Multidisciplinární týmy: jak dál?

V posledních dvou dekádách lze pozorovat významný pokrok v léčbě nemocných s pokročilým kolorektálním karcinomem (KRK), především s jaterními metastázami. Pokud je provedena histopatologicky prokázaná R0 resekce všech detekabilních jaterních ložisek, která je jako léčba v současné době u těchto pacientů nejúčinnější, můžeme očekávat 5leté přežití v 55–60 % [1]. Resekabilita, tj. možnost provést R0 resekci, a to i v podobě „liver first“ či „up front“, se tak stala klíčovým momentem v terapii.

Neoadjuvantní chemoterapie byla definována jako prostředek k dosažení resekability u primárně neresekabilních jaterních metastáz. Z toho je zřejmé, že pouze multimodální přístup u těchto nemocných vede k optimálním výsledkům [2].

Multidisciplinární týmy (MDT), víceoborové komise, „tumour boards“, vznikající jako konsenzuální „decision-making“ skupiny zainteresovaných odborníků, se staly v průběhu posledních dvou dekád standardní součástí péče o onkologické nemocné. V České republice u nemocných s kolorektálním karcinomem začaly významněji fungovat v rámci specializovaných center před 10 lety. Zasloužili se o to především chirurgové, kteří prosadili úhradovou institucionalizaci těchto týmů kódem 51881 [3,4]. Tento kód byl navržen plátcům zdravotní péče jako signální, v případě KRK v souladu s onkology, gastroenterology a rentgenology s tím, že by představoval informaci o multioborovém rozhodnutí o optimální terapii u konkrétního pacienta, a to s vědomím, že konsenzus v léčbě znamená i optimální nákladový cost/benefit. Vysvětlení, proč se tak doposud v praxi neděje, překračuje rámec sdělení.  

Multidisciplinární týmy nepochybně vedou k signifikantnímu zlepšení přežívání u nemocných s KRK. Ve srovnání se skupinou pacientů léčených bez MDT jsou podstatně účinnější ve standardizaci vyšetřených uzlin, stanovení stagingu onemocnění, v menším výskytu nádorové rekurence, a to prokázaným jak univariatní, tak i multivariatní analýzou [5]. MDT je zárukou prodloužení celkového přežívání nemocných s KRK. Kvalitní MDT změní původní terapeutický plán u nemocných s karcinomem rekta ve 29 % na základě reinterpretace nálezů magnetické rezonance [4]. V obecné rovině je uváděno, že MDT změní původní terapeutický plán u nemocných s KRK v rozmezí 2–52 % [6].

V poslední době se objevují práce, jejichž cílem je upozornit na potřebu posoudit kvalitu činnosti MDT [6]. Poukazují na to, že MDT mnohdy vedou k prodloužení intervalu mezi primárním stanovením diagnózy a zahájením adekvátní terapie, že jsou zatíženy příliš velkým počtem pacientů, u kterých je vzhledem k malé pokročilosti nálezu pouze konstatován standardní terapeutický postup, že se nikdo nezabývá hodnocením kvality činnosti MDT, případně nastavením optimálního modelu jejich fungování [7,9]. Nejde však jen o hledání a prosazování nejvhodnějšího modelu MDT, ale také o zlepšování činnosti MDT, co se týče kvality informací a hodnotících kritérií či klasifikací používaných při prezentaci jednotlivých pacientů. V této souvislosti se poukazuje na rozdílnou kvalitu MDT koordinátorů. Někdy je navrhován dvourychlostní systém práce MDT v konkrétním zdravotnickém zařízení, který by umožnil rychlejší řešení jednodušších pacientů a umožnil by získat dostatek času pro řešení těch složitých [8].

Závěr

Multidisciplinární tým svým rozhodováním o diagnosticko-terapeutickém postupu u konkrétního pacienta s pokročilým kolorektálním karcinomem je podmínkou optimálních léčebných výsledků. Naše zkušenosti ukazují, že multidisciplinární tým vede ke zlepšení mezioborových znalostí a zkušeností jeho členů.

Je však zřejmé, že v našich podmínkách se vedle absence funkčních multidisciplinárních týmů na celé řadě pracovišť budeme muset zabývat i výše uvedenými aspekty týkajícími se hodnocení kvality jejich činnosti. Tato práce bude vyžadovat ještě bližší mezioborovou sounáležitost, než je tomu dosud.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e--mail: miroslav.ryska@uvn.cz