Chirurgie prsu – důležitá součást onkochirurgie

Z historického pohledu je operace pro karcinom prsu prvním onkochirurgickým výkonem. Již v egyptských papyrech z r. 1700 př. n. l. je popisována destrukce rakoviny prsu kauterem a chirurgové léčili tyto nemocné i v následujících stoletích. Přelomem byla koncem devatenáctého století W. S. Halstedem zavedená radikální mastektomie, která se stala v následujících sto letech standardní léčebnou metodou u karcinomu prsu, později modifikována méně extenzivní ablací prsu [1].

V období po druhé světové válce a v celé druhé polovině dvacátého století se chirurgové s rozvojem nadstavbových specializací soustředili především na provádění velkých nitrobřišních a nitrohrudních operací. Chirurgie prsu ustoupila poněkud do pozadí, ale zůstávala stále pod křídly všeobecné chirurgie. Starší chirurgové, kteří zahájili svůj chirurgický výcvik v posledních desetiletích minulého století, začínali svou erudici vedle apendektomií a amputací dolních končetin i ablacemi prsu jako prvním onkochirurgickým výkonem.

Ve světě se postupně od sedmdesátých let minulého století začaly prosazovat záchovné operace. U nás se až na výjimky začala ve větší míře tato tendence projevovat až od počátku devadesátých let, ale ještě v roce 1994 byla u 94 % pacientek s karcinomem prsu provedena ablace [2,3,4,5].

Chirurgie karcinomu prsu jako nejdůležitější součást problematiky mamární chirurgie se změnila v průběhu posledních desetiletí z ablativní chirurgie v chirurgii záchovnou a rekonstrukční. Souvisí to s vývojem našeho oboru směrem k miniinvazivitě a s rozvojem nových možností v diagnostice a neoperativní onkologické léčbě. Péče o nemocné s chorobami prsu vyžaduje specifický a vysoce citlivý přístup, který odráží sociální, kulturní a psychologický významu prsou od starověku až po současnost, a tato problematika daleko přesahuje hranice medicíny [6].

Onkochirurgie není homogenní a neexistuje univerzální onkochirurg. Postavení mamární chirurgie v rámci onkochirurgie je ve světě i u nás velmi významné, což ilustruje anketa mezi členy Society of Surgical Oncology (SGO) v roce 2012 (7). Celkem 39 % členů společnosti se považovalo za obecného onkochirurga, který léčí dvě až tři orgánové lokalizace. Zbytek byl orgánově specializován a na prvním místě uváděl chirurgii prsu v 38 %, následovaly chirurgie melanomu 20 %, hepatobiliární chirurgie 15 % a kolorektální chirurgie 13 %.

Od devadesátých let minulého století se moderní diagnostické a léčebné postupy v mamologii postupně prosadily do klinické praxe v celé České republice. Organizačně a edukačně k tomu přispívala a přispívá činnost a úzká spolupráce sekce mamární chirurgie a sekce onkochirurgie při České chirurgické společnosti.

Významným krokem vpřed bylo zavedení screeningového programu. Dnešní doba je charakterizovaná multidisciplinární spoluprací, do které jsou chirurgové zapojeni jako členové mezioborových indikačních komisí. Základní tým, jak uvádí prof. Tesařová, v péči o karcinom prsu tvoří radiolog, patolog, chirurg, klinický onkolog, radioterapeut, ale také plastický chirurg, hrudní chirurg, psycholog, rehabilitační pracovník, genetik a v neposlední řadě onkologická sestra. Je velmi těžké hodnotit a prakticky nemožné rozlišit podíl jednotlivých oborů na dosažených úspěších v diagnostice a léčbě, protože výsledek je dílem celého týmu. Každý obor je nezastupitelný. Úspěchy, ale i nezdary v důsledku dopadají na všechny. Vytvořit kvalitní mezioborový tým není snadné, ale je to naprosto nezbytné. Na naprosté většině chirurgických pracovišť se někteří chirurgové, a je mezi nimi i velký počet žen, specializují na tuto problematiku. Řada z nich si zvýšila svou kvalifikaci složením atestace z onkochirurgie v praktickém modulu chirurgie prsu a další se k tomu připravují. Praxe, kdy nejmladší chirurg bez dostatečné praxe byl pověřen samostatně operovat karcinom prsu, již není možná. Všechny obory musejí vzájemně spolupracovat, vzdělávat se, být schopny přijímat novinky z jiných oborů. Samozřejmostí jsou konzultace v mezioborové komisi, aby byly využity všechny možnosti, které moderní medicína poskytuje. Smyslem mezioborové spolupráce je stanovit léčebnou strategii tak, aby kopírovala potřeby pacienta, nedocházelo k nadléčení, ale i podléčení.

Příklady moderních trendů u nás můžeme demonstrovat ve všech uvedených prezentacích. Neoadjuvantní chemoterapie je v současnosti výzvou, která vyžaduje zvýšené nároky na mamární týmy. Úskalí je skryto v přesné primární diagnostice nádoru i uzlin a opětovném přesném stanovení stadia po léčbě, jak uvádí D. Houserková a kol. Chirurg i patolog se následně musejí vyrovnat s rozsahem chirurgického výkonu na prsu i v axile, aby bylo odstraněno pouze to, co je nezbytné. Nezastupitelnou úlohu patologa dokumentují prezentované kazuistiky, které také potvrzují význam konzultace na vyšším pracovišti (v tomto čísle RvCH A. Jesenková a kol., v dubnovém čísle RvCH Toman a kol.) Staněk s kol. v dubnovém čísle RvCH demonstrovali excelentní mezioborovou spolupráci při řešení chronického defektu. Coufal v tomto čísle dokazuje, že moderní metody jsou neodkladně uvedeny na naše pracoviště, což dokumentuje na využití jodových zrn.

Je velmi potěšitelné, že v roce, kdy Rozhledy v chirurgii slaví 100. výročí od svého založení, mohla být dvě čísla našeho časopisu věnována karcinomu prsu. Je to důkazem aktivity všech, kteří se mamologii věnují, a potvrzuje to pevné místo této problematiky v náplni chirurgie. Bylo především snahou ukázat, že moderní léčba nádorových onemocnění vyžaduje spolupráci více oborů, což se projevilo i výběrem našich prezentací. Při sestavování souboru prací byli požádáni o spolupráci i zástupci nechirurgických specializací, kteří ke zveřejnění svých zkušeností přistoupili s mimořádnou snahou a pochopením. Mamární týmy jsou poctěny možností prezentovat výsledky své práce a přispět tak k oslavě 100. výročí založení Rozhledů v chirurgii.

doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.

EUC klinika Zlín

e-mail: jiri.gatek@eucklinika.cz

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika FN a LFUP Olomouc

a Chirurgické oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s.

e-mail: miloslavduda@gmail.com