DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO) – NAŠE ZKUŠENOSTI

Damage control orthopaedics (DCO) – our experience

OBJECTIVE:
The aim of this paper is to evaluate group of patients and our experience with use of the Damage control orthopaedics method for critically ill polytrauma patients, with an intention to analyze an amount of primarily applied external fixations and to assess the time when the conversion to the definite mode of fracture stabilization occurs.

MATERIALS AND THE METHOD:
This paper deals with a study of critically ill polytrauma patients treated at the Trauma Cen-ter of the University Hospital Ostrava in the period of 2009 - 2013. Our sample consists of patients with Injury severity score (henceforth ISS) higher than 32, i.e. patients with severe polytrauma. We excluded patients with severe intracranial injury (i.e. patients with AIS 3 and more in this body area). All patients of the sample suffered both cavity and skeletal injuries (we were observing a method of pelvic, femoral and lower leg treatment) at those who suffered a skeletal injury. In the given, we were able to engage 43 patients in our sample out of 1061 treated polytrauma patients (Polytrauma registry). We were observing a type of primarily applied external or internal fixation of those patients. In case of an external fixation we were monitoring the time required for an external fixation conversion to the definite mode of skeletal stabilization of fracture.

RESULTS:
From 2009 to 2013 we recorded 26 pelvic injuries, 18 femoral injuries and 21 shank bone injuries of these 43 patients. In 15 cases we applied the external fixation method to stabilize pelvic injuries, in 11 cases we applied conservative method of treatment. Femoral injuries were treated by external fixation in 9 cases, in 8 cases internal osteosynthesis, in 1 case was amputation undertaken. And shank bone fractures were treated by external fixation in 13 cases, in 7 cases internal osteosynthesis, in 1 case was primary amputation undertaken. An average time for removal of external fixation and conversion to internal osteosynthesis of femoral fractures was 17 days. External fixation of pelvic fractures was removed after 51 days, on average. In most cases of shank bone fractures we had to finish the treatment with external fixation and we recommended a patient to remove an external fixation 7 months later, on average.

CONCLUSION:
We use the DCO method to treat critically ill polytrauma patients at our department. According to our experience it is possible to finish the treatment of pelvic and shank bone fractures at the majority of patients using the primarily applied external fixation. On the contrary, the primarily applied external fixation method in case of diaphyseal femur fracture was always converted to intramedullary osteosynthesis.

Key words:
Polytrauma, external fixation, damage control orthopaedics.

Autoři: Martin Novák ¹; Milan Šír+ ^{1 2}; Leopold Pleva+ ^{1 2}
Působiště autorů: Fakultní nemocnice Ostrava, Traumatologické centrum, Ostrava University Hospital in Ostrava, Centre of Traumatology, Ostrava ¹; Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Ostrava Faculty of medicine University of Ostrava, Ostrava ²
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2016, č.1

Souhrn

CÍL:
Cílem článku je zhodnotit soubor pacientů a naše zkušenosti při používání metody Damage control orthopaedics (DCO) u kriticky polytraumatizovaných pacientů, analyzovat množství primárně použitých zevních fixací a posoudit dobu, kdy dochází ke konverzi na definitivní stabilizaci zlomenin.

MATERIÁL A METODA:
Jde o zhodnocení kriticky polytraumatizovaných pacientů na Traumacentru Fakultní nemocnice v Ostravě od roku 2009 až do roku 2013. Pacienti našeho souboru byli pacienti s Injury severity score (dále jen ISS) větší než 32, tedy polytraumatizovaní pacienti v kritickém stavu, Abreviated Injury score (dále AIS) pro oblast „Hlava“ méně než tři, abychom tak z našeho souboru vyloučili pa-cienty, kteří umírají z důvodu komplikací po intrakraniálním poranění. Pacienti našeho souboru utrpěli dutinová i skeletární poranění (sledujeme femur, bérec, pánev) za dané období. Na našem pracovišti jsme ošetřili 43 kriticky polytraumatizovaných pacientů z celkového počtu 1061 polytraumatizovaných (Úrazový registr ČR). Sledovali jsme typ primárně použité zevní resp. vnitřní fixace. Sledovali jsme dobu konverze zevní fixace na definitivní typ stabilizace zlomenin.

VÝSLEDKY:
Od roku 2009 do roku 2013 jsme ošetřili metodou DCO 26 pánevních poranění, 18 poranění femuru a 21 poranění bérce u 43 kriticky polytraumatizovaných pacientů. V 15 případech jsme u pánevních poranění použili zevní fixaci ke stabilizaci pánevního poranění, u 11 poranění pánve byla indikována konzervativní terapie. Zlomeniny femuru jsme v devíti případech ošetřili zevní fixací, osmkrát byla indikována nitrodřeňová osteosyntéza a v jednom případě byla primárně provedena amputace ve stehně. Zlomeniny bérce jsme ošetřili v 13 případech zevní fixací, v sedmi případech nitrodřeňovou osteosyntézou a jedenkrát byla primárně provedena amputace. Průměrná doba odstranění zevní fixace a konverze na vnitřní osteosyntézu byla u zlomenin femuru 17. den. V případě zlomenin pánve jsme indikovali odstranění zevní fixace průměrně 51. den. Ve většině případů u zlomenin bérce došlo k doléčení zevní fixací a k odstranění zevní fixace bérce došlo v průměru po sedmi měsících.

ZÁVĚR:
U kritických polytraumatizovaných pacientů na našem pracovišti používáme metodu DCO. Vzhledem k našim zkušenostem je možné doléčení zlomenin pánve a bérce na primárně použité zevní fixaci. V případě zlomenin femuru provádíme vždy konverzi na vnitřní typ osteosyntézy.

Klíčová slova:
Polytrauma, zevní fixace, damage control orthopaedics.

ÚVOD

Damage control orthopaedics (DCO) je léčebná metoda, která je indikována k ošetřování polytraumatizovaných pacientů v kritickém stavu se skeletárním poraněním. Účelem této metody je urgentní stabilizace skeletárních poranění co nejkratším a nejjednodušším operačním postupem s nízkou operační zátěží polytraumatizovaného pacienta. Nejvhodnější operační metodou léčení těchto zlomenin je zevní fixace [2]. Význam metody DCO je urgentně stabilizovat zlomeniny dlouhých kostí a pánve a zabránit zhoršení celkového zdravotního stavu pacienta tzv. druhým úderem, kdy dlouhé rekonstrukční výkony skeletárních poranění můžou vést k zhoršování koagulopatie, acidózy a šokového stavu [3, 4, 5].

METODA

V Traumatologickém centru FN Ostrava jsme ošetřili 43 kriticky polytraumatizovaných pacientů od roku 2009 do roku 2013, kteří splňovali následná kritéria: Injury severity score (dále jen ISS) větší než 32, Abreviated Injury Score (dále AIS) pro oblast „Hlava“ méně než tři, abychom tak vyloučili pacienty, kteří umírají z důvodu komplikací po intrakraniálním poranění – edém mozku, mozková herniace, trauma mozkového kmene, atd. Pacienti našeho souboru utrpěli dutinová i skeletární poranění (hodnotili jsme ošetření zlomenin femuru, bérce, pánve) a byli hospitalizováni primárně v Traumacentru FN Ostrava. Metodou DCO jsme ošetřili 43 pacientů, kteří splňují výše uvedená kritéria bez rozdílu pohlaví (osm pacientů 2009, osm pacientů 2010, 11 pacientů 2011, šest pacientů 2012, 10 pacientů 2013). Průměrný věk byl 41,8 roků. Hodnotili jsme typ zlomeniny, primárně použitou zevní fixaci, dobu konverze na definitivní typ osteosyntézy. V našem sledovaném souboru jsme zlomeniny pánve rozdělili podle klasifikace AO na tři typy [1]. Typ A (7x), Typ B (6x), Typ C (13x). Zlomeniny femuru a bérce jsme rozdělili na zlomeniny otevřené a zavřené. Otevřené zlomeniny jsme pak klasifikovali podle klasifikace Gustila a Andersona.

VÝSLEDKY

Od roku 2009 do roku 2013 jsme ošetřili metodou DCO 43 kriticky polytraumatizovaných pacientů. U pacientů našeho souboru dominovaly zlomeniny pánve. Celkem jsme ošetřili 26 zlomenin pánve, z toho sedm zlomenin typu A, šest zlomenin typu B a 13 komplexních pánevních zlomenin typu C dle AO klasifikace (tab. 1). U kriticky polytraumatizovaných pacientů našeho souboru jsme v 11 případech u zlomenin pánve postupovali konzervativně (2x typ A, 3x typ B – obr. 1, 2, 6x typ C). Konzervativní postup byl indikovaný v případě, kdy byla klinicky prokázaná stabilita pánevního kruhu, minimální dislokace zlomeniny a neprokázalo se závažné pánevní krvácení.

**Obr. 1. Konzervativně léčená zlomenina pánve typ 62B1 dle AO**

U kriticky polytraumatizovaných pacientů našeho souboru jsme metodou DCO ošetřili 15 nestabilních zlomenin pánve zevním fixátorem (obr. 3, 4, 5), z toho pět zlomenin typu A (pro současné poranění acetabula), tři nestabilní zlomeniny typu B a 7 zlomenin typu C (tab. 1). Na našem pracovišti využíváme jako jednu z metod DCO výhody zevní fixace také při zlomeninách pánve se současným poraněním acetabula (obr. 6).

**Obr. 3. Zlomenina pánve typ 62C2 dle AO**

**Obr. 4. Po ošetření zlomeniny pánve zevní fixací v kombinaci s miniinvazivní osteosyntézou kanylovaným šroubem**

**Obr. 6. Zevní fixace při stabilizaci zlomenin pánve při současné zlomenině acetabula jako metoda DCO (na obrázku poranění pravého acetabula)**

Od roku 2009 do roku 2013 jsme u pacientů našeho souboru ošetřili 18 zlomenin femuru a 21 zlomenin bérce. 26 zlomenin bylo otevřeného typu (tab. 2) a 13 zlomenin bylo zavřených. U kriticky traumatizovaných pacientů našeho souboru jsme indikovali v rámci primárního urgentního ošetření zlomenin metodu DCO. U 22 pacientů byla indikována stabilizace zlomeniny zevní fixací, v 11 případech jsme indikovali primárně jiný typ stabilizace (vždy nitro-dřeňovou osteosyntézu hřebem) - 7x u zlomeniny bérce, 4x u zlomeniny femuru. U dvou pacientů, u kterých bylo současné skeletární poranění komplikováno poraněním cév s periferní ischémií, byla primárně provedena amputace (1x amputace v bérci, 1x amputace ve stehně). U tří pacientů byla pro kritickou ischemii provedena amputace v druhé době. U kriticky polytraumatizovaných pacientů našeho souboru používáme v indikovaných případech modifikovaný kompresně distrakční aparát kruhového typu – MCD [4] (obr. 7, 8, 9, 10, 11, 12).

**Tab. 2. Otevřené zlomeniny 2009 - 2013 (klasifikace dle Gustila-Andersona)**

Obr. 7. Kominutivní otevřená zlomenina distálního bérce PDK u polytraumatizovaného pacienta 43C2 sec. AO, Gustilo - Andersen gr. III.A, RTG při přijetí pacienta na Urgentní příjem (ISS 40)

**Obr. 8, 9: RTG po stabilizaci zlomeniny pomocí kruhové zevní fixace – MCD aparátem**

**Obr. 8. Peroperační nález po aplikaci kruhové zevní fixace – MCD, foto snímek pořízený po naložení zevní fixace**

**Obr. 11, 12: RTG po 17 měsících od úrazu, konverze na jiný typ osteosyntézy nebyla indikována – klinicky hybnost v TC skloubení S5-0-30, F10-0-5, symetrická chůze, pacient spokojený**

Při současném ipsilaterálním poranění femuru a bérce indikujeme použití přemosťující unilaterální zevní fixace nebo kombinaci dvou zevních fixátorů jako metodu DCO (obr. 13).

**Obr. 9. Ipsilaterální zlomenina femuru a bérce v tomto případě PDK ošetřena kombinací dvou unilaterálních fixátorů**

K definitivnímu ošetření skeletárního poranění přistupujeme po stabilizaci celkového stavu pacienta v druhé době. Konverzi zevní fixace na vnitřní však neprovádíme při komplikacích s hojením měkkých tkání, kdy zlomeninu doléčíme na zevní fixaci.

Na našem pracovišti jsme od roku 2009 do roku 2013 u 43 kriticky polytraumatizovaných pacientů našeho souboru provedli konverzi zevní fixace na vnitřní typ osteosyntézy u zlomenin femuru průměrně 17. den. Pouze v jednom případě jsme u zlomeniny femuru provedli konverzi zevní fixace na osteosyntézu vnitřní až 56. den po úraze z důvodu komplikací v hojení poraněných měkkých tkání (v tab. 3 označeno *).

U zlomenin bérce u kriticky polytraumatizovaných pacientů našeho souboru byla 2x indikována konverze na definitivní typ osteosyntézy 26. a 13. den. V obou případech byla provedená nitrodřeňová osteosyntéza. U zlomenin bérce ve většině případů konverzi zevní fixace na vnitřní neprovádíme a zlomeniny doléčujeme na primárně použité zevní fixaci s dobrým rentgenovým i klinickým výsledkem. Průměrná doba odstranění zevní fixace u těchto pacientů se zlomeninou bérce byla po sedmi měsících (214 dní).

U zlomenin pánve jsme všechny pacienty našeho souboru doléčili na zevní fixaci. Zevní fixaci pánve jsme odstraňovali v průměru 51. den. (tab. 3).

DISKUZE

Použití metody DCO umožňuje zachránit pacienty s těžkými zraněními v rámci polytraumatu. Podstatou této metody je rychlá stabilizace závažných poranění skeletu především zevními fixátory, která umožní intenzivní terapii probíhajícího nebo nastupujícího hemoragického šoku. V některých případech, u kriticky polytraumatizovaných pacientů, je nutná kombinace urgentních operačních výkonů z důvodu přítomných dutinových poranění a poranění skeletu. U 18 pacientů našeho souboru jsme indikovali nejprve Damage Control Surgery (DCS) dutinových poranění a následně u poranění skeletu jsme využili metody DCO. V případě dvou operačních týmů lze tyto metody provádět současně.

Na mnoha pracovištích věnujících se ošetřování polytraumatizovaných pacientů využívají po stabilizaci celkového stavu pacienta konverzi zevní fixace na vnitřní při dobrém stavu měkkých tkání častěji než na našem pracovišti.

U pacientů našeho souboru jsme konverzi na vnitřní typ osteosyntézy provedli vždy u zlomenin femuru. U zlomenin pánve jsme konverzi na vnitřní typ osteosyntézy neindikovali ani v jednom případě.

U zlomenin bérce jsme u 11 z 13 případů ošetřených primárně zevní fixací doléčili zlomeniny na primárně použité zevní fixaci (84 %). Naše zkušenosti s léčbou zevními fixátory jsou dlouholeté a pozitivní.

U kriticky polytraumatizovaných pacientů je nutná a v dnešní době i možná také spolupráce s odborníky v oboru angiointervence. Mnohdy je možné cévní poranění ohrožující polytraumatizovaného pacienta ošetřit pomocí embolizace v rámci DCS. Na našem pracovišti využíváme této metody při poraněních s aktivním krvácením v oblasti pánve, ret-roperitonea, při poranění parenchymatózních orgánů, také při uzávěrech cév dolních a horních končetin traumatického původu. U těchto pacientů je ale nutná primárně oběhová stabilita a rychlá dostupnost této metody.

ZÁVĚR

Průměrné ISS skóre u pacientů našeho souboru bylo 36,7. Od roku 2009 do roku 2013 jsme zaznamenali úmrtí u osmi kriticky polytraumatizovaných pacientů (15,6 %), pět pacientů se zlomeninou pánve, tři pacienty se zlomeninou femuru. Tito pacienti umřeli na operačním sále, nebo záhy po operačním výkonu, zpravidla do 24 hodin. Důvodem je nejčastěji traumaticko-hemoragický šok. Počtu úmrtí u závažně polytraumatizovaných pacientů se snažíme zabránit tak, že v primární fázi ošetření skeletárních poranění u kriticky polytraumatizovaných pacientů používáme metody DCO.

MUDr. Martin Novák

novakmartin83@gmail.com

Zdroje

1. PAVELKA, T., DŽUPA, V., RYŠAVÝ, M. et al. Poranění pánevního kruhu - Pelvic Ring Injury. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006, 73, 405–413. ISBN 0001-5415

2. PLEVA, L. Zevní fixace v traumatologii. Ostrava: CICERO, 1992, 173.

3. PLEVA, L., KLUS, I. Metody Damage control úrazové chirurgie u poly-traumat. Úraz chir. 2004, 2, 1-5. issn 1211-7080 (Print), ISSN 2336-5919 (Online)

4. PLEVA, L., MAYZLÍK, J., PRUSENOVSKÝ, P. et al. Metoda Damage control surgery and orthopaedics. In: Cvachovec, K., Černý, VL. Novinky v ane-steziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti. Praha : Galén, 2007, s. 56. ISBN 978-80-7262-509-3

5. ROBERTS, S., PAPE, H., JONES, A. et al. Damage control orthopaedics. J Bone Joint Surg Am. 87, 2005, 2, 434-449. ISSN 0021-9355