ERAS

O. Ryska

Vážení čtenáři,

přestože je koncept ERAS (enhanced recovery after surgery) starý více než 20 let, můžeme stále díky jeho dynamickému vývoji hovořit o moderním přístupu k perioperační péči. Toto je hlavním důvodem, proč jsme se rozhodli pro vás připravit monotematické číslo na toto téma.

Principy, na základě kterých ERAS vznikal a byl následně implementován do každodenní praxe, jsou právem v chirurgických oborech považovány za revoluční. Od začátku byl akcentován multidisciplinární přístup k perioperační péči, což jinými slovy znamená, že i perfektní provedení operačního výkonu nezaručuje kýžený výsledek u pacienta, který není na operaci dobře připraven a jehož pooperační péče není vedena správně. Od začátku bylo rovněž evidentní, že jednotlivé dílčí změny v perioperační péči nejsou dostačující, a tím pádem je nutný multimodální přístup k řešení jednotlivých problémů zavedením celého balíčku opatření. Studie následně prokázaly, že čím více složek funguje, tím větší efekt lze očekávat. Do ERAS programů byly a jsou doporučovány pouze ty složky, které v hodnocení dosáhly vysokého stupně evidence. Posledním velmi důležitým principem rozvoje ERAS je potřeba kontinuálního auditu, na základě kterého je možné program aktualizovat. Jedním příkladem za všechny je postupný odklon od zavádění hrudního epidurálu u pacientů podstupujících laparoskopický kolorektální výkon. Přičemž právě tato složka ERAS byla původně považována za nepodkročitelnou.

V roce 2001 se v Evropě zformovala pracovní skupina ERAS, která následně definovala 24 složek, které by měla obsahovat moderní perioperační péče o pacienty podstupující velký střevní výkon. Od té doby se principy ERAS díky jednoznačnému přínosu v podobě snížení pooperační mortality, morbidity a urychlení rekonvalescence rozšířily celosvětově, byly přijaty ostatními chirurgickými obory a většinou chirurgických subspecializací (v tomto čísle najdete původní práci Satinského a kol. zpracovávající ERAS doporučení pro bariatrickou chirurgii). Potvrzuje to více než 30 doporučených postupů publikovaných na stránkách společnosti ERAS 

(ERAS Society), která vznikla v roce 2010. ERAS programy již nejsou zaváděny pouze pro vybrané chirurgické pacienty, ale daleko častěji na úrovni celého zdravotnického zařízení nebo lokálního či celonárodního zdravotního systému. Příkladem je provincie Alberta, kde byl ERAS do systému zdravotní péče implementován v roce 2014 právě za podpory ERAS Society a kde bylo díky němu velmi rychle dosaženo výrazné finanční úspory.

Úspěšná implementace a udržení ERAS programu v rámci nemocnice jsou podmíněny zavedením multioborového týmu, jak o tom ve své původní práci informují Kocián a kol. Samotná perioperační péče je zpravidla koordinována ERAS sestrami. Analogicky vznikají v řadě zemí multioborové odborné společnosti, které zajišťují koordinaci a sledování kompliance na národní úrovni (např. švédský registr perioperační péče nebo britská CPOC – Centre for Perioperative Care).

V České republice byla iniciativa ze strany plátců zdravotní péče, ministerstva zdravotnictví nebo pacientských organizací podporujících zavedení ERAS na národní úrovni doposud minimální. Větší aktivita vychází ze strany některých odborných společností. Postupně vznikly mezioborová (ČSIM, ČSARIM, ČCHS) pracovní skupina pro ERAS (chirurgy reprezentují dr. Šerclová a dr. Satinský) a pracovní skupina pro ERAS přímo při České chirurgické společnosti ČLS JEP.

V současné době se ERAS programy více zaměřují na předoperační část péče. Zdá se, že optimalizace (prehabilitace) zahrnující nutriční stav, kompenzaci chronických onemocnění, snížení konzumace návykových látek, zlepšení psychického stavu a kardio-respirační kapacity má potenciál pozitivně ovlivnit pooperační výsledky. Některé programy jdou ještě dál a kladou si za cíl celkové zlepšení zdravotního stavu populace. Tímto tématem se zabýval i letošní kongres ERAS Society, jak o tom ve své zprávě informuje dr. Satinský. Předoperační přípravou se zabývají v tomto čísle časopisu i další dvě původní práce (Slováček a kol., Ryska a kol.).

Doufám, že bude toto číslo pro vás inspirací a že se vám bude líbit.

MUDr. Ondřej Ryska, PhD, FEBS
Royal Lancaster Infirmary, MBHT NHS FT, Lancaster, UK
Ústav živočišné fyziologie a genetiky AVČR, v. v. i., Liběchov, ČR