Maxilofaciální poranění ve FN Ostrava

Maxillofacial injuries in University hospital Ostrava

Introduction and Methods:
The authors observe maxillofacial injuries as well the isolated as those combined with polytrauma treated in inpatient department of University hospital Ostrava in period of 2 years.

Results:
They report about causations of traumas divided according to the type together with total number of patients and particular injures.

Treatment in our departement:
The second part of the article targets the treatment of injuries as is performed in University hospital Ostrava. The autors refer to some differences in treatment standards related to the trauma severity.

Discussion and Conclusion:
They stress the need of interdisciplinary cooperation under the aegis of Trauma center.

Key words:
maxillofacial injury, facial fractures, facial skeleton.

Autoři: Radomír Hodan ¹; Jiří Stránský ¹; Oldřich Res Leopold Pleva ^{1 2}
Působiště autorů: ) Department of Dental and Facial Surgery ¹; ) Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, FN Ostrava ¹; ) Traumatology Centre University Hospital Ostrava ²; ) Traumatologické centrum, FN Ostrava ²
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 16., 2008, č.2

Souhrn

Úvod a metodika:
Autoři během dvou let mapují maxilofaciální poranění jak izolovaná, tak spojená s polytraumatem, ošetřená za hospitalizace ve Fakultní nemocnici v Ostravě.

Výsledky:
Vedle celkového počtu pacientů a jednotlivých poranění ukazují také příčiny traumat, rozdělené podle typu poranění.

Léčba na našem pracovišti:
Ve druhé části práce se zaměřují na léčbu daných úrazů, jak je prováděna ve FN Ostrava. Upozorňují na určité rozdíly v léčebných schématech v závislosti na závažnosti poranění.

Diskuse a Závěr:
Zdůrazňují nutnost mezioborové spolupráce pod záštitou traumatologického centra.

Klíčová slova:
maxilofaciální poranění, zlomeniny obličejového skeletu, obličejový skelet.

Úvod

Rozvoj civilizované společnosti je mimo jiné charakterizován nárůstem úrazů včetně polytraumat a sdružených poranění.

Společenská závažnost tohoto stavu je velmi vysoká, neboť úrazy obvykle znamenají delší pracovní neschopnost a nezřídka zanechávají trvalé těžké následky, které znesnadňují uplatnění poraněného a v mnoha případech končí i jeho úmrtím (polytrauma představuje v našich zemích jednu z hlavních příčin úmrtí práceschopné populace).

Klinika ústní čelistní a obličejové chirurgie ve FN Ostrava zajišťuje specializovanou stomatochirurgic-kou péči pro pacienty ze spádové oblasti představující víceméně celý Moravskoslezský kraj, tj. asi 1.2 milionu obyvatel.

Spolu s dalšími klinikami nemocnice se podílí na zajištění regionálního traumatologického centra Moravskoslezského kraje. A právě na traumatologii maxilofaciální oblasti bychom se rádi v našem sdělení zaměřili.

**Obr. 1. Členění Moravskoslezského kraje**

Pro zjednodušení a přehlednost si budeme všímat pouze zlomenin obličejového skeletu, poranění měkkých tkání a úrazům zubů se věnovat nebudeme.

Metodika

Během dvou let jsme na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie ve FN Ostrava ošetřili 367 pacientů s izolovanou zlomeninou v maxilofaciální oblasti a 42 pacientů polytraumatizovaných.

Izolovaná poranění jsme schématicky rozdělili podle jednotlivých lokalit obličeje. Zaměřili jsme se na poranění dolní čelisti, ZMK (zygomatikomaxilární komplex), retromarginální zlomeninu spodiny očnice a kombinované zlomeniny střední obličejové etáže typu Le Fort. Umístění lomných linií jsme již dále nerozlišovali.

**Tab. 1. Počet poranění dle lokalizace**

Další skupinu tvoří polytraumatizovaní pacienti s maxilofaciálním, případně také kraniofaciálním poraněním. Do této skupiny jsme zařadili pacienty s hodnotou ISS 16 a více. Také u těchto pacientů jsme poranění rozdělili do skupin podle místa zranění na dolní čelist, ZMK a Le Fort.

**Tab. 2. Počet typů maxilofaciálních poranění u polytraumat**

Výsledky

Ze souboru dat nám vedle počtu (tab. 1, 2) také plynou příčiny poranění (tab. 2, 3, 4, 5, 6, 7).

**Tab. 3. Procentuálně vyjádřené příčiny poranění dolní čelisti**

**Tab. 4. Procentuálně vyjádřené příčiny poranění zygomatikomaxilárního komplexu**

Zjistili jsme, že u zlomeniny ZMK a dolní čelisti převládá jako příčina napadení jinou osobou, a to úderem pěstí, kopnutím nebo udeřením předmětem. Následuje mnohotvárný soubor různých podob pádů, např. po zakopnutí, uklouznutí, pády ze schodů apod.

**Tab. 5. Procentuálně vyjádřené příčiny poranění spodiny očnice**

Zajímavé je, že zlomeniny dolní čelisti vznikají velmi často u cyklistů pádem z kola, kdežto zlomenimy ZMK vznikají častěji u jiných sportů, například při fotbale nebo lyžování.

Izolované zlomeniny spodiny očnice neboli retromarginální zlomeniny vznikaly v našem souboru nejčastěji pádem, a to hlavně při úderu či nárazu hlavou na nějaký předmět, například nábytek, dveře, žebřík. Jako druhé v pořadí příčin nacházíme u těchto zlomenin napadení jinou osobou a úder do oblasti očnice.

**Tab. 6. Procentuálně vyjádřené příčiny poranění maxily v liniích Le Fort**

U zlomenin typu Le Fort je hlavní příčinou autonehoda, následuje pád z kola a sražení chodce autem.

**Tab. 7. Procentuálně vyjádřené příčiny polytraumat s poraněním obličeje**

Obdobné příčiny, ale v jiném pořadí figurují také u polytraumat.

Léčba na našem pracovišti

Na našem pracovišti dodržujeme obecně platné způsoby ošetření zlomenin [1,3,4,5,6]. Indikace léčebného postupu u monotraumat závisí mimo jiné na charakteru zlomeniny a míře její dislokace, věku [7] a zdravotním stavu pacienta, jeho spolupráci, v neposlední řadě také na stavu chrupu. Cílem léčby je dosáhnout estetické a funkční rekonstrukce orofaciálního systému s důrazem na rekonstrukci skusových poměrů [2].

Zlomenina dolní čelisti

Obecně ošetřujeme zlomeniny dolní čelisti co nejdříve. To platí jak pro ošetření konzervativní cestou, tedy za použití mezičelistní fixace, tak i pro osteosyntézu (tab.8). Je známo, že míra pooperačních komplikací po chirurgickém ošetření čelistních zlomenin je přímo úměrná časovému intervalu od úrazu [2]. Proto, pokud tomu nebrání další okolnosti (mimo jiné i provozní), ošetřujeme tato traumata mnohdy i v rámci ústavní pohotovostní služby.

Nejčastěji používáme semirigidní destičkovou osteosyntézu, fixovanou monokortikálními šrouby prům. 2.0 mm (tzv. „miniplate“ systém), v indikovaných případech u nestabilních fraktur, (t.j. tříštivých zlomenin, zlomenin výrazně dislokovaných, s nepříznivým průběhem lomů, u bezzubých nebo málo ozubených čelistí a u fraktur infikovaných) používáme rigidní bikortikální fixaci systémem 2.0 a 2.4 mm [6].

Zvláštní pozornost zasluhují zlomeniny kloubních výběžků dolní čelisti. Ve většině případů je ošetřujeme konzervativní cestou, pomocí mezičelistní fixace s následnou rehabilitací [7]. V indikovaných případech zlomenin s výraznou dislokací a fraktur oboustranných volíme otevřenou repozici alespoň jednoho kloubního výběžku a fixaci osteosyntézou.

**Tab. 8. Počet jednotlivých typů ošetření dolní čelisti**

**Obr. 2. Monokortikální semirigidní osteosyntéza dolní čelisti systémem 2.0**

**Obr. 3. Rigidní osteosyntéza dolní čelisti systémem 2.4 a 2.0**

**Obr. 4. Trojitá zlomenina dolní čelisti**

Zlomenina zygomatikomaxilárního komplexu

Většinu těchto fraktur ošetřujeme se 7–10denním odstupem prostou repozicí transkutánně zavedeným kostním hákem. Osteosyntéza je rezervována pro případy, kdy repozicí nedocílíme vyhovujícího postavení úlomků, nebo pro případy, kdy je ZMK součástí jiného poranění střední obličejové etáže (tab. 9).

**Tab. 9. Počet typů ošetření poranění ZMK**

**Obr. 5. Osteosyntéza těla a kloubního výběžku dolní čelisti**

Izolovaná zlomenina spodiny očnice

Revize a rekonstrukce spodiny očnice u retromarginálních zlomenin spodiny očnice provádíme také s časovým odstupem cca 7–10 dnů. Během této doby dojde k opadnutí otoků a pacient je již většinou řádně vyšetřen a indikován očním lékařem k zákroku.

Pro přístup do orbity máme nejlepší zkušenosti se subciliárním řez v dolním očním víčku. Po repozici tkání očnice provádíme rekonstrukci poškozené kost-ní stěny vstřebatelnými lasturami (polylaktid, polydioxanon) nebo při rozsáhlém defektu pomocí titanové síťky. Vždy je u zákroku přítomen oční lékař, který testem pasivní dukce kontroluje dosažený stav.

**Obr. 7. Zlomenina ZMK ošetřena osteosyntézou**

**Obr. 8. Izolovaná zlomenina spodiny očnice**

Zlomeniny typu Le Fort

Zlomeniny typu Le Fort ošetřujeme osteosyntézou pomocí minidlah nebo drátěnými závěsy. Metodu volíme v závislosti na dislokaci úlomků, na věku a spolupráci pacienta, na přítomnosti zubů a v neposlední řadě na zdravotním stavu pacienta a přidružených poraněních, jednáli se o pacienta polytraumatizovaného.

**Tab. 10. Počet typů ošetření zlomenin Le Fort**

**Obr. 9. Tříštivá zlomenina typu Le Fort**

**Obr. 10. Tříštivá zlomenina typu Le Fort a zlomenina dolní čelisti**

Polytrauma

U polytraumat se snažíme aplikovat určité schéma ošetření rozsáhlých poranění. Stomatochirurg se na řešení podílí nejčastěji jako konziliární lékař. V indikovaných případech se účastní první operační fáze, častěji však až odloženého definitivního ošetření pacienta. V první fázi jde o život zachraňující chirurgické výkony.

**Obr. 11. Zlomenina typu Le Fort ošetřena drátěnými závěsy**

**Obr. 12. Zlomenina typu Le Fort ošetřena osteosyntézou dlažkami**

Účast stomatochirurga v tomto období záleží hlavně na zdravotním stavu pacienta.

při krvácení nebo poranění důležitých orgánů spočívá v:

tracheotomii
zástavě masivního krvácení z otevřených nebo ztrátových poranění měkkých tkání nebo skeletu
paliativních výkonech (odstranění fragmentů zubů, volných částí měkkých tkání, zubních náhrad, provizorní fixace zlomenin)

jeli zdravotní stav poraněného uspokojivý, provádí přes otevřené rány primární operaci v celém rozsahu, s cílem zabránit poúrazovým deformitám.

Jeli u pacienta přítomno další poranění vyžadující chirurgický zákrok (např. zlomeniny končetin), pak pro optimalizaci léčebného postupu operujeme v jedné době spolu s traumatology systémem „vedle sebe“ nebo „za sebou“.

není-li celkový zdravotní stav dobrý nebo úraz nevyžaduje urgentní zákrok stomatochirurga, následuje aktivní vyčkávání stabilizace celkového stavu a až poté definitivní primární ošetření.

Při definitivní chirurgické léčbě bereme v úvahu celkový stav pacienta, následnou mezioborovou léčbu a diagnostické výkony.

Postup se snažíme přizpůsobit jak z hlediska časového, tak i ve způsobu samotného ošetření obličejového skeletu.

Ne vždy jsou indikovány stejné postupy jako u monotraumat obličejového skeletu. Snažíme se omezit ošetření mezičelistní fixací pouze na nezbytně nutné případy.

Při stabilizaci zlomenin dolní čelisti indikujeme semirigidní monokortikální osteosyntézu titanovými minidlahami; ty můžeme použít v kombinaci s mikrodlahami i při řešení fraktur střední etáže, popřípadě provádíme stabilizaci střední obličejové etáže drátěnými závěsy, které patří mezi časově méně náročné ošetření.

Diskuze

Orofaciální traumata jen zřídka vedou k přímému ohrožení života pacienta, oblast je však sídlem řady důležitých funkcí, jako je příjem potravy, dýchání, řeč, zrakové a čichové vnímání, v neposlední řadě je zde i nesporný sociální význam samotného vzhledu obličeje. Úkolem maxilofaciálního chirurga v traumatologickém týmu je zabezpečit co možná nejlepší restauraci všech těchto funkcí a podílet se tak na plnohodnotném návratu traumatického pacienta do běžného života.

Závěr

Uvedeným příspěvkem bychom rádi prezentovali obor a pracoviště ve světě „velké“ traumatologie. Chtěli bychom vyzdvihnout důležitost spolupráce s dalšími obory, jako je anesteziologie, oftalmologie, ORL, neurochirurgie, plastická chirurgie a mnoho dalších.

MUDr. Radomír Hodan

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava

radomir.hodan@fnspo.cz