(Etiologie zadní luxace glenohumerálního kloubu a výskyt sdružených poranění. Systematický přehled). Bone Joint J 2009; 102-B: 15-21

Více než 95  vykloubení glenohumerálního kloubu představují přední luxace. Zadní luxaci popsal jako první Astley Cooper v roce 1822. McLaughlin v roce 1952, vzhledem k počtu chybných nebo pozdních diagnóz ji označil za „diagnostic trap“. Podle literatury je chybná diagnóza zadních luxací udávána přibližně v 50–79 . Hawkins a spol., kteří referovali o 41 zadních luxacích ramenního kloubu, zjistili průměrnou dobu mezi poraněním a stanovením správné diagnózy jeden rok. Incidence zadní luxace představuje 2–4  všech luxací ramenního kloubu, poměr mužů a žen je udáván 2,13:1 a výskyt oboustranné luxace méně než pět procent ze všech zadních luxací. Jako nejčastější příčina oboustranné zadní luxace je uváděn „triple E“ syndrom (epilepsy/seizure, extreme trauma, electric shock). Heller a spol. popsali patogenezi zadní luxace jako důsledek a) působení přímé síly na hlavici nebo proximální konec humeru, b) nepřímé síly působící pákou na diafýzu humeru nebo porušení svalové rovnováhy při záchvatu, c) predisponujících anatomických konstitučních faktorů. Na rozdíl od přední luxace bývají zadní luxace často sdruženy s reverzní Hill-Sachsovou lézí, tj. impresní zlomeninou na přední ploše hlavice. Typické klinické známky zadní luxace jsou abnormální konfigurace ramena včetně vnitřně rotační deformity, zadní rezistence, přední prominence processus coracoides a nemožnost nebo omezení abdukce a zevní rotace paže. Při podezření na zadní luxaci má být proveden rtg snímek v AP a axilární projekci. V předozadní projekci svědčí pro zadní luxaci vnitřní rotace humeru, tzv. znamení žárovky, a „rim sign“, kdy je vzdálenost předního glenoidálního okraje od hlavice větší než šest milimetrů. CT vyšetření je důležitou součástí předoperačního plánování. Cílem autorů této studie bylo systematické zhodnocení současných údajů o etiologii, diagnostice, sdružených poraněních, léčbě a výsledků zadní luxace ramenního kloubu.

Materiál a metoda. V dostupných databázích ( Medline, Embase, Web of Science, Cochrane) byly vyhledány termíny „posterior“ nebo „shoulder dislocation“ a příslušné články publikované anglicky v posledních 20 letech (1997–2007). Celkem bylo zhodnoceno 84 plných textů, z toho inkluzní kritéria splňovalo 54 publikací. Jednalo se o 48 kazuistik (tj. popis méně než pěti pacientů) a šest studií obsahujících pět a více pozorování. Celkem bylo do analýzy zahrnuto 182 nemocných, z toho 80  mužů a 20  žen. Průměrný věk poraněných byl 44,2 let. Celkový počet luxovaných ramen byl 216, z toho 148 unilaterálně, 34 bilaterálně.

Etiologie. Příčinou zadní luxace byl záchvat (38 %), sport (9 %), pád (15 %), RTA (12 %), elektrošok (4 %), synkopa nebo hypoglykemie (1 %), iatrogenní luxace (1 %), nespecifikované trauma (17 %).

Diagnostika. Doba pro stanovení správné diagnózy kolísá od bezprostředního zjištění k diagnóze opožděné o několik dní až 25 let. Diagnóza byla stanovena na základě rtg snímku v AP projekci (15 %), v AP a axilární projekci (10 %), v AP a modifikované axilární projekci (14 %), CT (32 %), případně dalších projekcích.

Léčení. Nejčastěji byla provedena otevřená repozice (142 ramenních kloubů). Zavřená repozice byla úspěšná u 60 kloubů, u 12 kloubů byl proveden nejdříve pokus o zavřenou repozici, poté repozice otevřená. Dalšími výkony byla hemiartroplastika, totální artroplastika, ORIF malého hrbolku, klíční kosti, proximálního konce nebo diafýzy humeru. Jako komplikace byla u dvou nemocných zjištěna nekróza hlavice humeru a jednou recidiva zadní luxace.

Sdružená poranění. U 78 ramen byla prokázána reverzní Hill-Sachsova léze, u 12 ramen zlomenina proximálního konce humeru, sedmkrát zlomenina diafýzy, třikrát zlomenina a pětkrát eroze glenoideu, čtyřikrát nervová léze, jednou zlomenina akromia, jednou AC luxace a jednou zlomenina maxily.

Diskuze. Zadní luxace glenohumerálního kloubu může být pro malou incidenci diagnostikována nesprávně nebo opožděně. Nejčastěji (38 ) je způsobena záchvaty, kdy se kontrahují vnitřní rotátory ramenního kloubu, převáží zevní rotátory a hlavice se pohybuje nahoru a dozadu. Literární studie zdůrazňují počet sdružených poranění. Nejúspěšnější léčbou je otevřená repozice. Nereponovaná zadní luxace může být u starších nemocných dobře tolerována. Přes zřetelnou deformitu ramena a ztrátu rotace může být důsledkem jen malý dyskomfort a lze dosáhnout dostatečný pohyb pro běžné činnosti. Proto Gerber a Lambert doporučují u starých pacientů, kteří mají zdravé kontralaterální rameno, akceptabilní rozsah funkční rozsah a omezené požadavky na činnost poraněného ramena, tzv. supervised neglect.

pm