Metodika implementace ERAS v kolorektální chirurgii

Souhrn

Úvod: ERAS (enhanced recovery after surgery) v oblasti kolorektální chirurgie vede ke zlepšení kvality péče a efektivnějšímu využití zdrojů. Navzdory těmto pozitivním výsledkům je penetrace ERAS v České republice nízká. Cílem této práce je představit obecnou metodiku implementace ERAS protokolu v oblasti kolorektální chirurgie.

Metody: Metodika vychází z dlouholeté zkušenosti autorů při zavádění klinických protokolů na různých pracovištích v České republice, stejně tak jako z publikovaných zahraničních zkušeností. V sekci výsledků je tato metodika detailně popsána a pro ilustraci doplněna o data získaná při implementaci ERAS protokolu na pracovišti autora.

Výsledky: Přípravná fáze implementace zahrnuje hloubkový audit kvality péče a přípravu ERAS protokolu. Smyslem auditu je odhalit oblasti péče, kde je žádoucí standardizace, případně cílena změna klinického stylu. Součástí implementační fáze je zaškolení personálu, technické zajištění implementace, zařazení protokolu do oběhu, kontrola adherence a vyhodnocení pilotní fáze s následnou úpravou protokolu. Vyhodnocovací fáze spočívá ve sběru dat, vedení prospektivní databáze a pravidelných vyhodnoceních.

Závěr: Uvedená metodika popisuje jednotlivé kroky v procesu implementace klinického protokolu do praxe. Tento text může sloužit jako manuál pro zavedení ERAS protokolu v kolorektální chirurgii na libovolném pracovišti.

Klíčová slova:

ERAS – kolorektální chirurgie – metodika – implementace – klinický protokol

ÚVOD

ERAS (enhanced recovery after surgery) je soubor EBM (evidence-based medicine) postupů v perioperační péči, jejichž cílem je minimalizovat nežádoucí dopady operace a anestezie a tím dosáhnout optimálního zotavení. V současné době jsou k dispozici robustní data, která jednoznačně prokazují, že implementace těchto postupů v oblasti kolorektální chirurgie vede ke snížení morbidity, zkrácení délky hospitalizace a efektivnějšímu využití zdrojů [1−3]. Zatímco ve světě jsou tyto postupy v oblasti kolorektální chirurgie již standardem péče, v České republice tomu tak zatím není a na většině chirurgických pracovišť není perioperační péče vedena v souladu s EBM [4]. Cílem této práce je představit metodiku implementace ERAS protokolu v oblasti kolorektální chirurgie. Tato metodika může následně sloužit jako manuál pro zavádění ERAS protokolu v kolorektální chirurgii na libovolném chirurgickém pracovišti.

 

METODY

Metodika implementace klinického protokolu ERAS v oblasti kolorektální chirurgie vychází z dlouholeté zkušenosti autorů při zavádění klinických protokolů na různých pracovištích v České republice, stejně tak jako z publikovaných zahraničních zkušeností [5−7]. Metodika je rozdělena do tří fází: fáze přípravná (analytická), fáze implementační a fáze vyhodnocovací. V následujícím textu je tato metodika detailně popsána a pro ilustraci doplněna o data získaná při implementaci ERAS protokolu na pracovišti autorů. Analytická fáze implementace zahrnuje data z roku 2013−2015, fáze implementační a vyhodnocovací z roku 2016−2022. Proces implementace je znázorněn na Obr. 1.

 

VÝSLEDKY

Přípravná fáze (analytická)

Součástí této fáze je provedení auditu kvality péče na daném pracovišti a příprava ERAS protokolu.

 

Audit kvality péče

Cílem auditu je identifikovat oblasti péče, kde existuje odchylka od doporučených postupů ERAS, anebo na ty oblasti péče, kde je velká variabilita. Za tímto účelem je doporučeno v přípravné fázi provést analýzu administrativních dat hospitalizačních případů a procesní audit.

 

Analýza administrativních dat

V případě ERAS protokolu pro kolorektální chirurgii se jedná o analýzu případů hospitalizovaných pro elektivní resekci na tlustém střevě a konečníku. K provedení této analýzy je třeba připravit datový export z daného pracoviště. Zpravidla se jedná o export definovaných hospitalizačních případů se všemi výkony (ideálně vč. výkonů agregovaných do ošetřovacího dne), zvlášť účtovanými léčivými přípravky (ZULP) a zvlášť účtovaným materiálem (ZUM). Analýza dat pak spočívá v základní deskriptivní statistice na úrovni případů. Při hodnocení výstupů z této analýzy je kladen důraz na možnou nežádoucí variabilitu v délce hospitalizace, délce pobytu na JIP, spotřebě transfuzních přípravků, spotřebě a vzorci podávání ATB, spektru a frekvenci laboratorních vyšetření a využití zobrazovacích metod v pooperačním období. Výstupem z této analýzy je popis oblastí, kde je žádoucí standardizace, případně cílená změna klinického stylu. Jako názorný příklad zde uvádíme analýzu administrativních dat z roku 2013−2015 provedenou v rámci přípravné fáze implementace ERAS na pracovišti autorů. Výsledky této analýzy prokázaly významnou variabilitu v délce pobytu na JIP a odchylku od doporučených postupů ERAS pro aplikaci parenterální výživy (Graf 1, 2). V období 2013−2015 byli pacienti po elektivních resekcích tlustého střeva a konečníku hospitalizováni na JIP nejčastěji 4−7 dní a téměř všem pacientům byla v pooperačním období aplikována parenterální výživa. Implementace ERAS protokolu v roce 2016 vedla ke standardizaci péče a současně k řadě změn ve vedení perioperační péče. Výsledky analýzy administrativních dat z let 2020−2022 prokázaly zkrácení délky pobytu na JIP na 1−2 dny (Graf 3) a změnu klinického stylu v aplikaci parenterální výživy. Parenterální výživa nebyla již aplikována paušálně všem pacientům, ale byla vyhrazena pouze pro pacienty s pooperační poruchou pasáže a nemožností perorálního příjmu (Graf 4).

 

Procesní audit

S ohledem na skutečnost, že pouze menšina ERAS postupů má nějaký korelát v administrativních datech, je pro zmapování výchozího stavu na daném pracovišti potřeba provést tzv. procesní audit. Tj. detailní zmapování procesu péče o pacienta, a to od přijetí pacienta do ukončení hospitalizace. Hlavní důraz je zde kladen na záznam skutečnosti, jak důsledně jsou dodržovány doporučené postupy ERAS. Cílem této aktivity je rovněž identifikovat hlavní oblasti péče, na něž je nezbytné zaměřit pozornost při implementaci a vyhodnocování klinického protokolu. Procesní audit by v optimálním případě měl provádět pracovník, jenž není zaměstnán na pracovišti, které se chystá implementovat daný klinický protokol. Máme zkušenost, že pro odhalení hlavních problematických oblastí postačuje tímto způsobem auditovat průběh hospitalizace u 5–8 případů. Výstupy by měly být zaznamenány ve struktuře, která umožní frekvenční analýzu odchylek od ERAS postupů a popis příčiny této odchylky.

 

Příprava ERAS protokolu

V rámci přípravy ERAS protokolu je třeba definovat rozsah protokolu, identifikovat zainteresovaná pracoviště, určit složení týmu a navrhnout samotný design protokolu.

 

Definice rozsahu protokolu

Klinický protokol má v optimálním případě pokrývat všechny oblasti péče, jejichž management je řešen v ERAS doporučeních [8]. Nicméně je na rozhodnutí pracoviště, zda již v první fázi bude součástí protokolu také např. předhospitalizační fáze (spolupráce s gastroenterologem, diagnostika a úprava malnutrice a anémie, prehabilitace pacienta). Alternativou je zavést v první fázi protokol pokrývající pouze vlastní hospitalizaci, a až po jeho implementaci a dosažení dostatečné adherence k jednotlivým bodům jej rozšířit na předa případně pohospitalizační fázi péče.

 

Identifikace zainteresovaných pracovišť

Zainteresovanými pracovišti jsou vždy vlastní chirurgické pracoviště a pracoviště ARO, dle rozsahu protokolu dále také gastroenterologické pracoviště, rehabilitační pracoviště či nutriční ambulance.

 

Určení složení týmu

Implementace klinického protokolu je bezpochyby týmovou záležitostí. Z naší zkušenosti jasně vyplývá, že správné složení ERAS týmu je základním předpokladem úspěšné implementace klinického protokolu do praxe. Z hlediska organizace a vedení projektu má tým následující hierarchické uspořádání: garant protokolu (přednosta, primář), střední management (vedoucí lékař, vrchní sestra, staniční sestry, ERAS sestra), multidisciplinární tým (lékaři, sestry, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti) (Obr. 2). Garant protokolu je odpovědný za sestavení týmu a dále za vedení celého projektu. Úlohou garanta tak není operativní dohled nad vlastní implementací protokolu, ale zejména vedení týmu a řešení potenciálních kolizí. Garantem protokolu je obvykle přednosta/primář chirurgie a anesteziologie. Střední management reprezentují lékaři a sestry ve vedoucích pozicích. Vedoucí lékař je odpovědný za implementaci protokolu, proškolení všech zdravotníků a zejména za dodržování adherence k protokolu. Vzhledem k dlouhodobé povaze projektu zavádění klinického protokolu je hned od počátku implementace užitečné, když má tento pracovník identifikovaného kolegu, který na implementaci protokolu pracuje s ním a zastupuje jej v případě dovolené či jiné delší nepřítomnosti. Vedoucím lékařem za chirurgii je ideálně chirurg odpovědný za kolorektální program, za anesteziologii ordinář pro dané pracoviště, který má na starosti premedikace a následné vedení anestezie u ERAS pacientů. Vrchní sestra a staniční sestry připomínkují ošetřovatelskou část protokolu a mají za úkol zajistit zaškolení ošetřovatelského personálu na všech odděleních, kterými pacienti v ERAS protokolu procházejí. Pokud to kapacita pracoviště dovoluje, je výhodné vyčlenit plný pracovní úvazek na pozici ERAS sestry. Jedná se o odborně vyškolenou zdravotní sestru, která zajišťuje edukaci pacientů, koordinuje perioperační péči a dohlíží na dodržování ERAS protokolu. Tato sestra se má ideálně věnovat pouze problematice související s ERAS protokolem a nemá být zapojena do jiných aktivit na daném pracovišti. Součástí multidisciplinárního týmu jsou všichni pracovníci, kteří se podílejí na péči o pacienta v kolorektálním programu, tj. chirurgové, anesteziologové, sestry, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti. Součástí týmu by měl být i pracovník oddělení kvality nemocnice a datový analytik, kteří se podílejí na sběru dat a jejich statistickém zpracování a vyhodnocování.

 

Design protokolu

Klinický protokol má být stručný a přehledný dokument. Rozsahem by ideálně neměl překračovat jednu oboustrannou A4. Použité formulace by měly být podané jasně, pokud možno bez použití dvojitých záporů či dvojsmyslů, které mohou být pro personál vyplňující protokol matoucí. Pro přehlednost by měl být protokol rozdělený dle časové osy po jednotlivých dnech, které by měly být označené dle vztahu ke dni operačního zákroku na předoperační, peroperační a pooperační část. Dále by jednotlivé položky měly být rozdělené na lékařskou a nelékařskou část. Je zcela zásadní, aby součástí protokolu byla kritéria překladu pacienta z JIP na standardní oddělení a kritéria propuštění pacienta ze standardního oddělení do domácí péče. Tak lze dosáhnout standardizované péče pro všechny pacienty procházející daným protokolem, nezávisle na tom, který lékař pacienta propouští, což je zpravidla jedním z cílů zavedení protokolu. Další nezbytnou součástí vytvoření klinického protokolu je stanovení kritérií pro zařazení pacientů do protokolu. Kromě klinických kritérií, která by měla tvořit hlavní část kritérií pro zařazení, jsou důležitá i kritéria neklinická, jako např. předpokládaná compliance a schopnost spolupráce daného pacienta. Ukázka ERAS protokolu z pracoviště autorů je na Obr. 3.

Implementační fáze

Implementační fáze zahrnuje zaškolení personálu, technické zajištění implementace, zařazení protokolu do oběhu, kontrolu adherence, vyhodnocení pilotní fáze implementace a následné úpravy protokolu.

 

Zaškolení personálu

Jakmile je připraven návrh protokolu, je naprosto klíčovým krokem důsledné seznámení všech zúčastněných pracovníků kliniky či oddělení nejen s formou a obsahem protokolu, ale i s hlavními cíli zavádění protokolu. Forma zaškolení se odvíjí od počtu oddělení a pracovišť, která jsou zapojená do klinického protokolu. Čím složitější klinický protokol, tím vyšší nároky na logistiku. Je nutné, aby jednotlivé úseky pracoviště zapojené do protokolu – ambulance, standardní oddělení, sál, JIP – byly plně informovány a vzájemně spolupracovaly. Zaškolení personálu může probíhat formou společného semináře pro celou kliniku s možností diskuze připomínek všech členů k protokolu, dle potřeby jsou následně možné schůzky personálu jednotlivých oddělení, například samostatně nelékařského personálu na standardních odděleních a JIP.

 

Technické zajištění implementace

I když většina pracovišť je ochotna dosáhnout co nejvyšší adherence k protokolu, je bohužel velmi časté, že proces implementace naráží na některé procesní a technické aspekty. Pro jejich minimalizaci doporučujeme následující opatření. Mít formulovaný přesný popis procesu práce s protokolem, tzn. Určit, kdo protokol spravuje, kde se tiskne a jak se distribuuje na pracovišti, kde proces začíná (indikační/příjmová ambulance). Definovat umístění protokolu v dokumentaci pacienta tak, aby nebylo potřeba jej v chorobopise dlouho hledat. Jasně od počátku identifikovat ERAS pacienty v dokumentaci tak, aby o nich věděli zdravotníci na odděleních JIP i operačním sále (např. označit tyto pacienty přímo v operačním programu). Pokud je to možné, alespoň v počáteční fázi implementace koncentrovat ERAS pacienty na jedno oddělení/lůžkovou stanici tak, aby bylo snazší edukovat personál. Pokusit se na přechodnou dobu dohodnout s ARO omezený počet anesteziologů, kteří provádějí premedikace a následně vedou anestezii ERAS pacientů během operace.

 

Zařazení protokolu do oběhu

Zařazení protokolu do oběhu by mělo vždy probíhat až po důsledném proškolení veškerého personálu a termín by měl být oznámen všem s dostatečným předstihem. Zařazení protokolu lze provést postupně či jednorázově. Postupné zařazení protokolu dává dostatek času na zaškolení jednotlivých úseků pracoviště a naději na dosažení vyšší adherence. V klinické praxi je však proces postupného zařazení zdlouhavý a ve výsledku neefektivní. Jednorázové zařazení je efektivnější i přes dosažení nízké adherence v časné fázi implementace. Pravidelné používání klinického protokolu – ideálně 1 až 2 případy za týden – a kontinuální odstraňování chyb vede k rychlému nárůstu adherence. Nevýhodou jednorázového zařazení jsou vyšší nároky na zdravotnický personál při řešení problémů spojených s klinickým protokolem v reálném čase.

 

Kontrola adherence

Vyplňování klinických protokolů by mělo probíhat průběžně, vždy hned v návaznosti na daný klinický úkon. Nastavení tohoto principu je naprosto klíčové. Je třeba, aby všichni zainteresovaní zdravotníci chápali klinický protokol jako algoritmus/checklist, ne jako retrospektivně vyplňovaný dotazník. K dosažení tohoto cíle je nezbytné, aby vedoucí klinický pracovník, který je za implementaci protokolu odpovědný, zejména v pilotní fázi přinejmenším na týdenní bázi kontroloval, zda ostatní zainteresovaní zdravotníci s protokolem pracují, a orientačně vyhodnocoval adherenci k protokolu. Výsledky tohoto průběžného monitoringu je vhodné následně (nejlépe za aktivní účasti garanta protokolu) komunikovat na pravidelných poradách zdravotníků kliniky/oddělení.

Vyhodnocení pilotní fáze implementace, úpravy protokolu Hned v počátku implementace protokolu je třeba stanovit tzv. pilotní období, a to v trvání 2–3 měsíců. Po něm je třeba protokoly sebrat, zpracovat a vyhodnotit tak, aby bylo možno všechny zainteresované pracovníky seznámit s výsledky této pilotní fáze. Cílem tohoto kroku je upozornit na oblasti protokolu či jednotlivá doporučení, u kterých je nízká adherence (pod 80 %), a dohodnout se na procesních změnách, které povedou ke zvýšení této adherence. Identifikovat nejasné, nesrozumitelné či jinak problematické oblasti protokolu a tyto následně upravit. Identifikovat slabiny v procesu práce s protokolem – zejména technické a organizační – a sjednat jejich nápravu. Po vyhodnocení pilotní fáze by měla být zafixována dlouhodobá verze klinického protokolu – tím se rozumí verze protokolu, která bude v nepříliš měněné formě používána následující půl až jeden rok – tak, aby bylo možno data z protokolu relevantně vyhodnotit. Dále je třeba stanovit cílovou adherenci k protokolu. Doporučujeme si interně stanovit cílovou adherenci k jednotlivým bodům ERAS (ne všude je účelné usilovat o 100 %) a následně cílovou průměrnou adherenci ke všem sledovaným parametrům za dané období. Tato celková adherence k ERAS protokolu by neměla být pod 80 %, doporučujeme cílovou hodnotu 85 %. Pro demonstraci uvádíme výsledky pilotní fáze implementace protokolu na pracovišti autorů. Pilotní fáze probíhala v období od dubna do července 2016. Nejnižší adherence bylo dosaženo u doporučení týkajících se časného odstranění invazí (permanentní močový katétr 22 %, břišní drén 54 %, epidurální katétr 54 %). Naopak k nejvýznamnějšímu nárůstu adherence oproti referenčnímu roku 2015 došlo u časného perorálního příjmu (o 77 %) a u časné mobilizace pacienta (o 63 %), (Tab. 1).

Vyhodnocovací fáze

Na začátku procesu implementace se odpovědný tým dohodne na rozsahu sběru dat, která spolu s protokolem chce zaznamenávat. K posouzení úspěšnosti implementace ERAS protokolu je nezbytné sledovat alespoň tyto klinické ukazatele: adherence k protokolu, délka hospitalizace, počet rehospitalizací a výskyt pooperačních komplikací dle Clavien-Dindo klasifikace. Vedoucí lékař, odpovědný za implementaci protokolu, vede databázi pacientů, kteří klinickým protokolem prošli za dané období. Nad touto databází provede vyhodnocení pilotní fáze protokolu a následně provádí vyhodnocení v pravidelných intervalech. Doporučujeme, aby tato vyhodnocení byla realizována s periodicitou 1× za půl roku a s výsledky vyhodnocení byli seznámeni všichni zainteresovaní zdravotníci. Pro ilustraci přikládáme výsledky těchto analýz provedených na pracovišti autorů v období 2015–2022. Na uvedených grafech je patrný nárůst adherence k protokolu v průběhu implementace v roce 2016, zkrácení průměrné délky hospitalizace z 13 dní v roce 2015 na 8 dní v roce 2022, pokles pooperačních komplikací (Clavien-Dindo III–V) z 13 % v roce 2015 na 6 % v roce 2022 (Graf 5, 6, 7).

 

DISKUZE

V této práci byla detailně popsána obecná metodika implementace ERAS protokolu v oblasti kolorektální chirurgie. Každá fáze implementačního procesu byla pro ilustraci doplněna o data z reálné klinické praxe získaná při implementaci ERAS protokolu na pracovišti autorů. Hlavní prioritou nebylo prezentovat výsledky, ale představit danou metodiku srozumitelným způsobem, aby mohla být v praxi následně uplatněna.

Implementace ERAS je složitý a časově náročný proces trvající i několik měsíců v závislosti na počtu oddělení a pracovišť, která jsou do klinického protokolu zapojená. Existuje řada faktorů, které tento proces pozitivně či negativně ovlivňují [5,9]. Pro úspěšnou implementaci je důležitá podpora nemocnice, mezioborová spolupráce, angažovanost zdravotnického týmu, aktivní zapojení pacientů do léčby, nastavení a standardizace jednotlivých procesů a audit péče. Implementace ERAS vyžaduje úzkou spolupráci a koordinaci všech zdravotníků, kteří se v dané chirurgické subspecializaci podílejí na péči o pacienta. Bez ohledu na tuto subspecializaci je vždy zásadní spolupráce mezi chirurgy a anesteziology. Pokud tato spolupráce selhává, nelze ERAS úspěšné implementovat. Nastavení jednotlivých procesů a jejich standardizace vyžaduje proto vytvoření smysluplného protokolu, na němž se daná pracoviště jednoznačně domluví a který budou dodržovat. Protokol má respektovat aktuální doporučené postupy, ale také reflektovat potřeby a rezervy zainteresovaných pracovišť. Tímto krokem se lze vyhnout kolizním situacím, dosáhnout vyšší adherence a zlepšit výsledky léčby. Nezbytnou součástí úspěšné implementace ERAS je také pravidelně prováděný audit. Je známou skutečností, že zdravotníci zpravidla vnímají kvalitu jimi poskytované péče jako vyšší, než je tomu ve skutečnosti.

Nezávislý audit dokáže objektivně zhodnotit a sledovat adherenci k ERAS protokolu a odhalit oblasti, které je nutné zlepšit. Audity mají být prováděny pravidelně a jejich výsledky sdíleny se všemi zdravotníky zapojenými do péče o pacienta.

Posun k méně invazivním technikám a nové poznatky v perioperační péči vyžádaly opakovanou aktualizaci ERAS doporučení. V současné době je kladen větší důraz na optimalizaci zdravotního stavu nemocných před přijetím do nemocnice. Tyto postupy zahrnují prehabilitaci, nutriční terapii, korekci anémie intravenózními preparáty železa a důslednou kompenzaci přidružených chorob. Implementace přednemocniční fáze protokolu je logisticky náročnější než implementace protokolu pokrývající pouze vlastní hospitalizaci. Proto pokud pracoviště nemá zkušenosti s klinickým protokolem, tak je výhodné v první fázi zavést protokol pokrývající pouze vlastní hospitalizaci a až po jeho implementaci a dosažení dostatečné adherence jej rozšířit o přednemocniční fázi.

Současným trendem je snižovat vytíženost lékařského personálu například převedením kompetencí na vyškolený střední zdravotnický personál či aktivním zapojením pacientů do procesu léčby. V reakci na covid-19 se dnes stále více ERAS programů spoléhá na telemedicínu, která umožňuje zdravotnickému týmu sledovat pacienty bez nutnosti fyzické přítomnosti v ordinaci nebo nemocnici.

 

ZÁVĚR

Zavedení ERAS protokolu do klinické praxe je složitý a časově náročný proces. Součástí tohoto procesu je provedení auditu kvality péče, vytvoření ERAS protokolu, zaškolení personálu, zařazení ERAS protokolu do oběhu, vyhodnocení pilotní fáze s úpravou protokolu, vedení prospektivní databáze a pravidelně prováděná vyhodnocení.

 

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Petr Kocián, Ph.D.,
Chirurgická klinika 2. LF UK a FNM
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
Česká republika
e-mail: petr.kocian@fnmotol.cz
ORCID:0000-0002-5401-1827