Přečetli jsme za vás

Hughest, T. B., Braebender, C. Acute scaphoid fractures. (Akutní zlomeniny skafoidea)

Current Orthopaedic  Practice 2012, vol. 23, č. 4, s. 296–299

Podle současné studie (Van Tassel a Owens, 2010) je incidence zlomenin os scaphoideum za 1 rok udávána číslem 1,47 na 100.000 obyvatel. Tam, kde bylo na základě klinického vyšetření vysloveno podezření na zlomeninu, se skutečná fraktura potvrdí jen u 7 %. Ze zobrazovacích metod má vysokou senzitivitu (98 %) i specificitu (99 %) MRI. Podle některých literárních údajů je u zlomeniny skafoidea až ve 44 % poraněn skafolunátní vaz. Z tohoto počtu se u 24 % jedná o kompletní přerušení. Artroskopickým vyšetřením bylo u některých zlomenin skafoidea  (20 %) prokázáno také poranění lunotriquetrálního vazu. Tato ligamentózní poranění mohou být přehlédnuta a mělo by být na ně pamatováno.

Konzervativní léčba zlomenin skafoidea je indikována u nedislokovaných nebo mírně dislokovaných (do 1 mm) zlomenin. Spočívá v imobilizaci dlahou nad loket po dobu 6 týdnů, pak následuje až do rtg prokazatelného zhojení imobilizace dlahou pod loket. Metaanalýza různých imobilizačních technik (vysoká vs. krátká dlaha, imobilizace palce vs. ponechání palce bez imobilizace) však zásadní rozdíly ve zhojení, síle úchopu, počtu vaskulárních nekróz ani době nutné pro zhojení neprokázala. Některé metaanalýzy neprokázaly ani rozdíl mezi konzervativní a operační léčbou u nedislokovaných a málo dislokovaných fraktur. Jako indikaci k operační léčbě uvádí Cooney a Dobyns dislokaci fragmentů větší než 1 mm, angulaci nad 35°, kominuci nebo ztrátu kosti, transskafoidální perilunátní luxaci, zlomeniny proximálního pólu a fraktury s DISI.

Zlomeniny skafoidea u dětí jsou vzácné a představují  0,34 % všech zlomenin do 15 let. Zlomeniny distální části jsou nejčastější u dětí do 10 let, nad 10 let převládají zlomeniny v isthmu (waist fractures) – 71 %. Jsou většinou léčeny konzervativně. Indikace k operační léčbě jsou podobné jako u dospělých.       

Bachoura, A., Shin, E. K. Latest technique in the management of thumb fracture. (Nejnovější technika v léčení zlomenin palce)

Current Orthopaedic Practice  2012, vol. 23, č.4, s. 305 – 312

Mallet thumb (kladívkovitý palec). Jedná se buď o prosté vytržení šlachy m. ext. pollicis longus z úponu na dorzální stranu koncového článku nebo o avulzi příslušného kostního fragmentu. Operační léčba je indikována tam, kde je fragment dislokován nebo obsahuje více než 30 %  kloubní plochy. Phadnis et al. doporučuje dočasnou artrodézu IP kloubu Kirschnerovým drátem zavedeným v ose a otevřenou repozici s následnou fixací kostního fragmentu  dvěma konvergentními Kirschnerovými dráty. Po uvedeném postupu zaznamenali u 17 z 20 nemocných dobrý nebo výborný výsledek. Optimální je, provedeli se operace do dvou týdnů od zranění.

Skier´s thumb (palec lyžařů). Jedná se o přetržení ulnárního kolaterálního vazu MCP kloubu nebo o kostní avulzi z baze proximálního článku při neporušeném ulnárním vazu. Michaud et al. doporučuje u kompletních ruptur ulnárního vazu dynamickou ortézu, která umožňuje pohyb koncového článku. U spolupracujících pacientů jsou výsledky výborné. U velkých kostních avulzí s dislokací nebo u tzv. Stenerovy léze (interpozice aponeurózy m. adductor pollicis, která brání přihojení vazu) je indikována operační léčba. Patel et al. navrhli následující algoritmus ošetření: u akutních poranění (ne starších než 3 týdny) doporučují u stabilních zlomenin léčbu konzervativní, u zlomenin s dislokací vždy otevřenou repozici a fixaci. U nezhojených avulzních fraktur doporučují excizi vaziva a vnitřní fixaci, u neavulzních poranění s degenerativními změnami kloubu artrodézu.

Zlomeniny 1. metakarpu. U extraartikulárních zlomenin je perkutánní fixace ve srovnání s dlahovou osteosyntézou méně invazivní, zanechává malou jizvu, dovoluje snadné odstranění kovů a je levná. Výhodou dlahové osteosyntézy je naopak její stabilita, a proto se užívá hlavně u kominutivních zlomenin. Výhodnější je použití dlahy se dvěma řadami šroubů.

Bennettova a Rollandova zlomenina. Cílem léčení těchto intraartikulárních zlomenin je obnovení kongruentní kloubní plochy. Proto je preferována operační léčba před zavřenou repozicí. V literatuře jsou i údaje o artroskopicky asistované repozici Bennettovy zlomeniny s následnou perkutánní fixací Kirschnerovými dráty. Tento postup může být velmi výhodný, protože konvenční rtg kontrola nemusí vždy podávat přesnou informaci o stavu kloubní plochy.                  

Reichel, L. M., Milam, G. S., Reitman, Ch. A. Anterior approach for operative fixation of coronoid fractures in complex elbow instability. (Přední přístup k operační fixaci zlomenin proc. coronoideus u komplexní nestability lokte)

Tech Hand Surg 2012, roč. 16, č. 2, s. 98–104

Processus coronoideus je primárním kostěným stabilizátorem lokte a jeho ošetření má pro stabilitu kloubu zásadní význam. Doposud neexistuje unifikovaná technika jeho fixace a většinou je používán mediální přístup. Jeho nevýhodou je však nutnost rozsáhlé preparace skrz masu flexorů a identifikace či případné uvolnění n. ulnaris. Inzerce šroubu z tohoto přístupu je obtížná. Naproti tomu přední přístup umožňuje přímé vyšetření zlomeniny a dovoluje zavedení šroubu pod kontrolou zraku.

Indikace a kontraindikace. Obecnou indikací jsou nestabilní luxační zlomeniny lokte. Přestože přesné indikace nebyly definovány, je zřejmé, že rozhodujícím faktorem je velikost fragmentu proc. coronoideus. Kontraindikací je infekce, významná komorbidita a předpokládaná nespolupráce nemocného.

Chirurgická anatomie. Processus coronoideus leží v kubitální jamce těsně distálně od loketní ohybové rýhy. V podkoží se nachází soutok v. cephalica a v. basilica a hlouběji pod nimi na mediální straně lokte přední větev n. cutaneus antebrachii medialis. Ještě hlouběji je fascia brachii  a antebrachii. Následuje m. biceps brachii uložený ve střední čáře. Na jeho mediální straně prohíhá fasciální vrstvou oddělený n. medianus spolu s a. brachialis. Tato tepna pak směřuje distálně pod lacertus fibrosus. Odtáhnemeli m. biceps brachii laterálně, objeví se m. brachialis. Laterálně na jeho povrchu leží kožní větev n. musculocutaneus. Přímo pod m. brachialis se již nachází pouzdro loketního kloubu. Je to konečná a nejhlubší vrstva měkkých tkání, která obaluje kostěné struktury, tj. proc. coronoideus ulnae, proximální radioulnární kloub a hlavičku radia. Distálně v hloubce preparačního pole je tuková tkáň s rekurentní větví a. radialis, která může fixovat a. brachialis a bránit jejímu odtažení.

Operační technika. Výkon lze provést v celkové nebo regionální anestezii. Je výhodné zajistit bezkrevné operační pole pomocí turniketu, ale exsanguinace má být mírná, aby byly dostatečně patrné cévy. Přední část loketního kloubu leží asi na šíři prstu distálně od kožní ohybové rýhy. Kožní incize má lehce esovitý tvar a proximálně probíhá nad m. biceps brachii, distálně lehce mediálně od střední linie předloktí (tj. nad ulnou). V podkoží je třeba chránit n. cutaneus antebrachii med., naopak venózní větve je možno přerušit a podvázat. Inciduje se brachiální facie,  m. biceps brachii se mobilizuje a odtáhne radiálně. Podle potřeby je možno přerušit lacertus fibrosus. Mezi m. biceps brachii a m. brachialis se nachází jedna větev n. musculocutaneus, kterou je třeba identifikovat a chránit. Poté se ve střední čáře separují a rozhrnou svalové snopce m. brachialis  až k pouzdru loketního kloubu, které je viditelné jako bílá třpytivá struktura. Po podélné incizi kloubního pouzdra ve střední čáře se obnaží proc. coronoideus. Nejsnáze jej lze přehlédnout v plné extenzi lokte. Zlomenina tohoto výběžku se pod kontrolou zraku reponuje a fixuje. Je však nutné, aby ještě před repozicí a fixací zlomeniny „seděl“ distální konec humeru dokonale v trochleárním zářezu olekranu. Fixace fragmentu se provádí nejdříve šroubem, poté je třeba posoudit, zda je nutné osteosyntézu doplnit podpůrnou dlahou. Z předního přístupu je možné vyšetřit také proximální radioulnární kloub a ulnární stranu hlavičky radia. Po osteosyntéze se může kloubní pouzdro uzavřít pokračovacím stehem, ale není to nutné. Turniket je třeba uvolnit ještě před suturou jednotlivých vrstev.

Rehabilitace. Po operaci se končetina imobilizuje dlahou v 90° flexi lokte a neutrálním postavení předloktí. Tato dlaha se za 2 týdny odstraní a nahradí se snímatelnou  termoplastovou  dlahou. Nemocný ji během dne každou hodinu snímá a cvičí aktivní extenzi loketního kloubu a izometrické stahy svalů. Kožní stehy se odstraní za 2–3 týdny po operaci. Nácvik aktivní pronace a supinace v 90° flexi lokte se zahájí nejdříve 4. týden po operaci. Ne dříve!

Výhody a úskalí předního přístupu. Fragment proc. coronoideus bývá často rotován a jeho velikost nelze z konvenčního rtg snímku ani z 2D CT vyšetření spolehlivě určit. Přední přístup umožňuje zviditelnit celou kloubní plochu a díky tomu provést anatomickou repozici. Osteosyntéza šrouby je snadná, ale obtížnější může být uložení podpůrné dlahy. Jak bylo již uvedeno,  kloubní plocha je nejlépe viditelná v plné extenzi lokte, ale v této pozici je přiložení podpůrné dlahy obtížné pro natažení měkkých tkání. Snadnější je nejdříve provést repozici a fixaci šroubem a  teprve poté inzerovat dlahu. Při zavádění šroubů musí být měkké tkáně chráněny retraktory. Pokud je současně se zlomeninou poraněna i laterální část kloubu, není účelné pokoušet se ošetřit ji z předního přístupu, ale ze zvláštní laterální incize. Rovněž je třeba vyhnout se většímu poškození statických nebo dynamických mediálních stabilizátorů  (m. brachialis, přední část kloubního pouzdra, mediální kolaterální vaz).           

Výsledky a komplikace. Autoři provedli osteosyntézu proc. coronoideus z předního přístupu zatím u šesti nemocných. Vždy se kromě zlomeniny jednalo také o poranění laterálního kolaterálního vazu  s nebo bez zlomeniny hlavičky radia. Zlomenina proc. coronoideus byla vždy ošetřena z předního přístupu, vazy ze zvláštní radiální event. ulnární incize. Peroperační ani bezprostřední pooperační komplikace nezaznamenali. Tři nemocní byli sledováni průměrně 15 týdnů po operaci a nebyla zjištěna nestabilita lokte ani selhání osteosyntézy. Všichni operovaní byli bez bolestí. Nedošlo ani k tvorbě heterotopických osifikací v místě rozhrnutých snopců m. brachialis. Nemocní měli po operaci při pokusu o flexi lokte zpočátku slabost, ale stav se po několika týdnech upravil. Longitudinální kapsulotomie byla u dvou nemocných ošetřena suturou, u dalších čtyř ponechána bez ošetření. Výsledky byly v obou skupinách stejné. Nikdo z operovaných (1 žena, 5 mužů) neprojevil nespokojenost s kožní jizvou na přední straně loketního kloubu. Osteosyntéza proc. coronoideus šrouby dokáže zajistit adekvátní stabilitu, ale otázka, zda má být navíc použita podpůrná dlaha, záleží na „personality“ každé zlomeniny,.

Závěr. Šrouby zavedenými z předního přístupu kolmo na linii lomu je možné dosáhnout stabilní anatomickou fixaci a kompresi zlomeniny proc. coronoideus.

V indikovaných případech je možné fragment zabezpečit proti střižným silám ještě podpůrnou dlahou. Přední přístup zajišťuje dokonalou vizualizaci  kloubní plochy a dovoluje spolehlivou fixaci i malých kostních fragmentů. Autoři dosáhli akceptabilní funkční výsledky a nikdy nepozorovali neurovaskulární komplikace, selhání osteosyntézy ani heterotopické osifikace při krátkodobém sledování. 

pm

Vzdělávací akce v roce 2013

• 14. Bedrnův den. 18. –19. dubna 2013 Hradec Králové
• VI. Trilaterální dny s mezinárodní účastí. Hlavní téma: Kriminální úrazy, Hromadné úrazy a otravy, Nové postupy v úrazové chirurgii, 24.–26. 4. 2013. Rožnov pod Radhoštěm. Beskydský hotel Relax
• VIII. Traumatologický den. Hlavní téma: Komplikace v traumatologii. 16. 5. 2013 Hotel Globus Praha
• XVI. Novákovy traumatologické dny. Hlavní téma: Gerontotraumatologie, Kloubní náhrady u úrazových pacientů. 26. –27. 9. 2013. Hotel Maximus Resort Hotel Brno

Naším cílem je poskytovat příležitosti ke vzdělávání a odborné přípravě pro zdravotnické pracovníky

Dne 24. listopadu 2012  se pod záštitou České společnosti úrazové chirurgie ČLS JEP a hejtmana kraje Vysočina konal v prostorách školicího střediska společnosti MEDIN, a. s. seminář na téma „Způsoby řešení osteosyntézy dlouhých kostí“. Seminář byl určen pro mladé lékaře před traumatologickou atestací s cílem osvojit si příslušné pojmy a techniky, které tvoří základ pro rozvoj nových a složitějších dovedností. Program tvořil soubor přednášek, diskuzí a praktických cvičení ve dvoučlenných skupinách. Účastníci se v rámci praktických cvičení seznámili s implantáty a operačními postupy a pod odborným vedením zkušených lékařů si měli možnost operační techniky na modelech kostí vyzkoušet. Společnost MEDIN, a. s. poskytla výborné technické zázemí školicí místnosti a lékařské nástroje a implantáty. Účastníci i přednášející lékaři hodnotili seminář velmi pozitivně, a proto tento seminář rozhodně nebyl posledním. Další semináře lékaři budou moci absolvovat v příštím roce.

Zuzana Vlková Vošická

Zuzana.vv@medin.cz