Chirurgická léčba torakoabdominální aorty, retrospektivní studie – 300 pacientů

Souhrn

Úvod: Operace torakoabdominální aorty představují technicky náročnou léčbu, která má svoje nezastupitelné místo i v éře endovaskulárních technik. Pro zajištění co nejlepších výsledků je vyžadován dokonale sehraný tým chirurgů, anesteziologů, lékařů intenzivní péče i ostatního zdravotnického personálu

Metody: Autoři představují sestavu 300 pacientů operovaných v období od 1. 1. 2003 do 15. 3. 2022. Jednalo se ojediněle i o nemocné s těžkým obliterujícím postižením viscerální aorty, ale v naprosté většině to byli pacienti s výdutí torakoabdominální aorty (TAAA). Při operacích byly použity všechny známé postupy orgánové ochrany. V naprosté většině případů TAAA jsme použili torakofrenoretroperitoneální přístup, jen v letech 2003–2008 a u dvou reoperací byl zvolen přístup torakofrenotransperitoneální.

Výsledky: V uvedeném souboru bylo nejvíce (33 %) zastoupeno torakoabdominální aneuryzma typ II klasifikace podle Crawforda. Dále následoval typ IV (32 %), typ III (15,3 %), typ I (8,7 %), typ V (6,7 %) a ostatní výkony v oblasti torakoabdominální aorty (4,3 %).

Třicetidenní mortalita byla v uvedeném souboru 9,6 % (2019 – 6 %, 2020 – 9,5 %, 2021 – 3,8 %), chirurgické pooperační komplikace se vyskytly u 36 pacientů (12 %). Neurologické komplikace byly v 16 případech (5,3 %), z toho pooperační paraplegie byla zaznamenána 6× (2 %). Přechodná pooperační dialýza z důvodu renální insuficience byla u 19 nemocných (6,3 %) a 4 pacienti (1,3 %) jsou v chronickém dialyzačním programu. U 67 operovaných (23,3 %) byla pooperačně provedena dočasná tracheostomie.

Závěr: Chirurgická léčba torakobadominální aorty patří mezi nejrozsáhlejší zákroky a výskyt mortality i morbidity je zde stále poměrně vysoký. K úspěšnému provádění těchto operací je zcela nezbytný multioborový přístup, dostatek zkušeností a sehraný tým, který se touto problematikou zabývá.

Klíčová slova:

multioborový přístup – torakoabdominální aorta – torakoabdominální aneuryzma – orgánová ochrana

ÚVOD

Operace torakoabdominální aorty představují technicky náročnou a extenzivní léčbu, která pro zajištění co nejlepších výsledků vyžaduje dokonale sehraný tým chirurgů, anesteziologů, lékařů intenzivní péče i ostatního zdravotnického personálu. Tyto operace jsou zatíženy ve srovnání s jinými cévními operacemi vyšším počtem peroperačních a pooperačních komplikací, a to i ve specializovaných centrech. I když moderní endovaskulární léčba nabízí mnohem méně zatěžující zákroky, v případě léčby torakoabdominální aorty nemusí být někdy použitelné nebo je nutno klasickou otevřenou chirurgickou léčbu použít při řešení komplikací endovaskulární léčby, kdy další endovaskulární zákrok již není technicky možný.

První operaci výdutě torakoabdominální aorty (TAAA) provedl v roce 1950 DeBakey v USA [1]. V dalším období pak Crawford zavedl několik zásadních zlepšení operačního postupu, které se víceméně používají do dnešní doby. K nejdůležitějším patří inkluzní technika při našívání cévní protézy, reimplantace viscerálních tepen na terči a reimplantace interkostálních tepen do cévní protézy [2]. Další významnou osobností v chirurgické léčbě TAAA je J. S. Coselli, který v roce 2016 publikoval výsledky neuvěřitelné studie 3309 pacientů [3].

METODY

Současný stav

Základem pro různé stupně aneuryzmatického postižení torakoabdominální aorty je Crawfordova klasifikace, která se z původních čtyř typů rozrostla na pět (Obr. 1). Tato klasifikace vlastně určuje i různou náročnost chirurgické léčby u jednotlivých typů TAAA. Základem úspěšnosti chirurgické léčby TAAA je multiorgánová ochrana, kde má zásadní význam ochrana míchy, která je velmi citlivá na přerušené krevní zásobení. Již v minulosti bylo prokázáno, že čas svorky nad 60 minut je spojen s výskytem paraplegie až v 27 %. Při zkrácení tohoto intervalu pod 30 minut výskyt paraplegie významně klesá k 8 % [4]. Cerebrospinální drenáž, distální aortální perfuze či mírná peroperační hypotermie pak příznivě ovlivnily výskyt paraplegie u TAAA [5–7].

Naše první zkušenosti s chirurgickou léčbou TAAA jsme publikovali v roce 2011, kde jsme detailně popsali operační postup i maximální zajištění orgánové ochrany [8]. V krátkém shrnutí se jedná o selektivní intubaci k řízenému kolapsu levého plicního křídla, využití pneumatické matrace pro dokonalou fixaci pacienta či nověji systém pro přerušovanou kompresi DK jako prevenci hluboké žilní trombózy. K dalším pak patří redukovaná heparinizace (1 mg/kg), mírná peroperační hypotermie (32–34 °C), postupné nakládání aortální svorky s obnovováním krevního průtoku do reimplantovaných míst nebo cerebrospinální drenáž, kdy je cerebrospinální tlak udržován na hodnotách 10–12 mmHg a v pooperačním období 48 hod. na 12–15 mmHg [9]. V otázce reimplantace interkostálních tepen se přikláníme k těm autorům, kteří považují tento postup za nutný, a to reimplantaci v počtu jeden až tři páry interkostálních tepen v kritické zóně výskytu (Th8–L1) arteria radicularis magna – Adamkiewiczova tepna. Levostranný srdeční bypass je naprostý základ pro operace TAAA, zajišťuje dostatečné krevní zásobení břišních orgánů a míchy v době naložení centrální svorky. Doporučený tlak retrográdní perfuze má být na hodnotách 60 mmHg. Centrální kanyla je umístěna v plicní žíle nebo v hrudní aortě nad centrální svorkou. Periferně volíme neischemickou kanylaci přes end-to-side našitou cévní protézu v levém třísle na společnou femorální tepnu. Po otevření viscerálního segmentu aorty jsou použity balonkové katétry k selektivní perfuzi krví truncus coeliacus a arteria mesenterica superior. K perfuzi renálních tepen používáme studený krystalický roztok (+4 °C) s methylprednisolonem a manitolem. Ten působí na ledviny lokálně hypotermicky, snižuje jejich metabolismus a tím výskyt pooperačního renálního selhání [10]. Výskyt paraplegie je po operacích TAAA velkým problémem, a i když byl její výskyt významně snížen, nelze ji zcela eliminovat. Motorické a somatosenzorické měření evokovaných potenciálů představuje další pomocný krok k verifikaci potenciálního míšního postižení, avšak zůstává přinejmenším kontroverzní [11]. Na základě vlastních zkušeností, kdy jsme registrovali jak falešně negativní, tak falešně pozitivní nálezy tohoto měření, se přikláníme k názoru, že v případě technické možnosti vždy reimplantujeme interkostální tepny minimálně v počtu jeden až tři páry mezi Th 8 a L 1. Reimplantaci provádíme do samostatného okna cévní protézy nebo i krátkým bypassem v případě nekvalitní stěny aorty (Obr. 2). V rámci předoperačního CTAG vyšetření či magnetické rezonance je vhodné také verifikovat místo odstupu Adamkiewiczovy tepny. Pro precizní našití centrální anastomózy je doporučeno přerušit aortu s uvolněním její zadní stěny. Tím se výrazně snižuje nebezpečí poranění jícnu a vzniku pozdější píštěle mezi cévní protézou a jícnem, což má fatální důsledky. Zde celkem jednoduše pomůže peroperačně zavedená sonda echografie do jícnu. Samozřejmostí jsou i doplňkové stehy s podložkami či precizní odstranění uvolněné intimy při disekci a přesná verifikace odstupů viscerálních větví aorty.

Vlastní zkušenosti

Cílem této práce je představit soubor pacientů od roku 2003 do března 2022, kteří podstoupili klasickou chirurgickou léčbu torakoabdominální aorty. Autoři uvádějí sestavu 300 pacientů operovaných v období od 1. 1. 2003 do 15. 3. 2022 (Obr. 3). Jednalo se ojediněle i o nemocné s těžkým obliterujícím postižením viscerální oblasti aorty, kde nebylo možné použít perkutánní transluminální angioplastiku (PTA). V naprosté většině to však byli pacienti s TAAA, někteří na podkladě chronické disekce nebo z důvodu systémových poruch pojiva (Marfanův, Ehlers-Danlosův syndrom). U části nemocných předcházela kardiochirurgická operace a u dalších po endovaskulární léčbě jsme řešili její komplikace (Obr. 4). Při operacích torakoabdominální aorty byly použity všechny známé a dostupné postupy orgánové ochrany. V naprosté většině případů TAAA byl zvolen torakofrenoretroperitoneální přístup, jen do roku 2008 a u reoperací jsme preferovali torakofrenotransperitoneální přístup.

Soubor pacientů:

V uvedeném souboru bylo nejvíce (33 %) zastoupeno TAAA typ II klasifikace podle Crawforda. Dále následoval typ IV (32 %), typ III (15,3 %), typ I (8,7 %) a typ V (6,7 %). K ostatním výkonům v oblasti torakoabdominální aorty patřily ještě operace, které byly většinou prováděny se stejným technickým zajištěním jako TAAA a vyskytly se ve 4,3 % (Obr. 5). Mezi tyto výkony jsme zařadili rozsáhlé tromboendarterektomie viscerální aorty se záplatou, torakofemorální bypass, chirurgické řešení extrémního nasedajícího trombu hrudní aorty (Obr. 6) a řešení masivního endoleaku po TVAR s rychlou dilatací hrudní aorty a hrozící rupturou.

V 54 případech (18 %) měli naši nemocní disekci aorty a u 21 nemocných (7 %) se jednalo o Marfanův nebo Ehlers-Danlosův syndrom. V těchto případech jsme volili vždy k náhradě torakoabdominální aorty větvenou cévní protézu, kdy našíváme každou viscerální tepnu samostatně (Obr. 10). Tímto způsobem se snižuje riziko vzniku falešné výdutě u pacientů se systémovým onemocněním pojiva, která zde hrozí při reimplantaci viscerálních tepen na jednom terči. Předcházející implantace stentgraftu byla u 31 pacientů (10,3 %). U osmi nemocných (2,6 %) došlo k selhání tohoto postupu v důsledku endoleaku a další dilatace aorty. Ta nebyla řešitelná endovaskulárně, a proto jsme přistoupili ke klasické chirurgické náhradě s explantací stentgraftu nebo s ponecháním jeho centrální části (Obr. 7, 8). Kardiochirurgická operace předcházela u 45 nemocných (15 %). Jednalo se většinou o náhradu oblouku aorty a ve 27 případech (9 %) s použitím „elefant trunku“, který jsme následně využili k našití centrální anastomózy. V našem souboru bylo 6 reoperací (2 %), jednalo se o pokračování dilatace v místě distální anastomózy u TAAA I nebo TAAA V.

VÝSLEDKY

Třicetidenní mortalita byla v uvedeném souboru 9,6 %, ale s narůstajícími zkušenostmi se nám daří mortalitu snižovat (2019 – 6 %, 2020 – 9,5 %, 2021 – 3,8 %). Nejčastější příčinou úmrtí bylo multiorgánové selhání (24 %) nebo rozsáhlé krvácení s hemoragickým šokem při řešení výdutě na podkladě disekce (24 %). Kardiální selhání se na mortalitě podílelo 14 % a méně častými byly střevní ischemie, plicní embolie nebo pneumonie. Pooperační disekce typu A byla u zemřelých 1×. Ruptury TAAA jsme řešili u 18 nemocných (6 %), kde 5 pacientů zemřelo. U prasklých TAAA jsme tedy zaznamenali mortalitu téměř 28 %.

Chirurgické pooperační komplikace se vyskytly u 36 pacientů (12 %). Výskyt neurologických komplikací byl v 16 případech (5,3 %), z toho pooperační paraplegie byla zaznamenána 6× (2 %). Přechodná pooperační dialýza z důvodu renální insuficience se vyskytla u 19 nemocných (6,3 %) a 4 pacienti (1,3 %) jsou v chronickém dialyzačním programu. U 67 operovaných (23,3 %) byla pooperačně provedena dočasná tracheostomie z důvodu prolongovaného odvykání od plicního ventilátoru. Z pooperačních komplikací jsme 4× revidovali hrudník pro hematom, 8× jsme provedli dočasnou tamponádu rouškami, 2× se vyskytlo mozkové krvácení, které bylo 1× řešeno neurochirurgem a v jednom případě se postupovalo konzervativně. U jednoho pacienta vznikla pooperační disekce typu A, která byla úspěšně vyřešena na kardiochirurgickém oddělení. Jednou jsme nalezli rozsáhlou aortobronchiální píštěl, která nebyla předoperačně verifikována. Tento nález byl ve spolupráci s hrudním chirurgem řešen úspěšnou levostrannou pneumonektomií. Gastrointestinální komplikace byly u 6 nemocných, ve třech případech s nutnou resekcí střeva. V důsledku zhmoždění sleziny operačním hákem nebo srůsty v dutině břišní byla u 8 pacientů provedena splenektomie. Je třeba říci, že k tomu docházelo hlavně do roku 2008, kdy byl vždy užíván torakofrenotransperitoneální přístup. Z menších komplikací to byla 5× dehiscence operační rány vyžadující nekrektomii a v jednom případě fascitomie bérce u pacienta, kde jsme z důvodu těžkého aterosklerotického postižení tepenného řečiště na DK museli prolongovat bypass daleko na hlubokou stehenní tepnu.

DISKUZE

Nemocní, kteří podstupují klasickou chirurgickou léčbu TAAA, jsou zatíženi velmi náročnou operací s řadou možných vážných peroperačních i pooperačních komplikací. Vedle rizika smrti jsou to komplikace, které zásadně ovlivňují jejich životní standard. K nim patří hlavně cévní mozková příhoda, selhání ledvin vyžadující hemodialýzu nebo paraplegie. Riziko pooperačních komplikací je přímo úměrné rozsahu postižení, přítomným komorbiditám a chirurgické korekci TAAA [12,13]. Nejnižší bývá u TAAA IV (Obr. 9) a nejvyšší výskyt je pak u TAAA II a III (Obr. 10). Chirurgická léčba TAAA stále představuje v cévní chirurgii jeden z nejsložitějších zákroků, a i když je v současné době část pacientů řešena endovaskulárními technikami, má stále svoje opodstatnění. Implantace stentgraftů je metodou volby pro izolované postižení hrudní aorty nebo u transekcí aorty při traumatech [14,15]. Problematičtější bývá endovaskulární léčba u pacientů se systémovými poruchami pojivové tkáně. V důsledku pokračující dilatace aorty snadno dochází k netěsnosti stentgraftu, vzniku endoleaku, další progresi dilatace aorty a riziku ruptury. Sami jsme opakovaně chirurgicky léčili tyto pacienty, u kterých bylo třeba nakonec stentgraft odstranit a provést klasickou náhradu. V případech výskytu systémových poruch pojiva volíme endovaskulární léčbu jen v případě významných komorbidit nebo jen jako „bridge“ před konečnou vaskulární rekonstrukcí. Obecně platí, že u Marfanova syndromu jsou k elektivním výkonům indikováni pacienti dříve, s menším rozměrem velikosti výdutě aorty. Vzhledem k tomu, že tito pacienti jsou relativně mladí s nízkým výskytem dalších přidružených onemocněni, jsou výsledky klasické chirurgické léčby velmi dobré [16].

Výskyt pooperačních komplikací závisí kromě rozsahu náhrady torakoabdominální aorty hlavně také na množství přidružených onemocnění a věku nemocného. Velmi dobré výsledky se dají očekávat u mladších pacientů kolem 50 let, u nemocných se systémovým onemocněním pojiva, v menší míře i u chronických disekcí [17–18]. Na druhou stranu může věk nad 80 let překročit úměrnou míru rizika při řešení TAAA II [19–20]. Stále není zcela jasné, zdali bude endovaskulární léčba vhodná pro všechny pacienty, nebo bude využívána jen pro určité skupiny nemocných s TAAA. Nikdo nezpochybňuje všechny výhody endovaskulární intervence, ale na druhou stranu ukazují některé práce neúměrný výskyt paraplegie při endovaskulárním řešení rozsáhlého postižení torakobadominální aorty, který se může pohybovat mezi 30 a 50 % [21–22]. Srovnání výskytu neurologických komplikací endovaskulární a chirurgické léčby TAAA není jednoduché, protože u endovaskulárního postupu je pro dostatečné ukotvení stentgraftu nutno překrýt aortu ve větším rozsahu ve srovnání s chirurgickou intervencí [23].

ZÁVĚR

Pro úspěšnou chirurgickou léčbu TAAA je nezbytná cerebrospinální drenáž, levostranný srdeční bypass s mírnou hypotermií, sekvenční nakládání aortální svorky a selektivní viscerální perfuze. Díky těmto postupům se snížil výskyt míšní ischemie pod 4 % [24]. Vedle dokonalého zvládnutí chirurgické techniky je nezbytná multioborová spolupráce s anesteziology, intenzivisty, perfuzionisty i fyzioterapeuty, kteří se významnou měrou podílejí na úspěšné léčbě pacienta s TAAA. Nemocné s patologiemi torakoabdominální aorty dispenzarizujeme a pečlivě sledujeme. Zvláštní pozornost je zaměřena na pacienty se systémovým onemocněním pojiva a s disekcí aorty typu B, kde je sledování dynamiky růstu dilatace aorty velice důležité, protože aortální stěna je významně poškozena.

Léčba torakoabdominální aorty jednoznačně patří do specializovaných center, která jsou schopna vedle precizní indikace zajistit všechny doporučované možnosti orgánové ochrany a zvolit nejvhodnější typ léčby včetně provedení alternativního hybridního výkonu. Velmi výhodná se nám jeví i úzká spolupráce s kardiochirurgickým pracovištěm, protože část pacientů vyžaduje před řešením TAAA kardiochirurgickou intervenci. Pacienty tohoto typu řešíme na společných indikacích ve spolupráci cévní chirurgie, kardiochirurgie a intervenční radiologie. K léčbě TAAA je třeba přistupovat velice uvážlivě s velkým důrazem na zkušenosti a možnosti pracoviště.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Petr Štádler, Ph.D.

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: petr.stadler@homolka.cz