Nefunkční karcinom příštítného tělíska − kazuistika

Souhrn

Úvod: Karcinom příštítného tělíska je raritní endokrinní malignitou. Typicky se manifestuje závažnou hyperkalcemií při primárním hyperparathy­reoidismu. Extrémně vzácně se může jednat o tzv. nefunkční karcinom s fyziologickými hladinami kalcia i parathormonu v séru pacienta. Pro karcinom příštítných tělísek je typický indolentní, avšak progresivní růst. Předoperační diagnostika onemocnění je velmi obtížná, definitivní diagnózu stanovuje histologické vyšetření. Za optimální léčbu je považována radikální chirurgická resekce s ipsilaterální lobektomií a blokovou krční disekcí. Účinnost adjuvantní onkologické léčby není prokázána a její indikace není definována. Recidivy onemocnění jsou časté.

Kazuistika: Prezentujeme případ 26leté ženy, která na našem pracovišti podstoupila levostrannou hemithyreoidektomii pro růstovou progresi ultrasonograficky zjištěného ložiska za levým lalokem štítné žlázy. Předoperační cytologický nález ani závěry zobrazovacích vyšetření nevedly k podezření na malignitu. Hladina parathormonu a kalcia v séru pacientky byla ve fyziologických mezích. Na základě definitivní histologie byla stanovena diagnóza nefunkčního karcinomu příštítného tělíska. U pacientky nebyla indikována další chirurgická či onkologická léčba. Pacientka je 36 měsíců od operace bez známek recidivy či generalizace onemocnění.

Závěr: Nefunkční karcinom příštítného tělíska je extrémně vzácný. V mnoha případech je diagnóza stanovena až v pokročilém stadiu onemocnění. V současnosti chybí formální klasifikace a také jednotný léčebný protokol. Stagingový systém onemocnění nově navrhuje osmé vydání AJCC/UICC. Včasná diagnostika spolu s kompletní primární chirurgickou resekcí a pečlivou dispenzarizací jsou zásadními faktory ovlivnění morbidity a mortality pacientů s touto malignitou.

Klíčová slova:

karcinom příštítného tělíska −nefunkční karcinom příštítného tělíska − kazuistika

Úvod

Karcinom příštítných tělísek (parathyroidcancer – PC) patří mezi nejvzácnější endokrinní malignity. Jeho roční incidence se udává přibližně 3,5–5,7 na 10 milionů obyvatel [1].  

Narozdíl od benigních nádorů příštítných tělísek, které se častěji vyskytují u žen, mají karcinomy téměř stejnou prevalenci u mužů i žen. Maximum výskytu je mezi 40. a 50. rokem života. Nejčastěji se s tímto onemocněním setkáváme v rámci publikací týkajících se primárního hyperparathyreoidismu (=PHPT), který vede ke klinicky závažné hyperkalcemii. Tvoří však méně než 1% příčin všech PHPT [2]. Extrémně vzácně se jedná o jeho hormonálně neaktivní formu, v anglické literatuře označovanou jako nonfunctioning parathyroid carcinoma (NFPC). Tato varianta tvoří přibližně 1,9 % všech případů PC [3,4,5]. V takovém případě jsou sérové hladiny parathormonu v mezích normy. Etiopatogeneze PC není přesně známa, uvažuje se však o interakci vlivů prostředí a genetických faktorů. V publikovaných souborech jsou uváděny vlivy předchozí radioterapie v oblasti krku a terminálního stadia selhání ledvin a s ním související déletrvající sekundární hyperparathyreoidismus. Zjištěny byly také genetické predispozice, resp. mutace v rámci dědičných onemocnění [6,7,8]. Jedním z nich je syndrom hyperparatyreóza − tumor čelisti, vzácné autosomálně dominantní familiární onemocnění. Vznik syndromu je spojen s mutací HRPT2/CDC73, kterou má přibližně 25 % pacientů se sporadickým PC. V rámci tohoto syndromu se může u postižených jedinců rozvinout primární hyperparatyreóza v důsledku adenomu nebo karcinomu příštítných tělísek, tumory horní nebo dolní čelisti, nebo méně často také dělohy či ledvin. U nefunkční varianty údaje o možné etiopatogenezi chybějí.

Diagnostika karcinomu příštítného tělíska je obtížná. Předoperačně je založena především na klinické symptomatologii a zobrazovacích vyšetřeních, jako jsou ultrasonografie, scintigrafie a magnetická rezonance. Dále se opírá o cytologický nález a kontroly hladiny kalcia a parathormonu v séru. V případě nefunkčního karcinomu je předoperační stanovení diagnózy prakticky nemožné. Onemocnění je pak často diagnostikováno v pokročilém stadiu nebo se jedná o náhodný nález při operaci štítné žlázy. Pro PC je typický indolentní, avšak progresivní růst s tendencí k lokální invazivitě. Prvním příznakem tak může být palpovatelná masa na krku. V pozdních stadiích má také tendenci metastazovat, typicky do plic a kostí. Definitivní diagnózu stanovuje histopatologické vyšetření. Jednotný léčebný protokol není popsán. U operabilních tumorů je doporučována radikální chirurgická resekce. Indikace adjuvantní onkologické léčby není jasně definována. Prognóza pacientů závisí na včasném stanovení diagnózy a na biologické povaze karcinomu.

Kazuistika

Dokumentujeme případ 26leté ženy, dlouhodobě sledované endokrinologem pro autoimunitní thyreo­iditis, jinak zdravé nekuřačky bez pozitivní rodinné anamnézy. Při pravidelné ultrasonografické kontrole štítné žlázy bylo zjištěno hypoechogenní ložisko za dolní třetinou levého laloku štítné žlázy (Obr. 1). Subjektivně v té době pacientka popisovala pouze zvýšenou únavu. Cytologicky byla popsána parathyreoidální tkáň bez podezření na malignitu. Scintigrafické vyšetření ani magnetická rezonance nevedly k podezření na zhoubné onemocnění. V diferenciální diagnóze bylo zvažováno benigní onemocnění příštítného tělíska nebo štítné žlázy. Sérové hladiny parathormonu a kalcia byly ve fyziologických mezích po celou dobu klinického sledování. Pro růstovou progresi ložiska byla pacientka indikována k jeho exstirpaci. Během výkonu nebyl nalezen útvar, který by přesně odpovídal popsanému ložisku, proto byl výkon proveden v rozsahu levostranné hemithyreoidektomie s revizí oblasti VI. Odstraněný levý lalok štítné žlázy byl drobný a na jeho dorzomediální ploše jsme diferencovali intraparenchymatózně uložený tmavě zbarvený uzel, který byl poměrně silně fixován k okolnímu vazivu. Preparace byla obtížná pro intimní vztah pouzdra štítné žlázy a okolních struktur včetně zvratného nervu. Dolní příštítné tělísko fyziologického vzhledu bylo ponecháno na cévní stopce. Horní příštítné tělísko nebylo přesvědčivě identifikováno. V oblasti VI nebyly nalezeny žádné zvětšené lymfatické uzliny. Makroskopicky popsaná uzlovitá afekce na periferii excize byla histologicky určena jako diferencovaný (low grade) karcinom příštítného tělíska, a to s přihlédnutím k významnému znaku invazivity přes pouzdro štítnice do okolního řídkého vaziva (Obr. 2). Pooperační průběh byl komplikován dočasnou parézou levé hlasivky. Pacientka byla v rámci standardního postupu předána do péče odesílajícího endokrinologa a demonstrována na onkologické ambulanci.

S ohledem na rozsah operace, výsledek histologie a především kvůli negativnímu nálezu při revizi krční oblasti VI nebylo onkologem ani ORL specialistou indikováno rozšíření chirurgického výkonu ve smyslu blokové krční disekce oblasti V a VII.

Onkologem i ORL specialistou byla indikována bedlivá dispenzarizace pacienta v krátkých intervalech včetně provedení USG krku, MR krku a odběrů PTH v séru.

36 měsíců od operace je pacientka bez známek recidivy onemocnění a bez přítomnosti lokálních či vzdálených metastáz. Nadále je dispenzarizována na našem pracovišti. V celém pooperačním období zůstává pacientka normokalcemická s fyziologickými hladinami parathormonu. Subjektivně popisuje bolesti hlavy a vyšší únavnost hlasu i přes kompletní rehabilitaci hybnosti hlasivky v péči foniatra.

Diskuze

Karcinom příštítného tělíska je bezesporu extrémně vzácným maligním onemocněním. Ještě raritnější je však jeho hormonálně nefunkční forma jako v naší kazuistice.

V období od roku 1909 do roku 2018 bylo celosvětově publikováno jen několik desítek případů nefunkčního karcinomu příštítného tělíska [9,10]. V České republice byl doposud publikován pouze jeden další případ nefunkčního karcinomu parathyroidey[11].

Pacientka v naší kazuistice věkově nespadala do období nejčastějšího výskytu onemocnění. Žádný z obecně uvažovaných rizikových faktorů nebyl u pacientky znám. Pomocí zobrazovacích vyšetření ani cytologie se před chirurgickou resekcí nepodařilo stanovit diagnózu karcinomu příštítného tělíska.

Z klinického průběhu, zobrazovacích metod a operačního nálezu obvykle nelze odlišit benigní adenom či hyperplazii příštítného tělíska od karcinomu. Nález může být také mylně interpretován jako uzel štítné žlázy.

V případě hormonálně aktivní formy PC dominuje hyperkalcemie při autonomní nadprodukci parathormonu. Typické pro hyperkalcemii jsou: gastrointestinální symptomy, postižení ledvin, neurologické příznaky, poruchy srdečního rytmu. Při déletrvající hyperkalcemii jsou to také osteoporóza a metastatické kalcifikace. V případě nefunkčního karcinomu (NFPC) výše uvedené klinické i laboratorní známky onemocnění chybějí, a onemocnění tak může být diagnostikováno až ve velmi pokročilém stadiu. NFPC bývají také agresivnější s tendencí k multilokulárnímu metastazování. Pro NFPC je typický indolentní a rychlý růst s invazí do okolních tkání. Jedním z prvních příznaků může být přítomnost rezistence na krku způsobující útlak okolních struktur. Diagnostika se opírá o laboratorní a zobrazovací vyšetřovací metody (ultrasonografie, scintigrafie, MRI) a také o cytologický nález z aspirační biopsie.

FNAC však může selhat v rozlišení parathyreoidálního nádoru od benigního uzlu štítné žlázy, protože je zde mnoho morfologických podobností [12].

Peroperačně se makroskopicky popisuje šedobílá barva uzlu, pohmatová tuhost a větší fixace k okolním tkáním [13].

Definitivní diagnózu stanovuje histopatologické vyšetření. Podle publikovaných kritérií jsou znaky svědčící pro karcinom tzv. absolutní, zahrnující obvyklé projevy maligního onemocnění, a relativní. Není-li přítomen žádný z absolutních znaků, měly by být přítomny alespoň 3 ze znaků relativních, které jsou s karcinomem obvykle spojeny. Jejich posouzení však musí být komplexní. Pro nerozhodný nález lze uplatnit název atypický adenom příštítného tělíska (Tab. 1) [14].

Histopatologická klasifikace však v současnosti není standardizována.

V našem případě byla diagnóza PC stanovena na základě dvojího histopatologického čtení, a to vzhledem k významnému znaku invazivity přes pouzdro štítné žlázy do okolního řídkého vaziva. Histologicky nebylo možné posoudit širší okolí.

Vzhledem k nedostatku dat o charakteru onemocnění a prognózy neexistuje v současnosti formální stagingový systém pro PC. Návrh pro staging je nově představen v osmé edici AJCC/UICC (Tab. 2). Nově je popsán také histologický grading[15].

Nález v naší kazuistice pak odpovídá rozsahu nádoru pT2pNXpMX, low grade.

Jednotný léčebný protokol není popsán. Za optimální léčebnou modalitu je v současnosti považována včasná primární chirurgická léčba. V případě před­operační suspekce na karcinom bychom v souladu s obecnými doporučeními zvolili na našem pracovišti výkon v rozsahu en bloc resekce s ipsilaterálníhemithyreoidektomií a modifikovanou blokovou krční disekcí. V tomto případě byla však diagnostika velmi náročná a odlišení od benigní léze až nemožné vzhledem k hormonálně nefunkční variantě.

Také indikace onkologické léčby není jasně definována a chybějí údaje o její účinnosti [1]. V publikovaných souborech se setkáváme především s indikací adjuvantní radioterapie. Chemoterapie bývá uplatňována spíše jako modalita paliativní léčby. Nově jsou popsány zkušenosti s léčbou PC pomocí imunoterapie.

Obtížné až nemožné včasné rozlišení benigní léze od maligní souvisí s horší prognózou. Prognóza pacientů s nefunkčním PC je horší ve srovnání s jeho funkční variantou, neboť onemocnění bývá často diagnostikováno až v pokročilém stadiu. Rozhodující je biologická povaha karcinomu, jeho kompletní odstranění při primárním chirurgickém řešení a přítomnost vzdálených metastáz.

Mezi publikovanými soubory jsou značné rozdíly ve stanovení signifikantních prognostických faktorů. Obecně vyplývá, že je třeba zohlednit věk pacienta, pohlaví, rasu a genetické predispozice. Zásadní je také velikost tumoru, jeho prorůstání do okolních struktur, množství zastižených metastáz v krčních lymfatických uzlinách a přítomnost vzdálených metastáz. Prognostický význam má také sledování předoperační hladiny parathormonu a kalcia, kdy hormonálně nefunkční PTC souvisí s horší prognózou. Zásadní roli má histopatologické vyšetření, které napovídá o biologické povaze karcinomu.

Recidivy onemocnění jsou časté [1,15].

Závěr

Nefunkční karcinom příštítných tělísek je raritním onemocněním, jehož diagnostika je velmi náročná. V mnoha případech je diagnóza stanovena až v pokročilém stadiu onemocnění. Vzhledem k celosvětově nízké incidenci není v současnosti užíván formální stagingový systém a chybí jednotný léčebný protokol. Nutností je pečlivá dispenzarizace pacientů s touto diagnózou.

Práce byla podpořena Ministerstvem obrany ČR − Projekt MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Eliška Šplíchalová

Klinika otorhinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie

3. LF UK a ÚVN

e-mail: eliska.splichalova@uvn.cz