Poranění jater u dětí

Liver injury in children

AIM:
The presented retrospective clinical study gives an overview of liver injury in children over a period of 11 years (2000-2010) at the Clinic of Pediatric Surgery, Orthopedics and Traumatology, Faculty Hospital Brno. The authors monitored the incidence of complications in the conservative treatment of liver injury and present complex information about this injured children.

METHODOLOGY:
The input data in the study provided the hospital information system, including X-ray records and sonographic documentation. Subsequently, the study group has been split by gender, age range and defined the precise diagnosis (degree of liver injury). Other monitored parameters were length of hospitalization, need for artificial ventilation, mechanism of injury, associated diagnosis and frequency of post-traumatic complications.

RESULTS:
Final group included 43 children with evidence of liver injury. There were 27 boys with an average age of 10.1 and 16 girls with an average age of 11.1. Most often it was a liver contusion, most risk age group of children was 6-10 years (17 cases -19, 3%). The main mechanism of injury was a car crash (25.6%) and falls from bicycles (20.9%). The average length of hospitalization was 14.8, by 12 children (27.9%) the artificial ventilation with an average length of 5.3 days was required. In the study group, there were many associated diagnosis, but nothing significant dominated. In the study group, there were no complications in terms adhesion with ileus or abscess formation, the vast majority of them were represented by only post-traumatic pseudocyst.

CONCLUSION:
The presented study confirmed the low incidence of liver injury in children. The treatment scheme clearly dominated by a conservative approach that has absolutely minimal clinically significant complications.

KEY WORDS:
liver injury, post-traumatic pseudocyst, child, surgical procedures.

Autoři: Ladislav Plánka; Štěpánka Bibrová; Otakar Teyschl; Jan Hnilička; Andrej Sádovský; Petr Gál
Působiště autorů: Clinic of Pediatric Surgery, Orthopedics and Traumatology, Faculty Hospital Brno ; Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 19., 2011, č.4

Souhrn

Cíl:
Předkládaná retrospektivní klinická studie podává přehled o poranění jater u dětí za období 11 let (2000–2010) na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno. V předkládané studii autoři sledují výskyt komplikací při konzervativní léčbě poranění jater a předkládají komplexní informaci o souboru zraněných dětí.

Metodika:
Vstupní data do studie poskytl nemocniční informační systém FN Brno včetně sonografických záznamů a RTG dokumentace. Následně byl soubor rozdělen dle pohlaví, definováno věkové spektrum a určena přesná diagnóza (stupeň poranění jater). Dalšími sledovanými parametry byla délka hospitalizace, nutnost umělé plicní ventilace, mechanizmus úrazu, skladba přidružených diagnóz a četnost poúrazových komplikací.

Výsledky:
Výsledný soubor tvořilo 43 dětí přijatých v uvedeném období s prokázaným poraněním jater. Chlapců bylo celkem 27 s věkovým průměrem 10,1 a dívek 16 s průměrem 11,1. Nejčastěji se jednalo o kontuzi jater, nejvíce riziková byla věková skupina dětí 6–10 let (17 případů–19,3 %). Hlavním mechanizmem úrazu bylo poranění při autonehodě (25,6 %) a při pádu z kola (20,9 %). Průměrná délka hospitalizace byla 14,8 dní, celkem 12 dětí (27,9 %) vyžadovalo pro závažnost poranění umělou plicní ventilaci o průměrné délce 5,3 dne. Ve sledovaném souboru se vyskytlo mnoho souběžných diagnóz, avšak žádná výrazně nedominovala. Ve sledovaném souboru nebyly zaznamenány žádné komplikace ve smyslu adhezí a ileozního stavu či formování abscesu, naprostá většina z nich je zastoupena pouze poúrazovou pseudocystou.

Závěr:
Předkládaná studie potvrdila nízký výskyt poranění jater u dětí. V léčebném schématu jasně dominuje konzervativní přístup, který vykazuje naprosto minimální výskyt klinicky významných komplikací.

Klíčová slova:
poranění jater, postkontuzní pseudocysta, dítě, operační postupy.

Úvod

Samotné poškození jater při tupém poranění břicha není běžné a pro dětský věk není zcela specifické. Játra jsou největší parenchymatózní orgán se stabilní fixovanou pozicí, a tím se stávají odolné proti poranění při nízkých a středně silných nárazech. Na jejich poranění při vysokoenergtických úrazech se podílí jejich velikost, křehkost, tenká kapsula a jejich uložení blízko žeber a páteře. Častou doprovodnou diagnózou bývá poranění sleziny s krvácením nebo poranění ledvin. Ročně je ošetřeno na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice v Brně (KDCHOT FN Brno) několik pacientů s diagnózou poranění jater a sestavení souboru ke klinické studii proto trvá několik let. Poranění jater je navíc diagnóza, která by měla být přednostně ošetřována v dětských traumatologických centrech (DTC). KDCHOT FN Brno představuje DTC pro spádovou oblast 1,6 mil. obyvatel kraje Jihomoravského, Zlínského, části Olomouckého a kraje Vysočina a souhrnná informace o ošetření poranění jater u dětí je téměř jeho povinností.

Při příjmu na pohotovostní oddělení provází dětské pacienty suspektní z poranění jater sonografické vyšetření pro detekci tekutiny v dutině břišní a možné léze jaterního parenchymu. Sonografické nálezy jsou indikací k vyšetření CT. U pacientů v kritickém stavu je indikováni přímo CT vyšetření břicha a pánve. Postižení jaterního parenchymu hodnotí klasifikace dle American Association for the Surgery of Trauma (AAST) – tabulka 1, stupeň postižení lze stanovit při CT a velmi dobře určuje prognózu pacienta i nutnost chirurgického zákroku. Nové diagnostické metody tak postupně prakticky snížily počet provázených negativních diagnostických laparotomií, resp. laparoskopií a umožňují konzervativní léčbu většiny pacientů. Zvolená metoda léčby je tedy primárně závislá na hodnocení celkového stavu pacienta a jeho oběhové stability a na výsledcích zobrazovacích metod.

Zcela převažující konzervativní přístup při poranění jater s různě rozsáhlým hemoperitoneem může při ponechání intraabdominálního hematomu ke spontánnímu vstřebání rezultovat v pozdní komplikace charakteru adhezí a rozvoje ilea, tvorby abscesových ložisek v reziduu hematomu nebo formace pourazové pseudocysty v jaterním parenchymu. V předkládané studii autoři sledovali výskyt uvedených komplikací při konzervativní léčbě poranění jater. Autoři rovněž vytvořili komplexní informaci o souboru zraněných (mechanizmus, diagnóza, léčba, délka hospitalizace, atd.).

Metodika

Vstupní data do studie poskytl nemocniční informační systém FN Brno včetně sonografických záznamů a RTG dokumentace. V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2010 bylo přijato na urgentním příjmu 43 dětí s různým stupněm poranění jater. Následně byl soubor rozdělen dle pohlaví, definováno věkové spektrum a určena přesná diagnóza (stupeň poranění jater).

V další fázi studie byl ke každému pacientovi přiřazen mechanizmus úrazu, způsob léčby, souběžné diagnózy, délka hospitalizace a potřeba umělé plicní ventilace a zejména vyhledány eventuální následky úrazu při dlouhodobé dispenzarizaci (minimálně 1 rok). Všechny uvedené záznamy byly doplněny potřebnou resuscitační medikací.

Při vyhledávání komplikací bylo nutné následné dlouhodobé sledování pacienta, které bylo prováděno prostřednictvím záznamů z návštěv v chirurgické ambulanci a bylo tvořeno vždy kontrolním sonografickým a klinickým vyšetřením a cílenou anamnézou. Jen tak mohly být eventuální komplikace zachyceny a sledován jejich vývoj v čase. Přítomnost vedlejších diagnóz byla rovněž velmi důležitá, neboť některé z nich mohly být hlavním důvodem umělé plicní ventilace nebo delšího pobytu na intenzivní a resuscitační péči.

Hlavním cílem předkládané studie pak bylo zhodnocení závislosti mezi použitým terapeutickým postupem a délky hospitalizace a výskytu poúrazových komplikací.

Výsledky

Výsledný soubor tvořilo 43 dětí přijatých v uvedeném období s prokázaným poraněním jater. Chlapců bylo celkem 27 s věkovým průměrem 10,1 a dívek 16 s průměrem 11,1. Nejčastěji se jednalo o kontuzi jater (stupeň I dle AAST) – 30 pacientů (69,8 %). Další rozložení stupňů závažnosti poranění je uvedeno v tabulce 2.

Nejčastěji došlo k poranění ve věkové skupině dětí 6–10 let (17 případů – 19,3 %), v této skupině jsou navíc zahrnuta všechna závažná poranění (stupeň IV dle AAST) a tři případy, které vyžadovaly akutní revizi.

Dominujícím mechanizmem úrazu bylo poranění při autonehodě (25,6 %) a při pádu z kola (20,9 %). Často došlo k poranění při jízdě na koni (14 %) – tabulka 3.

Průměrná délka hospitalizace byla 14,8 dne, z toho průměrně 7,8 dne v rámci intenzivní a resuscitační péče. Pro závažnost poranění vyžadovalo celkem 12 dětí (27,9 %) umělou plicní ventilaci o průměrné délce 5,3 dne. Uvedené charakteristiky pro jednotlivé stupně závažnosti poranění uvádí tabulka 4.

**Tab. 1. Liver injury grading system (dle American Association for the Surgery of Trauma)**

**Tab. 2. Rozložení stupně poranění jaterního parenchymu dle AAST**

**Tab. 3. Nejčastější mechanizmy úrazu**

Ve sledovaném souboru se vyskytlo mnoho souběžných diagnóz, avšak žádná výrazně nedominovala a nebyla nalezena významná souvislost mezi stupněm závažnosti poranění jaterní tkáně a konkrétní typickou souběžnou diagnózou. V souboru se vyskytly kontuze plic (6x), pravé ledviny (6x), mozku (4x), pankreatu (2x – z toho 1x současná ruptura), dále ruptura sleziny (2x), bránice (1x), různé typy skeletálních poranění a raritně i hemoperikard (1x) nebo lacerace nadledvinky (1x).

Ve sledovaném souboru nebyly zaznamenány žádné komplikace ve smyslu adhezí a ileozního stavu či formování abscesu při spontánní regresi intraperitoneálního hematomu po poranění jater. Naprostá většina poúrazových komplikací je vyjádřena pouze poúrazovou pseudocystou jater (25,6 %), která byla navíc ve všech případech do ukončení sledování (minimální odstup 1 rok) zcela asymptomatická. Raritní komplikací byla stenóza hlavního žlučovodu, jež musela být řešena hepatikojejunoanastomózou dle Rouxe. Jednalo se o poranění jater II. stupně závažnosti se současnou lacerací pankreatu.

Diskuze

Zahraniční autoři popisují velmi podobné výsledky při terapii dětských pacientů s poraněnými játry [3, 6]. Stále častější volba konzervativní léčby je trendem nejen v dětské traumatologii, ale v poslední době i v traumatologii dospělých pacientů [3, 5, 9] s důrazem na možnost laparoskopických přístupů a použití hemostatických sítěk. Obecně získává laparoskopický přístup na významu společně se zdokonalováním technických možností a zručnosti chirurgů. [4].

Lékaři se opírají o zkušenosti získané soustředěním pacientů ve specializovaných traumacentrech. Je tak postupně zaznamenávána nižší úmrtnost a kratší rekonvalescence. I přes toto tvrzení však poranění jater zůstává potencionálně velmi nebezpečné a není vhodné váhat u nestabilních pacientů s rychlou krevní ztrátou s primární revizí pro krvácení v nejbližším

možném zdravotnickém zařízení. Důkazem toho je i fakt, že dvě z pěti uvedených akutní revizí dutiny břišní v předloženém souboru byly provedeny mimo KDCHOT a pacient byl přeložen sekundárně po stabilizaci stavu.

Komplikace tupého poranění jater souvisí hlavně s velmi bohatým krevním řečištěm, které při různém stupni poranění způsobí různě velké vnitřní krvácení. Jsou známy některé další vaskulární komplikace, jako např. arterio - venózní píštěle, pseudoaneuryzmata a jiné [8]. Při konzervativním postupu a ponechání často velkého hematomu v břišní dutině ke spontánnímu vstřebávání by se daly očekávat četné komplikace ve smyslu formace abscesů nebo adheze a následný ileózní stav. Předložená retrospektivní studie tento fakt neprokázala a v dětském věku je nejčastějším následkem poranění jater klinicky němá pseudocysta, která také postupně spontánně regeredovala. Zachycená stenóza hlavního žlučovodu je sice komplikací raritní, ale také ve světové literatuře popsaná [1].

Dříve bylo užíváno laparotomické intervence nejen k ošetření zranění, ale i na vyjasnění rozsahu poranění v rámci diagnostického schématu. Dnes tomu je tak pouze u kriticky zraněných hemodynamicky nestabilních pacientů při časovém omezení v rámci urgentní diagnostiky. Při dnešních technických možnostech zobrazovacích metod je k dispozici poměrně přesná informace již při rutinním ultrasonografickém vyšetření v rámci urgentního příjmu a zcela běžně dostupné vyšetření CT. Mnoho lékařů upřednostňuje rutinní CT kontrolu i u lehčích poranění, která pomůže upřesnit rozsah a může oddálit nebo zcela eliminovat operační výkon [7]. Navíc je možné odhalit některé vzácnější souběžné diagnózy (transdiafragmatická herniace, ruptura nadledviny, ruptura pankreatu apod.) Vhodným doplněním diagnózy a následně hospitalizace je sledování dynamiky biochemických markerů.

Urgentní operační revize s kontrolou krvácení je nadále život zachraňujícím výkonem při masivním poranění jaterního parenchymu. Otázkou je vhodnost provádění odložené revize a toalety dutiny břišní u pacientů stabilních, u kterých došlo pouze k omezenému intraabdominálnímu krvácení bez další progrese. Současné možnosti laparoskopie tuto otázku ještě více otevřely a bylo poukazováno na nutnost odstranění hematomu jako prevence následných srůstů nebo infekčních komplikací. Výsledky předkládané studie ukazují tento výkon u dětských pacientů jako neopodstatněný, ale situace u dospělých pacientů může být zcela odlišná a bude rovněž třeba provádět delší sledování na větším počtu pacientů. Další otázkou je, zda-li nemá odložená revize vliv spíše na časný pooperační průběh tím, že odsátím hematomu sníží klinické projevy jeho jinak spontánní resorpce (febrilie, bolestivost, elevace zánětlivých parametrů).

Souběžná poranění jsou při jaterních úrazových lézích spíše pestrým výčtem různorodých diagnóz bez jasného převládání některých, je zde jasná závislost na mechanizmu poranění a na věku pacienta [2]. Téměř pravidelně se vyskytoval reaktivní výpotek v pravé pohrudniční dutině, punkce je prováděna v závislosti na klinických obtížích pacienta a jeho velikosti.

Předkládaná práce popisuje relativně velkou skupinu pacientů i přesto, že poranění jater je poměrně vzácnou diagnózou u dětí. Navíc jsou dětští pacienti s poraněním jater koncentrováni do jednoho zdravotnického zařízení ve spádovém regionu, proto je možné považovat předložené infomace za ojedinělé.

Závěr

Předkládaná studie potvrdila nízký výskyt poranění jater u dětí (průměrně 3,9 pacientů ročně ve spádové oblasti 1,6 mil. obyvatel). V léčebném schématu jasně dominuje konzervativní přístup při ošetřování poranění I. až IV. typu dle AAST, akutní operační revize je vyhrazena hemodynamicky nestabilním pacientům. Měla by být provedena v nejbližším schopném zdravotnickém zařízení, ideálně v dětském traumatologickém centru. Poranění závažnějšího stupně V a IV se u dětí vyskytují jen sporadicky. Konzervativní léčba vykazuje naprosto minimální výskyt klinicky významných komplikací spojených s ponecháním hematomu v dutině břišní ke spontánní organizaci a odložená revize i toaleta dutiny břišní při hemodynamické stabilitě se z dlouhodobého hlediska jeví jako neopodstatněná.

Doc. MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D.

lplanka@fnbrno.cz

Zdroje

1. CAY, A., IMAMOGLU, M., AHMETOGLU, A. Bile duct injury complicated by bilioma after blunt liver trauma in a child. Eur Jr Pediatric Surg. 2006, 16, 205–208. ISSN 0939–7248.

2. DELUCA JOHN, A., MAXWELL DAMIAN, R., FLAHERTY SARAH, K., PRIGOZEN JASO, M. Injuries Associated with Pediatric Liver Trauma. Am Surg. 2007, 73, 37. ISSN 0003–1348.

3. FEIGIN, E., AHARONSON-DANIEL, L., SAVITSKY, B. Conservative approach to the treatment of injured liver and spleen in children: association with reduced mortality. Ped Surg Inter. 2009, 25, 583–586. ISSN 0179–0358.

4. FISCON, V., PORTALE, G., MIGLIORINI, G., FRIGO, F. Laparoscopic repair of intrathoracic liver herniation after traumatic rupture of the diaphragm. Surg Endoscopy. 2011, 25, 1–3. ISSN 930–2794.

5. MOHAMED, A.A., MAHRAN, K.M., ZAAZOU, M.M. Blunt abdominal trauma requiring laparotomy in polytraumatized patients. Saudi Med J. 2010, 31, 43–48. ISSN 1658–3175.

6. KLAPHEKE, W. P., FRANKLIN GLEN, A., FOLEY DAVID, S. Blunt liver injury in children and adults: Is there really a difference? Am Surg. 2008, 74, 798–801. ISSN 0003–1348.

7. ROMANO, L., GIOVINE, S., GUIDI, G., TORTORA, G., CINQUE, T., ROMANO, S. Hepatic trauma: CT findings and considerations based on our experience in emergency diagnostic imaging. Eur Jr Radiol. 2004, 50, 59–66. ISSN 0720–048X.

8. TAOUREL, P., VERNHET, H., SUAU, A., GRANIER, C., LOPEZ, F. M., AUFORT, S. Vascular emergencies in liver trauma. Eur Jr Radiol. 2007, 64, 73–82. ISSN 0720–048X

9. VYHNÁNEK, F., DUCHÁC, V., SKÁLA, P. Damage control laparotomy in blunt abdominal injury. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2009, 76, 310–313. ISSN 0001–5415.