Asymptomatická penetrace žaludečního vředu do slinivky břišní manifestující se jako tumor

Souhrn

Gastroduodenální vředová choroba je charakterizována vředovým postižením žaludku či dvanáctníku, přičemž častěji dochází k výskytu vředových lézí v oblasti duodena. Mezi závažné komplikace tohoto onemocnění patří krvácení, perforace vředu či penetrace do okolního orgánu. Naše kazuistika prezentuje případ staršího muže, u něhož došlo k penetraci žaludečního vředu do slinivky břišní. Ta nebyla diagnostikována a pacient se do péče našeho pracoviště dostal pro recidivující hematemézu bez prokázaného zdroje krvácení. V průběhu diagnostického procesu bylo vysloveno podezření na přítomnost intramurálně uloženého tumoru žaludku. Na naší klinice byla úspěšně provedena excize suspektní léze s následným histologickým potvrzením diagnózy penetrujícího vředu. Pooperační průběh byl komplikován rozvojem pankreatické píštěle, avšak konzervativním postupem bylo dosaženo úplného zotavení pacienta.

Klíčová slova:

penetrující peptický vřed − pankreatická píštěl – tumor žaludku

ÚVOD

Gastroduodenální vředová choroba je charakterizována vředovým postižením žaludku či dvanáctníku. I v současné době stále patří mezi nejčastější onemocnění gastrointestinálního traktu. Obvykle dochází k postižení žaludku a proximální části duodena [1]. Podstatou vzniku peptického vředu je narušení rovnováhy mezi ochrannými mechanismy (vrstva mucinu, prostaglandiny, buněčná regenerace, prokrvení) a agresivními faktory (chlorovodíková kyselina, pepsin, žlučové kyseliny, některé léky atd.) [2,3]. V moderní společnosti lze pozorovat mnoho predisponujících faktorů. Hlavními dvěma jsou bakteriální infekce způsobené Helicobacterem pylori a nadměrné užívání nesteroidních protizánětlivých léků [1,4,5]. Dále mají velký vliv na vznik peptického vředu konzumace alkoholu, kouření, stres, nepravidelná strava a další [1,4]. Vzácnějšími příčinami jsou pak Zollinger-Ellisonův syndrom či Crohnova choroba [4,6,7]. Klinické projevy peptického vředu žaludku zahrnují bolesti v oblasti epigastria, které se objevují nebo zhoršují časně po jídle [8,9]. U duodenálního vředu bývá popisována bolest nalačno, několik hodin po jídle nebo v noci. Úleva může následovat po jídle, zvracení či užití antacid [8,9]. Pro potvrzení diagnózy vředové léze hraje dominantní roli ezofagogastroduodenoskopie (EGDS) [10]. V případě perforace vředu ale může být výtěžný i prostý rentgenový snímek břicha vestoje, který zobrazí pneumoperitoneum. Pokud tomu tak není, nebo není možná vertikalizace pacienta a podezření na perforaci trvá, je možné při její dostupnosti využít výpočetní tomografii (CT) [10,11]. V léčbě nekomplikovaného peptického vředu je snaha o maximálně konzervativní postup zahrnující eradikaci H. pylori, neužívání nesteroidních protizánětlivých léků a medikamentózní léčbu. Zde se využívají inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol) či blokátory H2 receptorů (ranitidin, famotidin) [12]. Díky jejich zařazení do terapie došlo v druhé polovině dvacátého století k poklesu elektivních chirurgických výkonů v případě gastroduodenální vředové choroby [13,14]. Nicméně asi 25 % pacientů má závažné komplikace jako krvácení, perforace vředu či penetrace do jiného orgánu [1]. V těchto případech zaujímá dominantní postavení invazivní terapie v čele s endoskopickými výkony [15].

KAZUISTIKA

55letý muž, kuřák, ethylik v minulosti léčen pro epilepsii na podkladě ethylické encefalopatie, byl vyšetřován pro opakované zvracení krve, s poklesem hemoglobinu (Hb) na 96 g/l. Provedená EGDS neodhalila žádný aktivní zdroj krvácení. Jediným nálezem byla ezofagitida s ojedinělými erozemi. Protože pacient odmítal další péči, nebyla provedena podrobnější diagnostika a muž byl propuštěn s doporučením abstinence alkoholu a užívání antiulcerózní medikace. Pátý den od propuštění byl opět ošetřen na akutní ambulanci a následně hospitalizován na interním oddělení pro hematemézu a bolesti břicha. Vstupním laboratorním nálezem byl pokles Hb na 72 g/l, α-amyláza (AMS) 4,56 μkat/l a elevace zánětlivých parametrů (C-reaktivního proteinu (CRP) 20,9 mg/l a leukocytózy 13,7x10⁹/l). Fyzikální vyšetření odhalilo jen mírnou palpační citlivost ve středním epigastriu. EGDS neodhalila zdroj krvácení. Bylo doplněno CT vyšetření, které zobrazilo lézi v zadní stěně žaludku velikosti 45 mm, imponující jako hematom a okolní lymfadenopatii (Obr. 1). S ohledem na informaci, že pacient zhubl za poslední 3 měsíce 30 kg, byla k bližšímu posouzení povahy léze provedena endosonografie. Na zadní stěně žaludku v místě diskrétní subslizniční prominence zobrazila tumorózní útvar se stěnou silnou několik milimetrů, centrálním rozpadem a známkami vaskularizace stěny. Tenkojehlová biopsie neprokázala přítomnost maligních buněk. I přes benigní výsledky bylo vzhledem k ostatnímu nálezu pomýšleno na gastrointestinální stromální tumor a bylo indikováno operační řešení. Pacient byl operován 2. den od přijetí po nezbytné přípravě. Předoperační hodnota Hb činila 117 g/l. Jako operační přístup byla zvolena rozšířená horní střední laparotomie. V dutině břišní nebyly známky generalizace maligního procesu. Přítomny byly pouze četné peritoneální adheze, přestože pacient v minulosti nebyl operován. V místě předpokládané tumorózní léze se nacházela plošná infiltrace zesílené stěny žaludku adherující k pankreatu. K oddělení obou orgánů muselo být užito ostré preparace. Jejich oddělení ozřejmilo suspektní lézi žaludku, která budila spíše dojem zhojeného peptického vředu penetrujícího do slinivky než nádorového procesu (Obr. 2). Operatér provedl na základě nálezu excizi suspektní léze s dostatečným lemem zdravé tkáně namísto radikálního resekčního výkonu. Stěna žaludku byla uzavřena suturou ve dvou vrstvách a na závěr výkonu byla pacientovi zavedena nazogastrická sonda (NGS). Laboratorní výsledky po výkonu prokázaly pouze mírný pokles Hb na 105 g/l. Druhý pooperační den byla odstraněna NGS a zahájena postupná realimentace, kterou pacient toleroval bez obtíží. Pro přetrvávající sekreci z břišního drénu byla drenážní tekutina 7. pooperační den biochemicky vyšetřena s nálezem AMS >125 μkat/l. Další postup byl konzervativní s ponecháním peroperačně nasazené antibiotické léčby. Jednalo se tedy o pankreatickou píštěl typu B dle International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) [16]. Pro naléhání pacienta a jeho celkově dobrý stav byl 8. pooperační den propuštěn z hospitalizace a další léčba pokračovala ambulantně. Odpad z drénu činil v den propuštění 30 ml za 24 hodin. Na první kontrole, která následovala za 3 dny od propuštění, udával pacient odpady 100 ml za 24 hod. Nicméně pro dobrý klinický stav nebyla nutná opětovná hospitalizace. Za další 3 týdny došlo k poklesu denní produkce sekretu na polovinu. Operační rána se zhojila per primam intentionem a docházelo k dalšímu snižování pankreatické sekrece. Břišní drén byl posupně povytahován a definitivně odstraněn 27. den od operačního výkonu. Histologické vyšetření resekované léze potvrdilo benigní diagnózu penetrujícího peptického vředu. Na kontrolním CT vyšetření 70 dní od operace nebyly viditelné patologické změny, ani kolekce tekutiny, ani pankreatická píštěl. Také došlo k regresi velikosti regionálních mízních uzlin. Pacient byl předán do péče gastroenterologa v dobrém celkovém stavu a bez obtíží.

DISKUZE

Téměř polovina krvácení do horní části gastrointestinálního traktu vzniká na podkladě gastroduodenální vředové choroby [17]. V případě našeho pacienta byla příčinou hematemézy pravděpodobně erozivní ezofagitida odhalená endoskopickým vyšetřením. Na vzniku ezofagitidy se jistě podílel pacientův životní styl, neboť je prokázána souvislost mezi konzumací alkoholu a rizikem vzniku erozivní ezofagitidy [18,19]. Nejčastější lokalizací perforace peptického vředu je přední stěna duodena (60 %), dále pak oblast antra (20 %) a malá kurvatura žaludku (20 %) [1]. Tato informace a klíčový fakt, že při endoskopickém vyšetření nebyla v místě suspektní léze nalezena čerstvá ani zhojená ulcerace sliznice, podporovaly diagnózu intramurálně uloženého tumoru. Doplněná zobrazovací vyšetření spíše podpořila hypotézu přítomnosti tumorózního procesu. Indikace na základě dostupných předoperačních nálezů k pokusu o onkologicky radikální výkon byla dle autorů správná. Další možností by bylo sledování pacienta. To však s sebou přináší riziko progrese potenciální malignity.

V terénu chronických změn je obtížné odlišit benigní zánětlivé změny od maligního procesu. V našem případě však peroperační nález z pohledu zkušeného chirurga odpovídal spíše penetrujícímu gastrickému vředu. Operatér tedy volil výkon menšího rozsahu, než by tomu bylo v případě nálezu tumorózního procesu. Tím snížil zátěž pro pacienta a také riziko pooperačních komplikací. Pooperačně došlo k rozvoji pankreatické píštěle typu B dle ISGPF. Terapie pankreatických píštělí je ve většině případů konzervativní, ale řídí se vždy klinickou závažností píštěle [20]. V našem případě léčba spočívala v antibiotické terapii a ponechání břišního drénu. Takto došlo postupně ke snížení sekrece s následnou extrakcí drénu 27. den po operaci. Známým důsledkem penetrace žaludečního vředu do slinivky břišní je rozvoj akutní pankreatitidy [21,22]. Je tedy vysoce pravděpodobné, že pacient nějakou formu akutní pankreatitidy v minulosti prodělal.

ZÁVĚR

Pacient byl vyšetřován pro recidivující hematemézu přibližně 2 měsíce, přičemž opakovaná endoskopická vyšetření neprokázala přítomnost žaludeční vředové léze, pouze ezofagitidu. V rozporu s nálezem z CT a EGDS vedl k definitivní diagnóze penetrujícího vředu až operační výkon, který byl indikován pro podezření na tumor.

V současnosti je klíčovou metodou v diagnostice onemocnění endoskopické vyšetření, které umožňuje odběr biopsie pro diferenciální diagnostiku léze i intervenci v případě krvácení. V případě léčby nekomplikované vředové choroby je snaha o maximálně konzervativní postup – edukace pacienta, úprava životosprávy a medikamentózní terapie. Chirurgická intervence je v současné době vyhrazena pro případy, které nelze zvládnout konzervativní cestou nebo endoskopickým výkonem.

Na naší kazuistice je patrné, že stejně jako u jiných onemocnění je i v případě gastroduodenální vředové choroby důležitá mezioborová spolupráce a že i přes pokročilé farmakologické a endoskopické léčebné modality má chirurgická intervence v managementu léčby komplikované vředové choroby gastroduodenální stále nezastupitelnou roli.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Petr Macan

Chirurgická klinika FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň-Lochotín

e-mail: macanp@fnplzen.cz