Komentář k článku: Žatecký J., et al. Význam chirurgické biopsie sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu po neoadjuvantní chemoterapii: prospektivní multicentrická studie

Autoři se pustili do zpracování složitého tématu, jeho zaměření je velmi zajímavé a aktuální pro řadu chirurgických pracovišť. Malý počet pacientek splňujících vstupní kritéria prospektivně designované studie vyřešili náročnou spoluprací a spojením tří center.

Možnost redukovat počet axilárních disekcí při karcinomu prsu láká chirurgy řadu let a je předmětem několika studií, některé z nich autoři citují. Dle aktuálních doporučení NCCN [1] je při negativitě axilárních uzlin po neoadjuvantní léčbě (NAC) indikováno vyšetření sentinelové uzliny (SU), jsou dané podmínky ke snížení falešné negativity (FNR) SU [2] na přijatelnou mez a indikace k doplnění disekce axily při prokázané pozitivitě těchto uzlin. Síla tohoto doporučení je 2B.

Teoreticky jsou nám tato data již poměrně dobře známá. Použití cílené axilární disekce (TAD − targeted axillary dissection − označení patologické axilární uzliny před NAC a její následné odstranění) ke snížení FNR SU popsali Caudle a kol. již v roce 2016 [2] a v našich podmínkách Coufal a kol. o dva roky později [3]. Nicméně uvedení tohoto výkonu do běžné praxe již tak jednoduché není, vyžaduje ještě užší a propracovanější mezioborovou spolupráci, než jsme byli doposud zvyklí, a je škoda, že se s námi autoři článku nepodělili o svoje know-how a použitou metodiku u klíčových kroků schovali za kouzelnou formulku „dle doporučení mamárního onkotýmu“.

Práce je nazývána „Význam chirurgické biopsie sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu po neoadjuvantní chemoterapii“, do studie bylo zařazeno 61 karcinomů, ale vyšetření SU bylo indikováno jen ve 45 případech. Trochu postrádám konkrétní údaje. Kdo byl k vyšetření SU indikován a kdo naopak vyřazen a proč? Komu bylo provedeno vyšetření SU samostatně a u koho následoval další výkon v axile a jaký? Ve výsledcích najdeme zmínku o disekci axily, která byla provedena u 53,5 % případů. Jak byly zastoupeny další v metodice popisované výkony – sampling, TAD a limitovaná axilární disekce?

Vyhodnocení FNR SU u karcinomů cN1 – ycN0 bylo jedním z cílů studie. Jak bylo cN1 ověřeno? Autory citovaná falešná pozitivita ultrazvukového vyšetření axilárních uzlin je 18 % [4] a citovaná falešná negativita po NAC dokonce až 48,7 % [3]! Napadá mě spousta otázek s ohledem na praktické použití. Byla u všech těchto pacientek verifikována pozitivita uzliny před léčbou core cut (CC) biopsií? Patří CC biopsie suspektní axilární uzliny ke standardním vyšetřením před léčbou stejně jako CC biopsie tumoru prsu? A je vůbec možné toto vyšetření rutinně provádět i v našich podmínkách? Kdy máme CC biopsii axilární uzliny po mamodiagnosticích vyžadovat? Je na toto vyšetření v běžném provozu dostatečný časový prostor a máme dostatek zkušených mamodiagnostiků, kteří biopsii axilární uzliny provádějí?

Ve shodě s doporučením NCCN je v publikaci zmíněno, že řešením vedoucím ke snížení FNR SU se ukázalo vyhodnocení 3 a více sentinelových uzlin s použitím TAD [1,2]. FNR SU byla v souboru popsána u 2 pacientek ze 16 analyzovaných (12,5 %). Udávaný průměrný počet odebraných SU byl 1,9, medián 1. V metodice uváděné značení patologické lymfatické uzliny v axile markerem při zvažování TAD není ve článku dále více rozebíráno. Tyto tři údaje (FNR SU, počet vyšetřených SU a provedení TAD) jsou z mého pohledu úzce svázané, a konkrétní data mě proto velmi zajímají. Otázek do praxe k zamyšlení je opět několik: Komu markerem značit patologickou axilární uzlinu před léčbou? Těm pacientkám, které mají právě jednu pozitivní axilární uzlinu? Označili bychom i dvě pozitivní axilární uzliny? A jaká metoda je ke značení uzliny nejlépe využitelná v běžné praxi s ohledem na radiology i operatéry – klip, uhlík, vodič, radionuklid, magnetické zrno?

Proti čemu se však musím důrazně ohradit, je použití samotné patentní modři při detekci SU, které je popsáno u tří pacientek (i když metodika uvádí jednodenní nebo dvoudenní režim aplikace radionuklidu u všech pacientek). Ke značení SU je běžně používán samotný radionuklid nebo duální značení – radionuklid + barvivo. Dle doporučení NCCN s odvoláním na publikaci Caudle a kol. [2] je při detekci SU po NAC preferováno použití duálního značení. Zaujal mě i vysoký počet případů, kdy nebyla SU nalezena (5 případů ze 45 indiko- vaných). Nabízí se domněnka, zda to nebylo právě při použití samotné patentní modři při detekci SU.

Chirurgická (ev. gynekologická) pracoviště sbírající zkušenosti s vyšetřením SU po NAC s připojením TAD mohou v článku postrádat konkrétní popis klíčových kroků metodiky. Rozumím tomu, že je jistě obtížné sjednotit postup na třech různých pracovištích, a ne vždy je to vůbec možné. Mohla by nám v tom případě práce nabídnout srovnání odlišných postupů, pokud v rámci multicentrické prospektivní studie nelze dodržet jednotnou metodiku?

Voda v našich chirurgických řekách teče příliš rychle. Ještě jsme nestihli do běžné praxe přenést metodu TAD, stále bychom našli spoustu nezodpovězených otázek a již netrpělivě vyhlížíme první vyhodnocení studie TAXIS (tailored axillary surgery) [5]. Jde o noninferiorní randomizovanou multicentrickou mezinárodní (zapojení 34 center Švýcarska, Rakouska, Itálie a Maďarska) studii, která vychází z předpokladu, že odebrání množství nepostižených axilárních uzlin zvyšuje morbiditu bez terapeutického benefitu a zaměřuje se na selektivní odstranění postižených uzlin bez ohledu na anatomické hranice axily s připojením adjuvantní radioterapie. Plánované dokončení sběru dat je koncem roku 2023 a výsledky po dvacetiletém follow-up jsou očekávány v roce 2043. Kdo ví, o kolika různých chirurgických postupech v axile do té doby ještě budeme diskutovat.

MUDr. Jana Mergancová

Chirurgická klinika

Pardubická nemocnice,

Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

e-mail: jana.mergancova@nempk.cz