži při poruchách metabolizmu lipidů, jsou xantomy a xantelazmata. Tyto kožní projevy metabolického původu nalézáme jak u primárních - familiárních hyperlipoproteinemií (FH), tak u sekundárních dyslipidemií při diabetu, alkoholizmu, hypotyreóze, jaterních poruchách a dalších onemocněních. Zatímco vznik xantomů a xantelazmat při normálních hodnotách plazmatických lipidů je jev poměrně vzácný, chybění xantomů při významné hyperlipoproteinemii je poměrně časté. Xantomy a xantelazmata se vyskytují v méně než 7 % případů závažných, neléčených, heterozygotních a polygenních hyperlipoprotenemií [1].

Vývoj šlachových xantomů je ve srovnání s kožními xantomy a xantelazmaty mnohem specifičtější především u významných familiárních hyperlipoproteinemií.

Depozice lipidů v kůži není jen projevem nerovnováhy syntézy cholesterolu a jeho absorpce z potravy k cholesterolu vylučovanému žlučí a přeměněnému na žlučové kyseliny, ale závisí na dalších lokálních faktorech (obsah proteoglykanů v tkáni, propustnost kožních kapilár pro velké molekuly, mechanické namáhání tkáně). V detailech není celý proces vzniku xantelazmat dokonale objasněn, ale hlavní kroky při tvorbě xantomů a xantelazman jsou následující:

1. extravazace nativního nebo modifikovaného lipoproteinu o nízké hustotě (LDL) do intersticia kůže
2. vazba lipoprotenů na proteoglykany v intersticiu
3. fagocytování extravazálního lipoproteinu „zametačovou cestou“ mikrofágy
4. formování nodulárních a plochých útvarů vytvořených z makrofágů změněných v pěnové buňky naplněné lipidním materiálem, především cholesterolem.

Nejčastější situace, při kterých nalézáme kožní depozita lipoproteinů - xantelazmata (obr. 1), jsou následující:

1. Xantomy u nemocných bez poruchy lipidového metabolizmu (normocholesterolemické, normolipidemické xantomatózy). Jejich vznik je vysvětlován náhlým opakovaným vzestupem kapilárního tlaku v mechanicky namáhaných anatomických oblastech, jako jsou oční víčka. Dochází tak k extravazaci lipoproteinů o nízké a velmi nízké hustotě (LDL, VLDL) do řídké pojivové tkáně kolem očí. Mohou se tak paradoxně vyskytovat i xantelazmata u osob, které nemají žádnou metabolickou poruchu. Část nemocných s kožními projevy akumulace lipidů v predisponovaných oblastech, zejména na očních víčkách, má sice normální hladiny celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu, ale může trpět význačnou deplecí HLD. Tento nález je častý zejména u žen v postmenopauzálním období a je ukazatelem významné kardiovaskulární morbidity.
2. Xantomy a xantelazmata u sekundární dyslipoproteinemie, hyperlipoproteinemie u diabetu.

Sekundární poruchy metabolizmu lipidů jsou častým jevem u celé skupiny onemocnění zejména při kombinaci s diabetem.

Přibližně u 30 % diabetiků se vyvíjí sekundární hyperlipoproteinemie. U diabetu 2. typu převažuje smíšená porucha - hypercholesterolemie a hypertriacylglycerolemie. Rozvinutá hypertriacylglyceridemie vede navíc ke steatóze jater a steatóze příčně pruhovaného kosterního svalstva, čímž se dále prohlubuje inzulinorezistence [1,2]. U části diabetiků 2. typu, po dietní chybě (nadměrný přívod tuků a alkoholu) současně se špatnou kompenzací diabetu, může vzniknout kritický vzestup triacylglycerolů v plazmě. Projeví se extrémně chylózním sérem, plazmatická hladina triacylglycerolů dosahuje hodnot 80 mmol/l i více a v této fázi onemocnění se mohou objevit eruptivní xantomy (obr. 2). Dalším významným fenoménem jsou změny viskozity plazmy a nález hyponatremie, který je vázán na relativní pokles vodní fáze v plazmě bohaté na lipidy [4]. Výskyt eruptivních xantomů u diabetiků 2. typu může být první manifestací tohoto onemocnění a je příznakem nejen špatně kompenzovaného diabetu, ale pravidelně i dalších spoušťových mechanizmů, jako je dietní chyba nebo nevhodná medikace. U těchto pacientů se pravidelně vyvine i lipemia retinalis, vznikají poruchy fluidokoagulační rovnováhy se sklonem k trombózám a celý stav může vyústit i v těžkou akutní pankreatitidu.

Biochemická diagnostika z plazmy je obecně zhoršená nebo nemožná pro vysokou chylozitu (nespolehlivé nebo nemožné vyšetření jaterních enzymů, bilirubinu a především amyláz). Metodou volby při hrozící pankreatitidě, která může být signalizována rychlým rozvojem eruptivních xantomů, je vyšetření amyláz v moči sbírané za definovaný časový interval, a dále biochemické vyšetření plazmy po krátkém odstředění chylomikronů a části VLDL pomocí ultracentrifugy. Tato vyšetření představují významnou pomoc při diagnostice komplikací u diabetika s hyperlipemickou krizí.

V diagnostice hyperlipidemické krize s eruptivními xantomy u diabetiků musíme vzít v úvahu také spoušťové momenty:

1. Těžký abúzus alkoholu zvláště nárazový a v kombinaci s opulentní stravou s vysokým obsahem tuku.
2. Léčba estrogeny, riziko v tomto případě výrazně stoupá s dávkou estrogenu.
3. Léčba glukokortikoidy, anaboliky, retinoidy a cyklosporiny u diabetiků.
4. Hypotyreoidizmus, biliární cirhóza, nefrotický syndrom u diabetiků.
5. Vzácným onemocněním, které může vést k sekundární hyperlipoproteinemii, opět často v kombinaci s diabetem, jsou monoklonární gamapatie [5].

Erupce kožních xantomů u hyperlipidemické krize mohou předcházet akrální parestezie, pocit mravenčení až píchavá bolest v kůži v místě erupcí. Rozvoj kožních morf je poměrně rychlý a probíhá řádově v týdnech.

Léčba poruch metabolizmu lipidů u diabetiků, v případě, že porucha probíhá pod akutním obrazem (erupce xantomů, silně chylózní sérum a bolesti břicha se vzestupem amyláz) musí být neodkladná a energická. Erupce xantomů někdy předchází celkové akutní příznaky hyperlipoproteinemické krize, ale extrémní vzestup hodnoty triacylglycerolů (většinou více než 30 mmol/l) je vždy přítomen a pokud není léčen, má progresivní tendence.

Zásadní opatření v léčbě hyperlipidemické krize, která se často manifestuje vznikem eruptivních xantomů, jsou následující:

1. Energická kompenzace diabetu.
2. Zvýšení obratu tekutin infuzemi iontových roztoků.
3. Kompletní hladovka, u diabetiků krýt základní potřebu glukózy inzulinem (vzhledem k tomu, že jde převážně u diabetes 2. typu, není sklon ke ketoacidóze).
4. Jestliže i přes kompenzaci diabetu, infuze elektrolytů a zastavení perorálního příjmu potravy plazmatické koncentrace triacylglycerolů neklesají, a především jestli se objeví břišní symptomatologie a počínající známky pankreatitidy, je indikována opakovaná plazmaferéza [6]. Po ní se při odebrání většího množství chylózní plazmy (obr. 3) rychle upraví smetanový vzhled plazmy (obr. 4) a dochází v krátkém čase i k vymizení eruptivních xantomů (obr. 5 a obr. 6).

Nemocní, kteří prodělali hyperlipidemickou krizi se vznikem eruptivních xantomů, zvláště diabetici, mají být dále dispenzarizováni a léčeni ve speciální metabolické ambulanci a vyžadují obvykle hypolipidemickou léčbu, především fibráty. Ze statinů je lékem volby atorvastatin.

Závěr

Xantelazmata a xantomy jsou specifické kožní projevy systémových poruch metabolizmu lipidů. Mechanizmy jejich vzniku se z části podobají lézím typickým pro aterosklerózu. Eruptivní xantomy vznikají často u diabetiků s výrazným sklonem k triacylglycerolemii nebo smíšenou hyperlipidemií, kde hladina triacylglycerolů přestoupí 30 mmol/l. Erupce jsou reverzibilní a mizí za několik týdnů po normalizaci plazmatických koncentrací triacylglycerolů. Klinický a diferenciálně diagnostický význam nálezu eruptivních xantomů tkví v tom, že jsou známkou i dalších rizik u nositele, jako je riziko vzniku břišní krize, pankreatitidy. Při vzniku eruptivních xantomů u diabetika s hyperlipoproteinemií je nutné myslet i na další provokující momenty, případně přidružená onemocnění, jako je renální selhání, endokrinopatie, jaterní onemocnění, monoklonální gamapatie [5]. Provokujícím momentem je však u diabetika nejčastěji dietní chyba, abúzus alkoholu kombinovaný s nadměrným přívodem tuku a nevhodná medikace (estrogeny, anabolika, kortikoidy, cyklosporiny a retinoidy).

Práce byla podpořena grantem IGA MZ NB 7589-3.

prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

www.fnhk.cz

e-mail: zadak@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 22. 6. 2005

Přijato k otištění: 22. 6. 2005