Přečetli jsme za vás

Shukla, D.R., Koehler, S.M., Guerra, S.M., Hausman, M.R. 

A novel approach for coronoid fractures

(Nový přístup ke zlomeninám proc. coronoideus ulnae)

Techniques in Hand and Upper ExtremitySurgery (2014) 18, 189 – 193.

Processus coronoideus ulnae je důležitým prostředkem, který zaručuje ulnohumerální stabilitu. Jeho zlomeniny vznikají při prosté luxaci nebo společně s poraněním ligament a jinými zlomeninami. Pro rekonstrukci proc. coronoideus bylo popsáno mnoho chirurgických přístupů. Riziko heterotopických osifikací a kloubní ztuhlost, ke kterým má loketní kloub po luxační zlomenině sklon, může snížit méně invazivní operační přístup.

Indikace, kontraindikace. Izolované zlomeniny proc. coronoideus jsou většinou léčeny konzervativně, zatímco luxační zlomeniny jsou indikovány k operaci, která má zabránit opakované nestabilitě. Zlomeniny anteromediální facety mají sklon k opakované subluxaci, která je pokládána za indikaci k operaci. Autoři pozorovali, že často je se zlomeninou poraněn i mediální kolaterální vaz, který má být rovněž ošetřen. Indikací k fixaci proc. coronoideus je také Monteggiova zlomenina zasahující do olecranon ulnae, při které mohou být z proc. coronoideus odlomeny velké fragmenty.

Kazuistika a chirurgická technika. K demonstraci operační techniky je uvedena následující kazuistika.

65letá žena utrpěla poranění levého lokte při pádu. Rtg snímek prokázal zlomeninu anteromediální facety proc. coronoideus ulnae, která byla potvrzena i CT vyšetřením. Loketní kloub vykazoval posteromediální nestabilitu a nemožnost udržet repoziční postavení. Sedm dní od úrazu byla v regionální anestezii provedena operace. Paže byla stabilizována pomocí ramenního polohovacího zařízení ve flexi 90°. Kožní incize začínala asi 2 cm proximálně od olecranon ulnae a zasahovala 4 cm podél hrany ulny distálně. Následovala pečlivá a šetrná preparace n. ulnaris. Nerv byl vypreparován, ale ponechán ve své přirozené poloze. Poté byla vyhledána hrana ulny a od ní byla směrem dopředu elevována masa flexorů a m. pronator teres. Tím byla umožněna identifikace přerušené zadní porce mediálního kolaterálního vazu. Další preparací ventrálním směrem byla vizualizována anteromediální faceta proc. coronoideus s odlomeným fragmentem. Napínáním lokte do varózního postavení byla v této fázi operace potvrzena posteromediální nestabilita kloubu. Odlomený fragment kloubní plochy byl anatomicky reponován, dočasně fixován Kirschnerovým drátem a po kontrole zrakem a rtg zesilovačem obrazu byla provedena osteosyntéza koronoidní dlahou Acumed. Následně byla provedena další kontrola stability lokte, reinzerce mediálního kolaterálního vazu a stres test pod rtg kontrolou. Po pečlivém výplachu rány byla provedena reinzerce svalové masy flexorů a pronátoru k hraně ulny v anatomické poloze. Zavedený Kirschnerův drát byl zkrácen a ponechán jako dodatečná podpora fragmentu.

Diskuze. Uvedený operační přístup k proc. coronoideus je modifikací přístupu popsaného Taylorem a Schamem. Je známo, že rozsáhlá preparace zejména v oblasti lokte může mít závažné důsledky, zejména tvorbu heterotopických osifikací. Vyloučit nelze ani poškození n. ulnaris. U všech tří dříve popsaných operačních přístupů (Hotchkiss, Morrey a O´Driscoll a FCU-split) byl n. ulnaris anteponován, u výše popsaného přístupu byl nerv vypreparován, ale ponechán in situ. Taylor a Scham provádí incizi podél hrany ulny s následnou subperiostální preparací a elevací hluboké hlavy m. flexor digitorum superficialis a m. pronator teres. Poté je elevován i m. flexor digitorum profundus až k přednímu okraji proc. coronoideus. Takový přístup lze využít u komplexních luxačních zlomenin. Komplikací osteosyntézy může být její selhání nebo zhojení pakloubem. Může také přetrvávat posteromediální nestabilita, která pak vyžaduje další léčení.

McCabe, M.P., Weinlein, J.C., Perez, E.A., Russell, T.A.

Use of blocking screws in intramedullary nailing of long-bone fractures

(Užití blokujících šroubů u nitrodřeňového hřebování zlomenin dlouhých kostí)

Current Orthopaedic Practice (2015) 20, 56-63.

Název „blokující šroub“ (blocking screw) je obecně používán pro extramedulární šrouby zlepšující repozici nebo fixaci nitrodřeňového hřebování. Do anglické literatury termín zavedli v roce 1983 Donald a Seligson. Krettek a spol. použili v roce 1994 v německém článku pro šrouby napomáhající repozici zlomenin název „Poller Schrauben“. Anglický překlad slova „Poller“ je „bollard“, tj. sloupek užívaný v řízené dopravě. Stedtfeld a spol. navrhli jako příhodnější alternativu termín „transmedulární podpůrné šrouby“ (transmedullary support screw). Biewener a spol. nazvali podobnou techniku, při které použili k centrálnímu zavedení hřebu perkutánně zavedené Ki dráty, „pallisade method“. Je ovšem třeba dodat, že šrouby jsou k tomuto účelu vhodnější, protože nedochází ke změně polohy hřebu.

Mechanická charakteristika. Stedtfeld a spol. demonstroval na modelu tendenci metadiafyzárních zlomenin zaujímat při hřebování malpoziční postavení. Příčinou angulární deformity je nedostatečný kontakt hřebu s kortikalis. Tento nedostatek odstraní blokující šroub který, společně s místem vstupu hřebu a jeho kontaktem na vnitřní straně kortikalis, vytváří třetí bod fixace. Krettek a spol. vyšetřil mechanický efekt blokujících šroubů v pokusu na kadeveru. Zjistil, že blokující šrouby pevnost osteosyntézy zajištěným nitrodřeňovým hřebem výrazně zvyšují. Původně doporučil ke korekci angulární deformity zavádět dva ipsilaterální blokující šrouby: jeden proximálně a druhý distálně od zlomeniny. U moderního předvrtaného hřebu, kde hřeb lépe vyplňuje kostní kanál, není přítomnost druhého blokujícího šroubu nutná.

Klinická aplikace. Zatímco zajišťovací (interlocking) šrouby u nitrodřeňového hřebování kontrolují délku a rotaci, blokující (blocking) šrouby stabilizují úlomky proti posunu a angulaci. Deformity spojené s posunem fragmentu se mohou vyskytovat při léčení pakloubu. Blokující šrouby korigují angulaci, která je běžná v metafyzárním fragmentu.

Častou indikací k zavedení blokujících šroubů před inzercí hřebu jsou zlomeniny v proximální části tibie. Mají sklon k valgózní dislokaci a k angulaci s hrotem na přední straně kosti. Latero-mediální blokující šrouby mají být zavedeny vzadu za plánovanou dráhou hřebu, aby bránily sagitálním deformujícím silám. AP blokující šroub je zaváděn laterálně od plánované dráhy hřebu k prevenci deformity ve frontální rovině.

U zlomenin v distální části tibie, s nedostatečnou kostní oporou proximálně i distálně, má být blokující šroub zaveden na konvexní straně deformity a umístěn co nejdistálněji. Může tak angulaci vyrovnat. Místo, kam mají být blokující šrouby zavedeny, je třeba u zlomenin s rizikem nedostatečné repozice nebo pozdní dislokace určit již při předoperačním plánování.

Chirurgická technika. Blokující šrouby se zavádí před zavedením hřebu nebo před předvrtáním, případně v průběhu zavádění hřebu, dochází-li k nesprávné repozici. Typicky se šroub umisťuje do krátkého fragmentu v konkavitě deformity nebo na straně kortikální ztráty nad a pod linií lomu. Shahulhameed a spol. doporučují umístit šrouby ve vzdálenosti asi 1 cm od linie zlomeniny a 6 - 7 mm od centra kanálu. Poloha blokujících šroubů se určuje pomocí C-ramena zavedeného kolmo na rovinu deformity.

Klinické výsledky. První sérii nitrodřeňových osteosyntéz s blokujícími šrouby publikoval v roce 1999 Kretek a spol. K léčení 21 zlomenin tibie (10krát v proximální třetině, 11krát v distální třetině) použil intramedulární hřeb a celkem 31 blokujících šroubů. Průměrná ztráta repozice v frontální rovině byla pouze 0,5°, v sagitální rovině 0,4°. Počet nesprávného zhojení autoři nezmiňují, je uvedena pouze celková valgózní (1,0°) a flekční (1,6°) odchylka. Stedtfeld a spol. referovali o 48 nemocných se zlomeninami proximálního konce humeru (7krát), subtrochanterickými zlomeninami femuru (5krát), zlomeninami distálního konce femuru (9krát), zlomeninami proximálního (12krát) a distálního konce (15krát) tibie, léčených nitrodřeňovou fixací hřebem a blokujícímiu šrouby. V tomto souboru prokázali konečnou osovou odchylku méně než 5°.

pm