Extraperitoneální fixace sleziny je vhodné řešení pro bloudivou slezinu u dětí a adolescentů – kazuistika

Souhrn

Úvod: Bloudivá slezina je vzácná a obtížně diagnostikovatelná příčina recidivujících bolestí břicha u dětí. Fixace sleziny by měla být upřednostněna před splenektomií.

Kazuistika: Čtyřletá dívka na terapii růstovým hormonem byla odeslána na Kliniku dětské chirurgie k dovyšetření pro epizody břišních kolik a častého zvracení. Ultrazvuk břišní dutiny neprokázal patologii, RTG pasáž gastrointestinálním traktem ukázala změněný tvar výtokové části žaludku, gastroskopie diagnostikovala prepylorickou membránu. Na základě provedených vyšetření byla indikována chirurgická revize, kde byla po otevření dutiny břišní v pravém mezogastriu nalezena objemná bloudivá slezina a dilatace žaludku a tenkých kliček utlačených dlouhým závěsem sleziny. Byla provedena pyloroplastika s excizí prepylorické membrány a pomocí stehů zkrácen závěs bloudivé sleziny. Slezina byla uložena do levého podžebří. Pooperační průběh byl nekomplikovaný. 4 měsíce poté byla dívka znovu hospitalizována pro kolikovité bolesti břicha. Při břišní revizi byla bloudivá slezina nalezena v mezogastriu. I přesto, že se jednalo o druhou revizi, rozhodl se chirurgický tým pro záchovnou operaci sleziny. Pro její velké rozměry byla provedena parciální splenektomie a slezina byla všita do kapsy vytvořené z nástěnného peritonea v levém podžebří. Další pooperační průběh byl bez komplikací, extraperitoneálně uložená slezina je pravidelně kontrolována ultrazvukem, je dobře prokrvená. Hematolog indikoval očkování dle schématu pro splenektomované pacienty, profylaktické užívání antibiotik však nebylo vzhledem k dobré funkci ponechané části sleziny nutné.

Závěr: Extraperitoneální fixace sleziny se zdá být dobrou volbou pro pacienty s bloudivou slezinou, především pro děti a adolescenty.

Klíčová slova:

extraperitoneální fixace sleziny – Bloudivá slezina – recidivující bolesti břicha u dětí

Úvod

Bloudivá slezina je vzácný, často náhodný nález při operacích břišní dutiny pro poruchu střevní pasáže. Diagnostika pomocí zobrazovacích metod není vždy úspěšná pro mobilitu sleziny. Pro vrozeně delší závěsná ligamenta nebo jejich úplnou absenci může slezina variabilně cestovat a není výjimkou její nález v pravém hypogastriu. Riziko torze a infarktu sleziny je velké, proto se operace doporučuje i u asymptomatických pacientů [1].

Nejjednodušším operačním řešením bloudivé sleziny je splenektomie, kterou ale doprovází ztráta funkcí sleziny a jejího imunologického potenciálu v obraně proti infekcím. U dětí a adolescentů se proto preferují záchovné operace sleziny i u akutních stavů. Prezentovaná kazuistika nabízí jako vhodné řešení operační techniku fixace bloudivé sleziny v extraperitoneální kapse.

Kazuistika

Čtyřletá dívka s anamnézou opakovaného profúzního zvracení byla několik let odesílána domů z různých dětských pohotovostí s diagnózou gastroenteritidy. Opakovaná ultrazvuková vyšetření nikdy nezobrazila patologii v břišní dutině, výsledky laboratorních vyšetření krve byly vždy v normě. Pro neprospívání a růstovou retardaci byla již v roce věku indikována terapie růstovým hormonem.

Po dovršení 4 let byla odeslána k vyšetření na dětskou chirurgii. Zde byl proveden ultrazvuk břicha, který byl bez patologického nálezu a byla indikována pasáž gastrointestinálním traktem s kontrastní látkou, která popsala významně distendovaný žaludek s defigurací prepylorické části (Obr. 1), další průchod kontrastní látky byl bez patologie. Byla provedena ezofagogastroskopie, kde byla nalezena neúplná prepylorická membrána (Obr. 2). Pro tento nález společně s klinickým stavem opakovaného zvracení byla indikována břišní revize s cílem odstranit prepylorickou membránu. Po otevření břišní dutiny horní střední laparotomií jsme však objevili překvapivý nález pod játry – bloudivou slezinu, jejíž cévní svazek jdoucí k hilu sleziny působil jako strangulační pruh překážku pasáže horního gastrointestinálního traktu (Obr. 3, 4).

Z gastrotomie byla excidována prepylorická membrána žaludku, která zřejmě vznikla sekundárně při úsilí žaludku překonat intermitentní obstrukci lokalizovanou distálně pod ním. Ligamentum gastrolienale bylo zkráceno několika zdrhovacími stehy a slezina uložena do levého podžebří. Pooperační průběh byl bez komplikací, dívka byla časně zatížena stravou, zcela vymizelo intermitentní zvracení, výrazně se jí zvýšila chuť k jídlu a začala prospívat. Po čtyřech měsících byla však znovu hospitalizována pro kolikovitou bolest břicha a ultrazvukové vyšetření prokázalo opětovně dislokovanou slezinu do středního mezogastria. I přesto, že se jednalo o recidivu, jsme se po zvážení všech možností rozhodli pro záchovnou operaci sleziny – pro její parciální splenektomii a extraperitoneální fixaci. Té jsme dali přednost před prostou pexí k bránici pro velké rozměry sleziny.

Operační technika – extraperitoneální fixace sleziny

V klidné celkové anestezii byla dutina břišní otevřena původní jizvou po horní střední laparotomii. Poloha sleziny v mezogastriu se shodovala s ultrazvukovým vyšetřením. Slezina byla objemná a bylo zřejmé, že fixace takto velké sleziny nebude technicky možná. Velikost sleziny byla zredukována parciální splenektomií, kdy byl odstraněn její horní pól (Obr. 5 a 6), na resekční plochu byl naložen Tachosil © (Obr. 7). V levém podžebří těsně posterolaterálně pod bránicí bylo koagulací incidováno nástěnné peritoneum a disekcí tupě vytvořena extraperitoneální kapsa mezi peritoneem a svaly břišní stěny. Po vložení sleziny do extraperitoneálního prostoru byl vstup do kapsy zúžen jednotlivými stehy tak, aby byla znemožněna opětovná redislokace sleziny a hilus a slezinné cévy měly dostatek prostoru (Obr. 8).

Pooperační průběh byl nekomplikovaný, dívka byla brzy propuštěna na plném perorálním příjmu do domácí péče. Opakované dopplerovské vyšetření prokázalo dobrý průtok slezinou. Kromě iniciální trombocytózy po operaci se spontánní úpravou jsou hematologické testy v normě.

Vzhledem k počátečním obavám o další vývoj sleziny v extraperitoneální kapse byla dívka naočkována dle schématu pro splenektomované. Nebylo však indikováno nasazení profylaktických antibiotik jako u splenektomovaných jedinců. Dívka nezvrací, prospívá a je znovu začleněna do dětského kolektivu.

Diskuze

Bloudivou slezinu je těžké diagnostikovat pro její nespecifické symptomy. Mezi nejčastější obtíže pacientů patří intermitentní kolikovité bolesti způsobené zalomením hilových cév nebo částečnou či úplnou torzí sleziny. Vzácně jsou popisovány symptomy spojené s močovým systémem (bolestivá akutní hydronefróza nebo enuréza), volvulus žaludku nebo obstrukce duodena [2]. Akutní torze sleziny vede k městnání a rychlému nárůstu její velikosti, může vyústit v gangrénu, vést k tvorbě abscesu, obstrukci gastrointestinálního traktu nebo k nekróze kaudy pankreatu. Operační výkon je vzhledem k těmto možným komplikacím doporučován i pacientů, kdy je bloudivá slezina jen náhodným vedlejším nálezem.

Tradiční splenektomii postupně vytěsňují snahy o záchovné operace na slezině. V literatuře se uvádí, že 10 % bloudivých slezin u dětí a adolescentů nelze zachránit a je nutné přistoupit ke splenektomii, 90 % však lze fixovat [3]. Publikované operační techniky jsou velmi různorodé – od jednoduchých fixací sleziny pomocí prosté sutury k bránici v levém podžebří [4], fixací sleziny pomocí vytvořeného pouche z omenta, fixací pomocí síťky, do které se slezina vloží [5], až k fixaci v posterolaterální extraperitoneální kapse v levém podžebří [6]. Postupným vývojem se upouští od laparotomických technik a preferuje se laparoskopie. Laparoskopickou fixaci bloudivé sleziny pomocí síťky popsal Nomura et al. (2000) [7], kdy uzavřel slezinu do dvou dílů vstřebatelné síťky a tu přišil k bránici. V roce 2005 byly publikovány práce o laparoskopické technice, kdy byl disekován extraperitoneální prostor v levém podžebří pomocí balonku, který tam byl vložen mezižebřím [8,9].

I přes úspěchy operačních technik se syntetickou síťkou je nutné se zamyslet, jaké důsledky může mít její použití v rostoucím organismu, kde se anatomické poměry rychle mění, a jaké komplikace by mohly nastat po vycestování síťky. Pro děti a adolescenty se proto stále zdá nejvhodnější technika extraperitoneální fixace, která umožňuje uložení sleziny do jejího přirozeného anatomického postavení v levém podžebří, kde je chráněna hrudním košem, bez nutnosti použití syntetických materiálů. Volba laparoskopické nebo otevřené techniky je u dítěte na uvážení chirurga.

Závěr

Záchovná operace by měla být volbou pro řešení bloudivé sleziny. Extraperitoneální fixace sleziny v kapse z nástěnného peritonea je vhodným a bezpečným řešením bez nutnosti použití syntetického materiálu především u dětí a adolescentů.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Barbora Frýbová, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5 – Motol

e-mail: barbora.frybova@fnmotol.cz