Trakční poranění močového měchýře při poranění pánve

Souhrn

Autoři prezentují kazuistiky dvou pacientů s poraněním močového měchýře u zlomeniny pánve typu B vzniklé působením zevněrotačního mechanizmu úrazu. Předpokládají trakční poranění močového měchýře. Na základě literárních informací diskutují možný anatomický substrát tohoto poranění. Přesné vymezení anatomické struktury je velmi obtížné, i když v písemnictví se uvádí jako možná příčina tah za lig. pubovesicale.

Klíčová slova:
poranění pánve, poranění mo-čového měchýře, trakční mechanizmus, lig. pubovesicale.

Úvod

Možnost poranění močového měchýře a uretry při zlomeninách pánve je konstatována řadou autorů [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Výskyt poranění samotného měchýře je udáván od 5 % do 11 % [1, 5, 6, 7, 8]. Obvykle se uvažuje o přímém poškození měchýře ostrým kostním úlomkem raménka stydké kosti [1, 6, 8]. Cílem této práce je prezentovat kazuistiky dvou pacientů s poraněním močového měchýře u zlomeniny pánve, u kterých nelze přímé poškození měchýře předpokládat.

Kazuistiky

Kazuistika 1. V listopadu 2005 byl po poražení autem přivezen k ošetření 26letý muž se zlomeninou pravé orbity, komocí mozkovou, nedislokovanou zlomeninou dens axis, pravostranným hemotoraxem a kontuzí plic, zlomeninou pánve typu B s parézou n. ischiadicus a s rupturou močového měchýře a oboustrannou zlomeninou v oblasti hlezna, vpravo otevřenou. ISS při příjmu bylo 43 bodů. Po příjmu byl pacient intubován a uměle ventilován.

Po pravostranné hrudní drenáži byl pacient urgentně operován – provedena byla sutura močového měchýře a epicystostomie, osteosyntéza pánve (přední segment dvěma dlahami a oba zadní segmenty dvěma iliosakrálními šrouby) a debridement otevřené zlomeniny v oblasti hlezna vpravo a následnou zevní fixací, zlomenina v oblasti hlezna vlevo byla zavřeně reponována a fixována sádrou. Sedmý den po operaci bylo provedeno debridement a drenáž operační rány pro hnisavou sekreci. Ze stěrů a tkání odebraných peroperačně byla vykultivována Escherichia coli. S odstupem dalších 35 dnů po revizi došlo k opětovné hnisavé sekreci z okolí epicystostomie, proto byla revidována oblast epicystostomie i celá operační rána. Následně se po odpovídající antibiotické terapii (gentamicin) operační rána zhojila. Hospitalizace trvala 111 dnů, z toho prvních 24 dnů na anesteziologicko-resuscitačním lůžku.

Kazuistika 2. V červnu 2007 byl po autonehodě přivezen 24letý spolujezdec s levostranným pneumotoraxem a kontuzí plic, hemoperitoneem a retroperitoneálním hematomem, sufuzí tlustého střeva, otevřenou zlomeninou pánve typu B s ránou v oblasti perinea (obr. 1), poraněním močového měchýře a poraněním dolní části uretry, otevřenou zlomeninou diafýzy humeru vlevo, zlomeninou diafýzy ulny vlevo a otevřenou zlomeninou bérce vlevo. ISS při příjmu bylo 48 bodů. Pacient byl intubován lékařem záchranné služby ještě před transportem do našeho traumacentra. Po příjezdu byl urgentně operován – provedena byla revize a paking dutiny břišní, transversostomie, epicystostomie, revize a debridement rány v oblasti perinea, debridement ran na končetinách, zevní fixace bérce vlevo a osteosyntéza humeru vlevo nepředvrtaným zajištěným hřebem. Po 48 hodinách byla provedena second look operace s odstraněním roušek, suturou močového měchýře, repozicí a osteosyntézou předního segmentu pánve úhlově stabilní dlahou (obr. 2), nekrektomií okrajů ran v oblasti perinea. Hojení ran i defektu na perineu poté probíhalo bez komplikací. S odstupem 12 dní po úrazu byla provedena osteosyntéza ulny dlahou, transversostomie byla zanořena 6 týdnů po primární operaci a rekonstrukce uretry byla provedena 12 týdnů po úrazu. Primární hospitalizace trvala 85 dnů, z toho prvních 15 dnů na anesteziologicko-resuscitačním lůžku.

Diskuze

V letech 2001–2007 bylo v našem traumacentru léčeno 286 pacientů se zlomeninou pánve. Poranění močového měchýře jsme prokázali u 14 z nich (4,9 %), což odpovídá dolní hranici rozmezí uváděného v písemnictví [1, 5, 6, 7, 8]. Operačně bylo ošetřeno 7 pacientů (čtyři pacienti zemřeli bez operačního ošetření v prvních hodinách po přijetí, u tří pacientů minimální rozsah poranění močového měchýře nevyžadoval operační ošetření). U 5 z operovaných pacientů byl pravděpodobný přímý mechanizmus poranění močového měchýře podle přítomnosti dislokované zlomeniny mediální části stydkého raménka a excentricky uložené léze přední stěny močového měchýře, jak to uvádí i jiní autoři [1, 6, 8].

U obou popsaných kazuistik bylo postižení močového měchýře shodně umístěno centrálně asi 2 cm nad ústím uretry. Typ poranění ventrálního segmentu pánve u obou pacientů svědčil spíš pro nepřímý mechanizmus poranění močového měchýře, jelikož se jednalo o disrupci symfýzy (obr. 1). Lze předpokládat, že při zevněrotačním mechanizmu poranění pánevního kruhu mohlo dojít k poranění měchýře trakčním způsobem. Avey a spol. uvedli možnost trakčního poranění močového měchýře tahem dislo-kujících se ventrálních částí pánve za lig. puboprostaticum a lig. pubo-vesicale [1]. V anatomickém písemnictví lze najít zmínku o tom, že “lig. pubo-vesicale, obsahující též hladká vlákna svalová, odštěpena od stěny měchýře močového (mm. pubovesicales), brání značnějším změnám v poloze měchýře močového, je-li roztažen” [9]. Je však třeba konstatovat, že vazivová vlákna endopelvické fascie nazývaná jako lig. pubo-vesicale jsou ve skutečnosti příliš gracilní a jejich role při trakčním poranění močového měchýře je diskutabilní [10, 11]. Ovšem faktem zůstává, že jiné vysvětlení se nenabízí. Bylo by možné ještě uvažovat o tahu za uretru, který je přenášen na oblast stěny měchýře pevným trigonum uretrale, avšak v tomto případě by se dalo očekávat poranění spíše zadní stěny močového měchýře.

Závěr

Zevněrotační poranění pánve s disrupcí symfýzy s velkou dislokací může být provázeno trakčním poraněním přední stěny močového měchýře. Přesné vymezení anatomické struktury způsobující toto poranění je velmi obtížné, i když v písemnictví se uvádí jako možná příčina tah za lig. pubovesicale.

MUDr. Robert Grill, Ph.D.

Urologická klinika 3. LF UK a FNKV

Praha

grill@fnkv.cz

Práce vznikla za podpory grantu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ND 9971-3 "Poruchy mikčních, sexuálních a defekačních funkcí u žen v aktivním věku po zlomenině pánve".