Stabilizace u blokové zlomeniny žeber pomocí žeberních dlah firmy Medin a.s. - inovace techniky

Stabilisation of flail chest with rib plates Medin company- innovation of technics

Introduction:
Blunt chest trauma is associated with high risk of morbidity and mortality. Complications of chest trauma develop secondary to rib fractures as a consequence of significant pain and inadequate ventilation. In the therapy of flail chest is recommended a multi-disciplinary approach including conservative treatment (chest physiotherapy, analgesia, mechanical ventilation) and surgical intervention (stabilisation of the chest wall to use rib osteosynthesis). Early mechanical ventilation with internal pneumatic splinting is the basis of conservative treatment for flail chest in patients with respiratory insufficiency. The surgical stabilisation of a flail chest is recently accepted as valid method of treatment. It shortens the duration of mechanical ventilation, decreses long – term pain and thus reduces morbidity associated with prolonged ventilatory support. In addition, it decreases inability of a flail chest to heal due to malunion, non-union or progressive collapse of the flail segment. Rib fractures have been stabilized with external plates (Judet plates, anatomical plates) or intramedullary rib splints.

Materials and methods:
Twenty nine consecutive injuried patients who underwent surgical stabilisation of flail chest at the Trauma Centre Faculty Hospital Královské Vinohrady between 2010-2014 were retrospectively evaluated. This included patient dermographics, chest injury extent, surgical stabilisation technics with Judet plates, and postoperative outcome. Surgical stabilisation of the chest wall was performed a interval from 1 hour to 9 days after injury. The surgical procedure was completed by chest tube placement. On the basis of the experience with rib osteosynthesis with Judet plates was performed innovation of rib plates in cooperation of developing department in Medin company. The goal of innovation were changes of technical parameters, which are compared with new plates of others companies.

Results:
Surgical stabilisation was carried out using 3 to 8 plates for flail segment fixation ivolving 3 to 4 ribs. The duration of post-operative mechanical ventilation was 5 days on the average. It was longer (till 16 days) with associated injuries such as craniocereberal trauma, large pulmonary contusion, complicated pelvis fractures and bilateral flail chest. Tracheostomy was performed in 6 patients requiring prolonged mechanical ventilation. Two patients had superficial surgical site infection. No death was recorded in the follow-up period. Innovating plates were testing in laboratory model of the ribs and in cadaver with using of new instruments. New technics parameters including mass of plate, new fixating clips, locked screws and instruments are priorities of inno-vating plates.

Conclusions:
Surgical stabilisation of the flail chest segment is considered an effective procedure in selected patients, leadi ng to improvement of respiratory function and shortens duration of ventilatory support. Innovating Judet plates are important step in extending of surgical treatment of the flail chest.

Key words:
Flail chest, osteosynthesis, innovating plates.

Autoři: František Vyhnánek ¹; David Jirava ²; Martin Očadlík ²; Martin Šaber ³; Pavel Michal ³
Působiště autorů: Traumatologické centrum FNKV a 3. LF UK ¹; Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha ²; Medin, a. s., Nové Město na Moravě ³
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 23., 2015, č.4

Souhrn

Úvod:
Tupé poranění hrudníku je spojeno s vysokým rizikem morbidity a letality. Komplikace u poranění hrudníku se vyvinou druhotně u zlomenin žeber jako následek v podobě signifikantní bolesti a ventilační poruchy. V léčbě blokové zlomeniny žeber je doporučen multidisciplinární postup zahrnující konzervativní léčbu (fyzioterapii hrudníku, analgezii, mechanickou ventilaci) a chirurgickou intervenci (stabilizaci hrudní stěny použitím osteosyntézy žeber). Časná mechanická ventilace s vnitřní pneumatickou dlahou je základem konzervativní léčby u blokové zlomeniny žeber nemocných s respirační insuficiencí. Chirurgická stabilizace blokové zlomeniny žeber je recentně přijata jako validní metoda léčby. Zkracuje dobu mechanické ventilace, snižuje dlouhodobou bolest, a tak snižuje výskyt morbidity spojenou s prodloužením ventilační podpory. Kromě toho se snižuje neschopnost blokové zlomeniny žeber se zahojit pro poruchu hojení zlomeniny, vytvořeného pakloubu nebo progresivního kolapsu uvolněného segmentu hrudní stěny. Zlomenina žeber je stabilizována použitím zevních dlah (Judetovy dlahy, anatomické dlahy) nebo dlahami zavedenými do dřeňové dutiny.

Materiál a metody:
Dvacet devět po sobě jdoucích zraněných nemocných, kteří postoupili chirurgickou stabilizaci u blokové zlomeniny žeber v Traumatologickém centru FNKV v letech 2010-2014 byli retrospektivně posouzeni. Zahrnovalo to dermografická data nemocných, rozsah poranění hrudníku, techniku chirurgické stabilizace pomocí Judetových dlah a pooperační období. Chirurgická stabilizace hrudní stěny byla provedena v intervalu od jedné hodiny do devíti dnů po úraze. Chirurgický výkon byl doplněn o drenáž hrudníku. Na základě zkušeností s osteosyntézou žeber Judetovými dlahami byla provedena inovace žeberních dlah ve spolupráci s vývojovým oddělením firmy Medin a.s. Cílem inovace byly změny v technických parametrech , které jsou srovnatelné s novými dlahami dalších výrobců.

Výsledky:
Chirurgická stabilizace byla provedena po-užitím tří až osmi dlahami pro uvolněný segment hrudní stěny fixací tří až čtyř žeber. Doba pooperační mechanické ventilace byla v průměru pět dní. Delší doba byla (až 16 dní ) u sdružených poranění, jako bylo kraniocerebrální poranění, rozsáhlá kontuze plíce, komplikovaná zlomenina pánve a oboustranná bloková zlomenina žeber. Tracheostomie byla provedena u šesti pacientů vyžadujících prolongovanou mechanickou ventilaci. U dvou nemocných vznikla povrchní infekce chirurgického místa. Nebylo zaznamenáno úmrtí po dobu sledovaného období. Inovované dlahy byly vyzkoušeny na laboratorním modelu žeber a u kadáveru s použitím nového instrumentária. Nové technické parametry u dlahy zahrnující hmotnost dlahy, nové fixační svorky, uzamykatelné šrouby a instrumentarium jsou prioritami inovovaných dlah.

Závěry:
Chirurgická stabilizace segmentu hrudní stěny u blokové zlomeniny žeber je považována za účinný výkon u vybraných nemocných, vedoucí k zlepšení respirační funkce a zkrácení doby ventilační podpory. Inovovaná Judetova dlaha je důležitým krokem k rozšíření chirurgické léčby u blokové zlomeniny žeber.

Klíčová slova:
Bloková zlomenina žeber, osteosyntéza, inovované žeberní dlahy.

Úvod

Závažné tupé poranění hrudniku je často součástí polytraumatu. Komplikace u tupého poranění hrudníku jsou následkem především poruchy stability hrudní stěny při blokové zlomenině žeber a dále následkem nitrohrudních úrazových komplikací (kontuze nebo lacerace plíce, pneumohemotorax). V léčení blokové zlomeniny žeber je doporučován multidisciplinární přístup zahrnující konzervativní léčbu (fyzioterapii, analgezii, mechanickou ventilaci při dechové nedostatečnosti) a chirurgickou intervenci (stabilizaci hrudní stěny osteosyntézou žeber) [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Indikací k osteosyntéze žeber je vedle blokové zlomeniny žeber i deformita nebo defekt hrudní stěny, symptomatologická porucha hojení zlomeniny žebra, otevřené zlomeniny žeber. K osteosyntéze žeber lze použít metalické dlahy typu Judetovy dlahy, anatomické dlahy a dlahy zavedené do dřeňové dutiny. Recentně se začínají používat absorbovatelné dlahy [1, 6, 7, 8].

Nemocní, materiál, metoda

V retrospektivní studii byl zhodnocen soubor 29 zraněných, kteří vyžadovali chirurgickou stabilizaci blokové zlomeniny žeber (tab. 1). Osteosyntéza žeber byla provedena pomocí žeberní dlahy typu Judetovy dlahy (firma Medin, a.s.) (obr. 1, 2). Operace byla provedena v období od jedné hodiny do devíti dnů po přijetí zraněného na urgentní příjem Traumatologického centra FNKV. Indikačními kritérii pro osteosyntézu žeber byla respirační dysfunkce vyžadující dlouhodobou ventilační podporu, nebo nemožnost ukončení umělé ventilace pro dechovou nedostatečnost při přetrvávající nestabilitě hrudní stěny. Dalším indikačním kritériem byl nález na 3D rekonstrukci multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) se zobrazením rozsahu deformity hrudní stěny a dislokace zlomených žeber zvláště do pleurální dutiny s penetrací do plicního parenchymu (obr. 3). Mimo to bylo přínosem nálezu na MDCT i zobrazení závažných nitrohrudních úrazových komplikací (lacerace, ruptura plíce) indikovaných k chirurgické revizi. Na základě zkušeností s osteosyntézou žeberními dlahami typu Judetovy dlahy byla ve spolupráci s vývojovým oddělením firmy Medin, a.s. provedena inovace žeberních dlah s cílem dostatečné tuhosti dlahy v ose žebra a současně pevného avšak nedevastujícího uchycení dlahy kolem žebra, minimalizace možné nežádoucí reakce v okolí dlahy.

**Tab. 1. Operační stabilizace hrudní stěny (osteosyntéza žeber pomocí Judetových dlah)**

**Obr. 1. Peroperační snímek osteosyntézy žeber pomocí Judetových dlah**

**Obr. 2. Osteosyntéza čtyř žeber u blokové zlomeniny žeber vpravo pomocí Judetových dlah firmy Medin a.s. (pooperační rtg snímek hrudníku)**

**Obr. 3. Dislokace žeber u blokové zlomeniny (3D rekonstrukce MDCT)**

Výsledky

U operovaných zraněných bylo u 18 nemocných pokračováno krátkodobě v umělé plicní ventilaci (dva až šest dnů, průměr pět dní) (tab. 2). Delší dobou mechanické ventilace (až 16 dní) byli zajištěni zranění se sdruženými poraněními (s kraniocerebrálním poraněním, s rozsdáhlou kontuzí plíce, s komplikovanou zlomeninou pánve a s oboustrannou blokovou zlomeninou žeber). U šesti zraněných v souvislosti s dobou mechanické ventilace byla provedena tracheostomie. V pooperačním období vznikla povrchní infekce chirurgického místa u dvou zraněných. Inovovaná žeberní dlaha firmy Medin a.s. (obr. 4) poskytuje snadnou fixaci dlahy k žebru pomocí nového instrumentáriea (obr. 5). Profil dlahy je uzpůsoben profilu žebra. Dlaha je doplněna o novou konfiguraci fixačních svorek a o možnost fixace dlahy novým typem uzamykatelných šroubů (obr. 6, 7). Instrumentárium je doplněno o nástroje k provedení osteosyntézy s cílem natvarování dlahy podle potřeby, zabezpečení polohy dlahy před její fixací a dále i fixačními kleštěmi k ukotvení svorek k žebru. Zásadní změnou u dlahy je i její hmotnost, která je srovnatelná se současným trendem při konstrukci žeberních dlah určených k anatomické fixaci. Inovovaná dlaha byla vyzkoušena v rámci preklinického ověření i aplikací u kadáveru (obr. 8, 9,10).

**Obr. 4. Inovovaná žeberní dlaha firmy Medin, a.s. v délkách 40 - 150 mm**

**Obr. 5. Návrh instrumentária k fixaci inovovaných žeberních dlah**

**Obr. 7. Osteosyntéza inovovanou žeberní dlahou zajištěnou uzamykatelnými šrouby**

**Obr. 8. Přiložení dlahy k žebru u kadávera**

**Obr. 9. Ukotvení svorek dlahy k žebru u kadáveru**

**Obr. 10. Zajištění fixace dlahy k žebru pomocí uzamykatelných šroubů u kadáveru**

Diskuze

Řada prospektivních studií v poslední době prokazuje oprávněnost indikace časné osteosyntézy při nestabilitě vylomeného segmentu hrudní stěny i v dalších indikacích, jako je poúrazová deformita hrudníku, dislokace zlomených žeber u sériové zlomeniny s poraněním plíce a porucha hojení zlomeného žebra [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9]. Podle těchto studií je chirurgická stabilizace hrudníku bezpečná a účinná, pokud jde o snížení pooperační bolesti a zkrácení doby pacientova vyléčení. Zvláště u zraněných s blokovou zlomeninou žeber, chirurgická fixace redukuje čas mechanické ventilace, výskyt pneumonií a snižuje morbiditu. Častější použití techniky osteosyntézy komplikovaných zlomenin žeber, zvláště u blokové zlomeniny, je dána mimo posunu v indikačních kritérií pomocí novějších zobrazovacích metod (MDCT) i dalším vývojem fixačních dlah s cílem menší invazivity a bezpečné fixace zlomeniny. Byly vyvinuty nové anatomické dlažky, dále technika intramedulární fixace a absorbovatelné dlažky [1, 2, 4, 6]. Další vývoj směřující k zlepšení technických parametrů dlažek je cílem všech výrobců. V našich podmínkách jde o inovaci původních Judetových dlažek vyráběných Medin, a.s. Inovace dlahy je významným posunem v technických parametrech včetně zajištění zavedení dlahy příslušným instrumentáriem. Inovovaná Judetova dlaha firmy Medin je srovnatelná i pokud jde o hmotnost, pevnost, a dále i technicky jednoduší fixaci na žebro s dlahami jiných firem, které jsou u nás používané. Vedle toho bude i důležitým parametrem očekávaná významně nižší cena než u dovážených dlah. V současné době se u nás zabývá problematikou stabilizace poraněné hrudní stěny jen několik pracovišť, převážně traumatologických center [5, 9, 10]. S rozšířením a specifikací indikačního spektra lze očekávat, že chirurgická stabilizace hrudní stěny bude akceptována jako metoda volby v léčbě blokové zlomeniny žeber s cílem zařazení mezi standardní postupy v léčbě vedle mechanické ventilace. K tomu jistě přispěje i dostupnost inovovaných dlah, připravených ve spolupráci vývojového oddělení firmy Medin, a.s., a klinického pracoviště (Traumatologického centra FNKV).

Závěr

Osteosyntéza žeber u blokové zlomeniny, ale i významné deformity hrudníku a dislokace žeber u sériové zlomeniny žeber, je validním postupem ke zlepšení respirační funkce u vybrané skupiny zraněných. Znamená zkrácení doby ventilační podpory a snížení výskytu komplikací spojených s dlouhodobou umělou ventilací. Klinické výsledky u skupiny zraněných s osteosyntézou žeberními dlahami firmy Medin, a.s. jsou doporučením k jejich využití, a to zvláště při současné inovaci, která znamená zvýšení parametrů stability zlomeniny a snadnější, rychlejší a přesnější uchycení dlahy. Použití těchto dlah je předpokladem k rozšíření indikačního spektra operovaných zraněných.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

vyhnanek@fnkv.cz

Zdroje

1. BOTTLANG, M., WALLESER, S., NOLL, M. et al. Biomechanical rationale and evaluation of an implant system for rib fracture fixation. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010, 36, 417–426.

2. FIZPATRICK, DC., DENARD, P.J., PHELAN, D. et al. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010, 36, 427–433.

3. GIRSOWICZ, E., FALCOZ, P.E., SANTELMO,N. et al. Does surgical stabilization improve outcome in patient with isolated multiple distracted and painful non-flail rib fractures? Cardiovasc Thorac Surg. 2012, 14, 312–315.

4. GRANHED, HP., PAZOOKI, D. A feasibility study of 60 consecutive patiens operated for unstable thoracic cage. J Trauma Manag Outcomes. 2014, 8, 20.

5. KITKA, M. Poranění hrudníka. Zbierka Jána Bauera, 2014, 75.

6. LEINICKE, JA., ELMORE, L., FREEMAN , BD. et al Operative management of rib fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2013, 258, 914–921.

7. MARASCO, S.F., DAVIES,A.R., COOPER , P. et al.Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest. J AM Coll Surg. 2013, 216, 302–311.

8. UNSWORTH, A., CURTIS, K., ASHA, SE. Treatment for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015, 23, 17.

9. VODIČKA, J., ŠPIDLEN, V., ŠAFRÁNEK, J. et al. Schwerwiegende Brustkorb-verletzungen-Erfahrungen mit der operativen Behandlung. Zentralbl Chir. 2007, 132, 542–546.

10. VYHNÁNEK, F., JIRAVA, D., OČADLÍK, M. et al. Chirurgická stabilizace u blokové zlomeniny žeber: indikace, technika a výsledky. Acta Chir Orthop Traum Čech. 2015, 82, 303–307.