Ošetření nestabilních mandibulárních zlomenin

Souhrn

ÚVOD:
Cílem práce je referovat o zkušenostech pracoviště s ošetřením nestabilních zlomenin dolní čelisti. Obličej je sídlem řady důležitých funkcí každodenního života a z toho důvodu je traumatologicky velmi významnou oblastí. Její nejexponovanější částí je dolní čelist. Tradičním způso-bem ošetření mandibulárních zlomenin je mezičelistní fixace. Nevýhody této metody vedou ke stále větší oblibě různých druhů osteosyntéz.

MATERIÁL A METODIKA:
Standardem ošetření zlomenin dolní čelisti se stala osteosyntéza monokortikálními minidlahami. Metoda je vhodná pro většinu mandibulárních fraktur, v některých případech závažnějších, nestabilních úrazů však nepřináší uspokojivé výsledky. Jedním z možných způsobů ošetření těchto zlomenin je rigidní, bikortikálně fixovaná osteosyntéza, doplněná monokortikální minidlahou pro zvýšení stability.

VÝSLEDKY A DISKUZE:
V letech 2005–2006 bylo na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava hospitalizováno 218 pacientů se zlomeninou dolní čelisti. Z nich necelá polovina (103) byla ošetřena chirurgicky, osteosyntézou. Dvanácti z těchto zraněných byla provedena rigidní osteosyntéza mandibuly, u žádného z nich nedošlo k selhání chirurgické léčby.

ZÁVĚR:
Bikortikální, rigidní osteosyntézu mandibuly pokládají autoři za vhodnou alternativu ošetření závažných, nestabilních zlomenin dolní čelisti, jako jsou fraktury vícečetné, tříštivé, výrazně dislokované, fraktury atrofické čelisti či zlomeniny infikované. Zkušenosti s malým souborem pacientů podporují tento názor.

Klíčová slova:
zlomenina mandibuly, „miniplate“, rigidní osteosyntéza.

ÚVOD

V souvislosti s enormním nárůstem fyzického násilí a zvyšující se frekvencí dopravních úrazů můžeme v posledních letech sledovat stoupající počty obličejových poranění.

Obličej je z několika důvodů traumatologicky velmi významnou anatomickou strukturou: maxilofaciální oblast je úzce spojena s řadou důležitých každodenních činností jako je zrak, čich, příjem potravy, dýchání a řeč, jejichž porušení vede k zásadnímu zhoršení pacientova životního stylu. Kromě toho je orofaciální krajina také velmi důležitým prvkem sociálním – vzhled obličeje má ve většině kultur stěžejní význam v chápání vzhledu jedince. V neposlední řadě pak tvoří obličej přední ochranu mozkové části lebky [1, 9].

Poranění obličeje spadají do působnosti několika medicínských oborů, zejména maxilofaciální chirurgie, otorinolaryngologie, oftalmologie a neurochirurgie, a jejich léčba často vyžaduje úzkou mezioborovou spolupráci. Tato skutečnost nabývá dále na významu s nárůstem nových poznatků a tendencí ke stále užší specializaci [6].

Z traumatologického hlediska bezesporu nejexponovanější částí obličejové kostry je dolní čelist; její úrazy můžeme řadit mezi častá poranění.

Cílem léčby mandibulárních fraktur je dosažení předúrazového anatomického tvaru a funkce, s důrazem na návrat skusových poměrů a žvýkání. Tradičně je tohoto dosahováno imobilizací čelistí v okluzi. Mezičelistní fixací za pomoci různých způsobů drátěných vazeb je dosaženo nepřímé, zavřené, funkční repozice úlomků a jejich znehyb-nění.

Tyto jednoduché, konzervativní způsoby léčby zlomenin dolní čelisti jsou stále široce užívány, nicméně mají určité nevýhody.

Dlouhá doba intermaxilární fixace je pro pacienta značně nepříjemnou a nepohodlnou, velmi nepřízni-vě bývá ovlivněn příjem potravy i dýchání, nemocní ztrácejí na váze, je ztížena ústní hygiena s následným postižením parodontu, dochází k pozdní úpravě funkce čelistních kloubů a návratu původního otevírání úst. Všechny tyto nepříznivé faktory jsou umocněny u nemocných v závažném stavu, s mnohočetným poraněním a polytraumatem i u pacientů nespolupracujících.

V  posledních desetiletích stoupá snaha o dosažení rychlejšího návratu k normální funkci za použití různých způsobů přímé fixace otevřenou cestou, dovolující přesnou anatomickou repozici kostních fragmentů. Mandibulární osteosyntéza si získává stále větší popularitu. V průběhu let byly vyvíjeny a zdokonalovány její různé modifikace a přestože konzervativní terapie si své indikace stále zachovává, je patrný zřetelný nárůst podílu mandibulárních zlomenin, léčených otevřenými metodami, které eliminují zmíněné nevýhody mezičelistní fi-xace, snižují morbiditu a pro samotného pacienta představují obvykle nesrovnatelně pohodlnější a přijatelnější variantu ošetření [7].

MATERÁL A METODIKA

Víceméně standardem ošetření fraktury dolní čelisti se v  současné době stala tzv. „miniplate“ osteosyntéza [10], tedy osteosyntéza miniaturními monokortikálně fixovanými destičkami (někdy označovaná také jako „semirigidní“). Metodu popsal poprvé v roce 1973 Michelet, v 70. letech minulého století ji na základě biomechanických studií a klinických výsledků modifikoval a zdokonalil Champy. Principem je spojení kostních úlomků minidlahami, obvykle z titanu, případně nerezové oceli, fixovanými monokortikálně na vestibulární ploše dolní čelisti z intraorálního přístupu (běžně jsou používány dlahy se šrouby o průměru 2,0 mm – na našem pracovišti systémy Beznoska, Synthes, Prospon). Součinností tvaru mandibuly a funkce suprahyoidního a žvýkacího svalstva a svalů jazyka vzniká charakteristické napětí uvnitř kosti - na dolním okraji čelisti tlakové, v oblasti alveolárního výběžku tažné síly, k nimž přistupují ještě síly torzní především v bradovém úseku. Umístěním dlahy do průběhu výsledných fyziologických trajektorií těchto sil (tzv. „Champyho linie“) vzniká při správném provedení funkčně stabilní osteosyntéza, nevyžadující již mezičelistní fixaci [2, 3, 9].

Metoda je vhodná pro naprostou většinu zlomenin v oblasti těla a úhlu dolní čelisti. Nicméně v některých případech její použití nepřináší uspokojivé výsledky a je třeba zvolit jiný způsob ošetření.

Jedná se zejména o zlomeniny tříštivé, mnohočetné, zlomeniny výrazně dislokované, fraktury atrofických čelistí apod., vyznačující se přílišnou nestabilitou a neskýtající podmínky pro dostatečně pevnou „miniplate“ osteosyntézu.

Jedním z možných způsobů ošetření těchto úrazů, vycházejícím ze současného AoASIF konceptu, je rigidní bikortikálně fixovaná osteosyntéza silnějšími dlahami [8]. Obvykle jsou pro tento způsob doporučovány dlahy kompatibilní se šrouby o průměru kolem 2,5 mm. Na našem pracovišti v současnosti používáme systém se šrouby o průměru 2,4 mm firmy Prospon, dobrých výsledků jsme ale dosahovali i s onkologickými dlahami Beznoska a bikortikálně zavedenými 2,0 mm šrouby.

Vzhledem k přítomnosti mandibulárního kanálu a kořenů zubů je bikortikálně fixovaná dlaha přiložena k dolnímu okraji čelisti, do oblasti kompresivních sil. Je tedy zapotřebí eliminovat ohybové síly v kraniálních partiích lomné linie – toho lze dosáhnout například jednoduše dentální drátěnou dlahou, vhodnější však je přiložení monokortikální šroubované dlahy do tahové zóny – pro tento účel obvykle užíváme standardní minidlahu s 2,0 mm šrouby [4, 8]. Rovněž v případě kominutivních zlomenin používáme krát-kých minidlah a 2,0 mm šroubů k adaptaci jednotli-vých fragmentů, které posléze přemostíme bikorti-kální rigidní dlahou. Od druhé dlahy upouštíme u zlomenin výrazně atrofických čelistí, kde je její použití limitováno prostorovými možnostmi [5].

Dlahu obvykle fixujeme 2–3 šrouby po každé straně lomu, při jejich zavádění, na rozdíl od klasických minidlah, často neváháme použít extraorálního přístupu. Ránu standardně drenujeme Redonovým drénem a hojení zajišťujeme antibiotiky.

VÝSLEDKY A DISKUZE

Metodu jsme na našem pracovišti začali používat v průběhu roku 2005 jako alternativu k ošetření kombinací méně stabilních typů osteosyntézy („mini-plate“, osteosutura, skoby s „tvarovou pamětí“ [11]) s mezičelistní fixací.

Terapie orofaciálních traumat a z nich nejčastějších mandibulárních fraktur tvoří podstatnou složku léčebné činnosti kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN v Ostravě.

V letech 2005–2006 jsme na našem lůžkovém od-dělení ošetřili 218 pacientů se zlomeninou dolní čelisti, což je přibližně 10 % z celkového počtu 2154 všech hospitalizovaných, přičemž se jednalo o 177 (81 %) mužů a 41 (19 %) žen s věkovým průměrem 33 let. Z tohoto počtu necelá polovina (103) byla ošetřena osteosyntézou, ve velké většině monokorti-kálními minidlahami. Popisovanou rigidní bikortikální osteosyntézu jsme použili u 12 nemocných, tedy něco více než u 1/10 (12,3 %) chirurgicky ošetřených čelistí. Strukturu tohoto malého souboru ukazuje tabulka 1.

Naprostá většina takto ošetřených fraktur byla lokalizována do oblasti laterálního těla a úhlu dolní čelisti. Věkový průměr naznačuje posun do vyšších vě-kových skupin, stejně tak zastoupení žen se zdá být větší, než jsme zvyklí vídat v obecných statistikách mandibulárních zlomenin.

Všechny tyto úrazy byly ošetřeny systémem Beznoska, a to rekonstrukční, bikortikálně fixovanou dlahou na dolním okraji mandibuly a monokortikální minidlahou v kraniální části, tedy v tenzní zóně lomu, za peroperační intermaxilární fixace k zajištění žádaných skusových poměrů. Pooperační mezičelistní fixace nebyla u uvedených pacientů použita. U tří operovaných (25 %) došlo po zákroku k přechodné obrně r. marginalis mandibulae lícního nervu, u všech došlo k vymizení klinických příznaků parézy do dvou měsíců. S dalšími komplikacemi jsme se u žádného z uvedených 12 nemocných nesetkali v čas-ném ani pozdním pooperačním období.

Nezaznamenali jsme poruchu kostního hojení ve smyslu jeho prodloužení nebo dokonce „non-union“ či pseudoartrózy, nepozorovali jsme dehiscenci operační rány, pooperační poruchu skusu ani zlomení či uvolnění osteosyntetického materiálu.

V žádném z těchto případů komplikovaných zlomenin nedošlo k selhání chirurgické léčby; soubor je ovšem příliš malý pro vyvození obecných zákoni-tostí.

ZÁVĚR

Bikortikální, rigidní osteosyntéza mandibuly se osvědčila při ošetření závažnějších, nestabilních zlomenin dolní čelisti. Jde o zejména o fraktury kominutivní, vícečetné, výrazně dislokované, zlomeniny atrofické čelisti apod. Mechanická stabilita je nejvýznamnějším faktorem prevence proti infekci, rigidní osteosyntéza je tedy indikována rovněž k ošetření fraktur infikovaných a zlomenin s komplikovaným hojením. Bikortikální osteosyntézu je většinou potřeba kombinovat s monokortikálně fixovanou dlahou v tenzní zóně mandibuly, pro správnou aplikaci dlah neváháme v indikovaných případech užít extraorálního přístupu.

MUDr. Jiří Stránský

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava

jiri.stransky@fnspo.cz