Telemedicína – vyšetření muskuloskeletálních problémů

Souhrn

Za článkem následují komentář a glosa

Telemedicína může poskytnout pacientům nákladově efektivní a kvalitní péči. Pandemie koronaviru v roce 2019 zdůraznila potřebu alternativních metod poskytování zdravotní péče. Praktičtí lékaři mohou těžit z používání standardizovaného přístupu k hodnocení a diagnostice muskuloskeletálních problémů prostřednictvím telemedicínských konzultací. Plánování před vyšetřením zajistí vhodné využití telemedicíny a zajišťuje, že pacient a lékař mají funkční zařízení Telehealth. Konkrétní pokyny pro pacienty týkající se ideálního nastavení, úhlů kamery, polohy těla a oděvu vylepšují virtuální návštěvy. Lékaři mohou získat důkladnou anamnézu a provést strukturované muskuloskeletální vyšetření pomocí telemedicíny. Použití běžných předmětů pro domácnost umožňuje lékařům nahradit úkony osobního klinického vyšetření. Pro prvotní vyšetření jsou k dispozici pokyny pro domácí péči a online rehabilitační prostředky. Pokud jde o nejasnou diagnózu nebo plán léčby, měli by být pacienti pozváni na osobní prohlídku. Pacienti s možnou deformitou nebo neurovaskulárním postižením by měli být neodkladně vyšetřeni. Následné kontroly lze provádět virtuálně, pokud se stav pacienta podle očekávání zlepší. Pokud se stav zhoršuje nebo se nezlepšuje, měl by pacient podstoupit ambulantní vyšetření, případně být doporučen k formální fyzioterapii nebo speciálním vyšetřením.

Telemedicína se rychle stala cenným nástrojem během pandemie koronavirových onemocnění 2019 (COVID-19).¹ Vzhledem k tomu, že muskuloskeletální problémy jsou častým důvodem návštěv primární péče,^2,3 je vhodné použít standardizované vyšetření k vyhodnocení těchto problémů pomocí telemedicíny. Video-asistovaná ortopedická konzultace pro vybrané pacienty je nákladově efektivní a nevede k vážným nežádoucím událostem.^4,5

Tento článek pojednává o metodách a technikách telemedicíny, včetně přípravy návštěvy, sběru historie, virtuálního fyzického vyšetření a možností počáteční léčby.

Příprava virtuální konzultace

Základní příprava před virtuální návštěvou zahrnuje ujištění, že má pacient funkční audiovizuální vybavení, a poskytnutí informací o ideálním nastavení, úhlech kamery, polohování těla a vhodném oblečení.⁶ 

Lékař by měl předem zkontrolovat všechny předchozí nálezy ze zobrazovacích studií. Několik telemedicínských platforem vyhovuje zákonu USA o přenositelnosti a odpovědnosti v oblasti zdravotního pojištění (HIPAA).⁷ Průvodce pro přípravu lékařské praxe pro virtuální návštěvy byl dříve publikován v FPM.⁸

Virtuální muskuloskeletální vyšetření

Pacienti by měli být dotázáni na načasování a charakteristiku nástupu příznaků, související traumata, lokalizaci bolesti, přítomnost otoku, následný průběh a aktuální stav. Měl by být stanoven funkční dopad na každodenní činnosti, zaměstnání a rekreační aktivity. Lékaři by se měli ptát na předchozí zranění a operace, stejně jako na předchozí léčbu a reakci na ni.

Virtuální fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat inspekci, palpaci, vyšetření rozsahu pohybu a síly, neurovaskulární vyšetření a speciální testy.^{9, 10} Ačkoli je obtížné provádět určité manévry, jejich modifikace mohou poskytnout užitečné informace. Pro pacienta může být užitečné napodobovat pohyby lékaře.

Rameno

U problémů s rameny by se lékař měl zeptat, zda je hlavním problémem pacienta bolest, slabost nebo snížený rozsah pohybu. Bolest při absenci nedávného traumatu často naznačuje impingement syndrom nebo kalcifickou tendinopatii.¹¹ Bolest při addukci paže může naznačovat akromioklavikulární patologii.^9,11,12 Slabost naznačuje rupturu rotátorové manžety nebo nervovou patologii. Snížený rozsah pohybu vyvolává podezření na adhezivní kapsulitidu nebo těžkou osteoartritidu.^{9, 13, 14} Pacienti by měli být také dotázáni na neurovaskulární příznaky u horní končetiny, jako jsou slabost nebo parestezie.

Virtuální fyzická prohlídka začíná vizuální kontrolou. Pacient či pacientka by měli mít oblečené tílko nebo sportovní podprsenku podle individuálního pohodlí. Pacienti by měli být požádáni, aby se postavili čelem ke kameře a poté se pomalu otáčeli o 360 stupňů, aby lékař mohl sledovat ramenní kloub ve všech rovinách. Lékař by měl hledat asymetrii, deformity, abnormální držení těla, nápadné kožní změny, atrofii, erytém a ekchymózu.

Lékař by měl požádat pacienta, aby ukázal nejcitlivější oblast. Pacient by měl být veden, aby použil kontralaterální ruku k palpaci sternoklavikulárního kloubu, klíční kosti, akromioklavikulár­ního kloubu, akromionu a páteře lopatky, jak to rozsah pohybu umožňuje. Pacienti mohou také lokalizovat a prohmatat bicipitální rýhu a velký hrbol humeru směrem od lékaře (Obr. 1).

Měly by být posouzeny abdukce ramene, flexe dopředu, extenze, vnější rotace a aktivní rozsah pohybu (Tab.  1¹¹). Změny pohybu lopatky během abdukce a flexe ukazují na lopatkovou dyskinezi nebo slabost lopatkových stabilizačních svalů.

Testování síly lze provést tak, že pacienta požádáte, aby pohyboval ramenem proti gravitaci nebo s pomocí běžných domácích potřeb (Tab. 2). Tabulka 3 shrnuje navrhované testy pevnosti manžety rotátoru.^{9, 11, 15} Neurovaskulární vyšetření lze dokončit tak, že pacient provede klik s oporou o stěnu, aby lékař mohl odhalit odstávající lopatku. Speciální testy ramene, jako je Speedův test ke kontrole proximální bicepsové tendinopatie a O’Brienův test k detekci patologie mozku, lze provést s použitím domácích potřeb.

Loket

Virtuální vyšetření lokte začíná prohlídkou postižené strany a porovnáním s nepostiženou stranou, hledáním erytému, deformity, otoku, ekchymózy a nápadných kožních změn. Měly by být zkontrolovány deformace bicepsu a tricepsu, aby bylo možné vyhodnotit rupturu šlachy. Pacient by měl prohmatat laterální epikondyl, mediální epikondyl a olecranon, aby zkontroloval citlivost (Obr. 2). Rozsah posouzení pohybu je uveden v tabulce 1.¹¹ Sílu flexe a extenze lokte lze posoudit pomocí gravitace nebo pomocí běžných předmětů pro domácnost (Tab. 2). Bolest, která se lokalizuje do laterálního epikondylu při extenzi zápěstí a supinaci při držení předmětu, naznačuje laterální epikondylitidu. Stejně tak bolest, která se lokalizuje do mediálního epikondylu při flexi zápěstí a pronaci při držení předmětu, naznačuje mediální epikondylitidu.

Ruka a zápěstí

Ruka a zápěstí by měly být zkontrolovány na zjevnou deformaci, otoky, ekchymózu, nadměrné změny kůže a nehtů a atrofii ve srovnání s kontralaterální stranou. Pacient by měl být požádán, aby ukázal na oblast maximální citlivosti a/ nebo parestezie. Pokud pacient ohlásí nedávné traumatické zranění, citlivost při palpaci radiální jamky si vyžádá další vyšetření zlomeniny skafoidu¹⁶ (Obr. 3).

Rozsah pohybu zápěstí by měl být ­posouzen podle tabulky 1.¹¹ Rozsah po hybu ruky lze nejlépe vyhodnotit tak, že požádáte pacienta, aby sevřel ruku v pěst a poté natáhl ruku. Pokud existuje obava z prasknutí šlachy flexoru nebo extenzoru po traumatickém poranění, měl by být pacient požádán, aby izoloval pohyb v proximálních a distálních interfalangeálních kloubech. Speciální testy pro vyšetření ruky a zápěstí jsou shrnuty v tabulce A.

Kyčle a pánev

Virtuální vyšetření kyčle a pánve začíná kontrolou pacienta stojícího před kamerou s nohama na šířku ramen. Lékař by měl požádat pacienta, aby položil obě ruce dlaněmi dolů na horní část kyčelních hřebenů, protože lékař hledá symetrii ve výšce rukou a přední/zadní vyrovnání. Asymetrie kyčelních hřebenů může naznačovat nesoulad délky nohy nebo pánevní rotaci. Dále by měl pacient ukázat na nejbolestivější oblast. „C sign“ test u kyčle (Obr. 4) by měl vzbuzovat podezření na intraartikulární patologii.¹⁷ Lékař pak může navést pacienta k palpaci předního horního kyčelního trnu, předního dolního kyčelního trnu a většího trochanteru ke kontrole citlivosti (Obr. 5).

Hodnocení rozsahu kyčle je shrnuto v tabulce 4.^{10, 11} Sílu lze hodnotit při chůzi na patě (L4), chůzi na špičce (L5/S1), extenzi kyčle (L5/S1), abdukci kyčle vleže na boku (gluteus medius, L5) a při stání bez pomoci.⁶ Pacient může být požádán, aby ukázal parestezie kolem jakékoli oblasti parestezie. Speciální testy při vyšetření kyčle jsou shrnuty v tabulce B.

Koleno

Vyšetření kolena by mělo začít pozorováním chůze. Dále je koleno zkontrolováno na otoky, deformity, erytém, ekchymózu a zjevnou svalovou atrofii ve srovnání s kontralaterální stranou. Pa­cient by měl být požádán, aby ukázal jedním prstem na místo maximální bolesti. Pacient může být dále veden k palpaci kvadricepsů a patelárních šlach, patelly, iliotibiálního traktu, tuberositas tibiae, pes anserinus a kloubních štěrbin (Obr.  6). Pokud pacient nahlásí nedávné trauma, lze k určení, zda je pro vyhodnocení zlomeniny nutné zobrazení, použít Ottawa Knee Rule (https://www.mdcalc.com/ottawa-knee-rule).^10,11,18,19

Posouzení rozsahu pohybu kolena je podrobně uvedeno v tabulce 4.^{10, 11} Síla by měla být hodnocena u pacienta vsedě a s kolenem v aktivní flexi a extenzi. Neschopnost aktivně protáhnout koleno by měla vzbudit podezření na poranění patelární nebo čtyřhlavé šlachy a vyžaduje využít zobrazovací metody. Speciální testy při hodnocení kolena jsou shrnuty v tabulce C.

Kotník a chodidlo

Virtuální vyšetření kotníku a chodidla by mělo být prováděno s kamerou pacienta umístěnou dostatečně nízko pro adekvátní vizualizaci, pacient by měl být bosý a v šortkách. Lékař by měl ve srovnání s kontralaterální stranou zkontrolovat otoky, hrubou deformaci, ekchymózu, erytém a svalovou atrofii u kotníku a chodidla. Pacient by měl stát, obrácený od kamery, s nohama na šířku ramen. Lékař spočítá počet prstů, které jsou viditelné laterálně ke každému kotníku. Pokud je vidět více než 2 ½ prstu, měla by se zvážit hyperpronace nebo vybočené chodidlo. Lékař by měl posoudit, zda jde o pes cavus nebo pes planus, a sledovat rovnoměrnost zadních částí nohou a kolen, stoje a chůze, aby zkontroloval valgusovou nebo varózní deformitu. Dále by měl pacient sedět čelem ke kameře a ukázat oblast maximální bolesti. U pacientů s traumatickým zraněním, jako je inverze kotníku, lze použít Ottawa Ankle Rule (https://www.mdcalc.com/ottawa-ankle-rule) k určení, zda je k vyhodnocení zlomeniny nohy nebo kotníku nutné použít zobrazovací metody. ^{11, 20–22} Po traumatickém poranění kotníku by měla být prohmatána také proximální lýtková kost, aby se případně vyhodnotila související Maison­neuveova zlomenina.

Posouzení rozsahu pohybu kotníku je podrobně uvedeno v tabulce 4.^{10, 11} Sílu lze vyhodnotit proti gravitaci nebo proti odporu pomocí ručníku či cvičebního pásku. Při dobrém osvětlení a vhodném umístění kamery lze vyhodnotit plnění kapilár distálně od místa poranění. Lékař může vést pacienta ke kontrole citlivosti na lehký dotek podél dermatomálních distribucí. U traumatického poranění může být proveden test sevření, pacient bude vyvíjet obvodový tlak na největší část lýtka. Bolest podél distální tibio­fibulární mezikostní membrány naznačuje podvrtnutí kotníku.²² Nedávno uveřejněné články v American Family Phys ician podrobněji pojednávají o vyšetření ­ramene,^9, 12 loktů,²³ rukou/zápěstí,¹⁶ kyčlí,¹⁷ kolen¹⁰ a chodidla/kotníku²².

Léčba

Nálezy z virtuální anamnézy a fyzického vyšetření často naznačují pravděpodobnou diagnózu. Lékaři by jim však měli přikládat jen malou váhu pro pokračování v dalším hodnocení, pokud jsou diagnóza nebo počáteční vyšetření nejasné. Jestliže existuje obava z deformace nebo neurovaskulárního ohrožení, měl by být pacient odeslán k dalšímu vyšetření do ordinace nebo na pohotovost. Další vyšetření může zahrnovat osobní vyšetření a/nebo zobrazovací studie. Počáteční telemedicínská konzultace může zabránit zbytečným zobrazovacím studiím. Při osobní návštěvě může předem získané zobrazení zefektivnit vyšetření. Pokud je zobrazení k dispozici v době virtuálního setkání, mohou funkce sdílení obrazovky umožnit lékaři kontrolovat výsledky s pacientem. Pokyny pro domácí péči a online rehabilitaci jsou k dispozici pro počáteční léčbu a jsou obzvláště užitečné, pokud jsou omezené klinické zdroje, pacient má problémy s přepravou nebo by expozice klinickému prostředí mohla být pro pa­cienta škodlivá.²⁴ Management muskulo­skeletálních stavů pomocí telerehabilitace je účinný při zlepšování fyzických funkcí, zdravotního postižení a bolesti.²⁴

Sledování lze provádět virtuálně, pokud se stav pacienta podle očekávání zlepší. Pokud se stav zhoršuje nebo se nezlepšuje, měl by pacient podstoupit ambulantní vyšetření, případně by mělo být zváženo doporučení k fyzioterapii nebo specializovaným službám.

Zdroje dat: PubMed a databáze Cochrane byly prohledávány pomocí klíčových pojmů telemedicína, telehealth, virtuální, ortopedická, muskuloskeletální a rehabilitace. Byl také prohledán Essential Evidence Plus. Datum vyhledávání: květen až listopad 2020.

Obsahem tohoto článku jsou pouze názory autorů a nemusí nutně představovat oficiální pohledy Uniformed Services University of Health Sciences, americké armády obecně, amerického ministerstva obrany nebo vlády USA.

Článek v původním znění

Am Fam Physician 2021;103(3):147–154.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP.

Chráněno autorským právem.

Nicole T. Yedlinsky, MD

University of Kansas Medical Center,

Kansas City, Kansas

Rebecca L. Peebles, DO

Ehrling Bergquist Family Medicine Residency

Program, Offutt Air Force Base, Nebraska;

Uniformed Services University of the Health

Sciences, Bethesda, Maryland