Přečetli jsme za vás

BALOGH, Z., MOORE, F.A., MOORE, E.E. et al.

Secondary abdominal compartment syndrom: a potential threat for all trauma clinicians. (Sekundární abdominální kompartment syndrom: potenciální hrozba pro všechny traumatology).

Injury. Int J. Care Injured. 2007, 38, 272–279.

Nitrobřišní tlak (dále jan IAP – intraabdominal pressure) je tlak uvnitř dutiny břišní, který se nejčastěji měří intravezikální technikou po zavedení močového katetru. Průměrný IAP u hospitalizovaných pacientů bez předchozího traumatu je 6,5 mmHg. U kriticky nemocných na JIP nebo u šokovaných a následně resuscitovaných poraněných je průměrný IAP vyšší (12–16 mmHg). IAP vyšší než 12 mmHg, který trvá bez orgánové dysfunkce, označujeme jako intraabdominální hypertenzi.

Abdominální kompartment syndrom (dále jen ACS) je definován podle World Society of Abdominal Compartment Syndrome (2004) jako soubor následujících symptomů.

1. IAP vyšší než 20 mmHg
2. Pokračující orgánová dysfunkce (objem moče < 0,5ml/kg/hod, PaO2/FiO2< 200, srdeční index < 3 l/min. –m2)
3. Zlepšení funkce orgánů po dekompresi

Pro diagnostiku časného poúrazového ACS nejčastěji slouží sledování diurézy a poměru PaO2/FiO2.

Primární ACS je definován jako stav spojený s procesem (úrazem nebo chorobou) v dutině břišní, který vyžaduje chirurgickou intervenci nebo který se rozvíjí po operaci v dutině břišní nebo pánevní. U poraněných se většinou jedná o komplikaci laparotomie v rámci damage control.

Sekundární ACS typicky nasedá na těžký šokový stav vyžadující resuscitaci masivním podáváním tekutin. Protože se nejedná o poranění břicha, bývá často diagnóza stanovena opožděně. Sekundární ACS po traumatu popsal poprvé v roce 1998 Burrows et al.

Dekompresní laparotomie je definována jako otevření dutiny břišní ve střední čáře k odlehčení nitrobřišního tlaku.

Stanovení incidence sekundárního ABS je obtížné. Balogh et al. (2002) udávají incidenci 0,7% u všech traumatických příjmů na JIP a 8% z šokovaných pacientů s intenzivní resuscitací (ISS při přijetí nad 15, podání více než 6 TU/12 hod., deficit bazí větší než 6mEq/l). ACS byl relativně často zjištěn u těžce popálených. U nemocných s resuscitací pomocí masivního podávání tekutin se manifestuje obvykle za 12–14 hodin po přijetí.

Pacienti s ACS mají nižší iniciální systolický krevní tlak než pacienti bez známek tohoto syndromu. Typická poranění, po kterých může dojít k rozvoji sekundárního ACS, jsou mnohočetné fraktury dlouhých kostí, závažné zlomeniny pánve, penetrující poranění hrudníku a poranění velkých končetinových cév. Nemocní v průběhu resuscitace dostali intravenózně výrazně větší objem krystaloidů, než pacienti s primárním ACS. Po dekompresi je u nich kratší doba do definitivního uzávěru laparotomie s menší pravděpodobnost intraabdominálního abscesu.

Patofyziologie

Traumatický šok a následná resuscitace vyvolají poruchu typu ischemie – reperfuze se sekundárním efektem zánětlivých buněk a mediátorů. K časné akumulaci tekutin dochází v důsledku hemodilatace a narůstajícím hydrostatickým tlakem a zvýšenou propustností kapilár. Pro vznik intraabdominální hypertenze jsou důležitými faktory edém střev a retroperitonální hematom. Zhrošuje se venózní a lymfatická drenáž střeva, tím narůstá edém střeva a zvyšuje se filtrační tlak v kapilárách. Dalšími faktory pro vznik ACS může být léčba orgánové dysfunkce dalším podáváním tekutin a umělou plicní ventilací s pozitivním tlakem a jaterní cirhóza.

Prognóza

Mortalita u poúrazového sekundárního ACS kolísá mezi 38–67 %. Horší prognózu mají pozdě diagnostikované ACS. Časnější dekomprese prognózu zlepšuje. U nemocných s laparotomií provedenou do 16 hodin od přijetí však nebyl zaznamenán žádný signifikantní rozdíl mezi počtem přežívajících a zemřelých v závislosti na době dekomprese. U 55 % nemocných se sekundárním ACS došlo MOF. Empiricky byly stanoveny kritické objemy podaných krystaloidů, při kterých má být prováděna monitorace IAP. Maxwell et al. tak stanovil objem 10 l krystaloidů nebo 10 TU erymasy. Biffl et al. pova-žuje za kritický objem 6 l krystaloidů nebo 6 TU erymasy podaný během 6 hodin nemocnému s defi-citem bazí 10mEq/l, zejména při aplikaci vasopresorik. Za známku zhoršené renální funkce by měl být pokládán pokles diurézy na 1 ml/kg při podání 2 000 ml krystaloidů za hodinu. U sekundárního ACS hraje hlavní prognostickou roli jeho včasné rozpoznání. Proto je doporučeno přesné kontinuální měření IAP močovým katétrem, nejlépe trojcestným. Intermi-tentní monitorace, na příklad každé 4 hodiny, není dostačující.

Léčení

Standardní léčebnou metodou je dekompresní laparotomie s dočasným uzavřením dutiny břišní. Vedle edému střeva je druhým nejčastějším nálezem při laparotomii ascites, ovlivněný drenáží. V literatuře je popisována dobrá fyziologická odpověď na časnou dekompresi.

Závěr

Sekundární ACS je potenciálně letální stav. Vyskytuje se u nemocných v souvislosti s intenzivní resuscitací pro hemoragický, popáleninový a septický šok. Typickým modelem je penetrující trauma hrudníku, poranění velkých cév končetin, závažné zlomeniny pánve, mnohočetné zlomeniny dlouhých kostí končetin vedoucí k hemoragické nestabilitě a popáleniny na 20 % tělesného povrchu. Nejlepší prevenci je promptní zástava krvácení a uvážlivá resuscitace.

PARK, S.Y., PARK, J., RHEE, D.J. et al.

Anterior or posterior obliquity of the lag screw in the lateral view. Does it affect the sliding characteristics on unstable trochnteric fractures? (Přední a zadní šikmá poloha tahového šroubu v bočné projekci – ovlivňuje to způsob skluzu u nestabilních trochanterických zlomenin?).

U zlomenin typu 31-A2 (klasifikace AO) probíhá linie lomu šikmo od velkého k malému trochanteru. Fixace skluzným kyčelním šroubem umožňuje kontrolované zaklínění těchto zlomenin. Zavedení skluzného kyčelního šroubu selhání osteosyntézy sice snížilo, ale doposud není uspokojivě vysvětlen mechanismus rotace proximálního fragmentu s následným selháním vnitřní fixace. Prognózu trochanterických zlomenin určuje dosažená repozice, poloha skluzného šroubu, zachovaná kortikalis na laterální straně a typ použitého implantátu. O vlivu polohy skluzného šroubu uvnitř hlavice femuru na selhání osteosyntézy bylo publikováno mnoho zpráv. Podle některých dochází nejméně často k selhání u centrální polohy šroubu, v některých sděleních je však za ideální pokládáno umístění šroubu v zadní a dolní nebo v zadní části hlavice. V současné době již byla objasněna důležitost integrity laterální stěny pro úspěšné hojení zlomeniny. Její porušení může zavinit výraznou medializaci distálního fragmentu. Pro objasnění pohybu proximálního fragmentu po osteosyntéze škluzným kyčelním šroubem (DHS) byl proveden následující pokus na plastových modelech stehenních kostí s nestabilní trochanterickou zlomeninou.

Materiál a metoda

Bylo použito 16 plastových modelů pravostranné stehenní kosti (Synbon, model 2420) a implantáty DHS 135° (Synthes). Modely měly kolofiafyzární úhel 135° a anteverzní úhel 15°. Implantáty byly tvořeny skluzným šroubem o průměru 100 mm a čtyřotvorovou diafyzární dlahou. Na povrchu umělé kosti byla nejdříve narýsována zlomenina 31-A2.1 a do ještě intaktní umělé kosti byl zaveden Kirschnerův drát. Místo jeho vstupu bylo voleno tak, aby s diafýzou svíral úhel 135° a jeho hrot byl v předo-zadní projekci umístěn v centru hlavice. Vstup drátu u všech modelů byl 68 mm distálně od vrcholu velkého trochanteru. Byly vytvořeny dvě skupiny modelů. Ve skupině č. 1 (8 modelů) vodící drát vstupoval 4 mm ventrálně od laterální střední čáry diafýzy a vystupoval 6 mm vzadu od čáry rozdělující hlavici na dvě poloviny. Ve skupině 2 (8 modelů) byl vodící drát zaveden obráceně, tj. 4 mm dorzálně od laterální střední čáry diafýzy s výstupem 6 mm před čárou půlící hlavici. Po inzerci vodícího drátu byla provedena rtg kontrola ve dvou kolmých projekcích a zvyklým způsobem do krčku a hlavice femuru inzerován skluzný šroub 100 mm. Na šroub byla poté nasazena diafyzární dlaha a fixována dvěma šrouby. Poté byl DHS z modelů odstraněn a podle dřívějšího nákresu byla oscilační pilou vytvořena nestabilní trochanterická zlomenina 31-A2.1. Do os-teotomované kosti byl znovu inzerován DHS a provedena rtg kontrola. Model kosti byl po osteosyntéze fixován do přístroje INSTRON 6022 a provedeno 30krát cyklické zatěžování silou 500N. Zatížení modelů tak bylo významně nižší než je obvyklé při zatížení fyziologickém. Byl stanoven rozsah skluzu šroubu zaměřením jeho vzdálenosti od laterálního konce dlahy a úhel rotace proximálního fragmentu proti fragmentu distálnímu. Naměřené hodnoty byly statisticky zpracovány (Mann-Whitneyův U-test, Fischerův test) s hladinou významnosti méně než 0,05.

Výsledky

Mezi oběma skupinami nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v laterálním posunu skluzného šroubu, byl však prokázán rozdílný typ skluzu. Ve skupině 1 došlo po několika cyklech zatížení k anterioinferiornímu posunu proximálního fragmentu podél osy šroubu, čímž došlo ke kontaktu přední kortikalis obou fragmentů. Při dalším zatížení se proximální fragment zabodl do dřeňové dutiny distálního fragmentu. Současně došlo k vnitřní rotaci proximálního fragmentu průměrně o 16°±3,7°. U pěti z osmi modelů přitom došlo ke zlomení přední kortikalis laterální stěny. Ve skupině 2 se proximální fragment posunul posteroinferiorně a sklouzl do dřeňové dutiny distálního fragmentu. Posun byl zadržen laterální stěnou distálního fragmentu. Přední kontakt mezi oběma fragmenty byl minimální a průměrná vnitřní rotace byla 8,1°±1,5°. Ke zlomenině přední kortikalis laterální stěny v této skupině nedošlo u žádného modelu. Rozsah vnitřní rotace proximálního fragmentu a stupeň zlomeniny přední kortikalis laterální stěny byl signifikantně vyšší ve skupině 1 (p < 0,001) než ve skupině 2 (p = 0,026).

Diskuze

Studie je zaměřena na pochopení vlivu šikmě zavedeného skluzného šroubu na pohyb proximálního fragmentu u nestabilních trochanterických zlomenin. Domníváme se, že směr skluzného šroubu je stejně důležitý jako jeho poloha uvnitř hlavice femuru. Při zavedení šroubu zepředu do zadní poloviny hlavice způsobil kontakt obou fragmentů po zatížení rotaci proximálního fragmentu s vylomením přední kortikalis u pěti z osmi modelů. Vylomení přední kortiky laterální stěny může zavinit medializaci distálního fragmentu a případné proříznutí šroubu. Vstup skluzného šroubu by proto měl být lokalizován uprostřed laterální strany femuru. Při zavedení skluzného šroubu zezadu do přední poloviny hlavice byl kontakt přední kortikalis obou fragmentů minimální a nedošlo k jejich zlomení. Domníváme se ovšem, že další mechanické zatížení (našlápnutí před kostním zhojením) by mohlo zejména u starých nemocných zlomeninu laterální stěny způsobit.

Závěr

Směr zavedení skluzného šroubu v laterální projekci hraje u nestabilních trochaterických zlomenin důležitou roli, protože ovlivňuje typ skluzu a stability. Operatér by se měl vyhnout vyvrtání otvoru pro skluzný šroub ventrálně od laterální střední čáry femuru a inzerci šroubu zepředu do zadní poloviny hlavice, zvláště u geriatrických pacientů s osteoporózou.

pm