Pánevní onkochirurgie

Existuje snad univerzální „pánevní operatér“? Zajisté nikoli. Existuje však nepochybně oblast pánve jako společný prostor pro hojné operační aktivity mnohých. Při dělení a kategorizaci světa medicíny došlo na oblast pánve už dávno. Odděleny jen subtilními anatomickými hranicemi sdílejí ji zcela vyhraněné a samostatné operační obory chirurgie, gynekologie, urologie a ortopedie. Specialisté těchto oborů nad společným tématem však nijak často nerokují, skoro vůbec, možná jen při obědě v nemocničních jídelnách. Akreditační komise a pasportizační úředníci pojišťoven mají v porcování člověka dlouhodobě jasno. I zhoubné nádory ve svých časnějších stadiích tyto oborové hranice řádně respektují, později při další progresi však už nikoli. Subtilní mezioborové hranice prostě prorostou a přerostou. Pak je namísto jednoho odborníka potřeba angažovat dva, někdy i tři, výjimečně čtyři. Podle náhledu, organizace péče a časových souvislostí pak pacient s problémem arbitrární hranice oborů putuje mezi různými odborníky, v optimálním případě se odborníci sejdou předoperačně u něj nebo až při operaci nad ním. Kvalifikačně, pasportizačně i společensky jde už o mezioborové hranice nepřekonatelné, organizačně pak jen někdy, občas, podle vůle, vztahů, potřeby a rozumu. Navenek zdánlivě otevřený svět medicíny je prostorem plným vnitřních bariér, krajinou teritorií, dominií a pašalíků. Někdy se to hodí a je to i bezpečné, jindy se to však hrubě nehodí a je to i nebezpečné. Ve vyspělém světě se o přiměřené integraci a centralizaci specializované péče o komplikovaná postižení pánevních orgánů již hojně hovoří [1−3]. Nečekajíce na náhodu, pokyn či evoluci vůle k integraci zřídili jsme před časem v Masarykově onkologickém ústavu (MOU) na základě mnohaleté koexistence a spolupráce možná dosud revoluční společnou Kliniku operační onkologie LF Masarykovi univerzity s odděleními mammokutánního, digestivního, gynekologického a urologického zaměření, neboť všechna operují prakticky pouze zhoubné nádory. Ty vycházejí z velké části také z orgánů a tkání v oblasti pánve. Dokonce i pánvi zdánlivě vzdálený mammokutánní tým se vydává do pánevních hlubin při illické disekci uzlinových metastáz melanomu nebo při řešení pokročilých kožních malignit dolního konce trupu a perinea. Nepochybně i řada velkých nemocnic má nastaveny potřebné mezioborové vazby na bázi funkční spolupráce ad hoc, aniž by je formalizovala. Tam, kde však neuchopeny chybějí, jsou vyhlídky pacientů na prospěch z kombinovaných a hraničních výkonů menší, nebo přinejmenším komplikovanější. V oblasti pánve jde především o 7 častých onkologických diagnóz, karcinom rekta a anu (C20–21), nádory ženských pohlavních orgánů, tedy hrdla, těla děložního a vaječníků (C53−C56), prostaty (C61), močového měchýře (C67), případně nádory již méně časté, tedy vzácnější epiteliální malignity vulvy a vaginy (C51−52) a jiných urogenitálních orgánů (C60, C63, C66, C68) a především pak sarkomy měkkých tkání (C48−49), které jsou lokalizovány v pánvi až ve čtvrtině všech případů [4]. Nelze opomenout doménu ortopedů, tedy kostní (C40−41) a do kostí invadující nádory skeletu pánve. V absolutních číslech bylo v České republice v roce 2013 zaznamenáno 2230 nových případů zhoubných nádorů konečníku, 137 anu, 6846 prostaty, 2137 močového měchýře, 895 cervixu, 2013 endometria a 1045 vaječníků, což je v součtu 15 312 nových onkologických případů [5]. Spolu s dalšími asi 70 pánevními sarkomy a desítkami vzácnějších vyjmenovaných nádorů je to ročně celkem asi 15 500 zhoubných nádorů z oblasti pánve. Nepochybně pouze malá část z tohoto velkého objemu vyžaduje přímou součinnost více operačních oborů. Jde vesměs o nádory III. klinického stadia, invadující mimo orgán vzniku, nádory kategorie T4 a pak recidivy v již operovaném nebo ozářeném terénu. I tak jsou to stovky případů ročně, které při rozumném soustřeďování do dobře připravených center mohou představovat na jednom pracovišti desítky případů ročně, tedy několik měsíčně, a zajistit kvalitní péči s dostatkem zkušeností. Multidisciplinární neboli víceoborové týmy, komise či semináře jsou zpravidla v onkologii vnímány jako nástroje pro stanovení léčebného postupu v součinnosti diagnostiků, operatérů, radioterapeutů a chemoterapeutů, méně již jako přímá spolupráce oborů operačních, tedy v rámci operační onkologie. To je pojem, který se zavádí velmi svízelně jak na poli takzvané klinické onkologie, tak ovšem v oněch operačních čili chirurgických oborech. Problém s tím nemají specializované onkologické ústavy napříč světem, kterých je však u nás poskrovnu, konceptuálně jeden. Onkologie, řešená nepochybně stejně kvalifikovaně na bázi mezioborové kooperace v širokospektrých nemocnicích fakultních či krajských, má spíše problém takto uvažovat třeba na gynekologické klinice s vydatnou porodnickou činností, na klinice chirurgické s hojnou úrazovou, akutní a cévní složkou navíc k oné klidnější elektivní operativě onkochirurgické, ostatně i urologie s celým svým širokým spektrem nenádorové problematiky. Vnášet zbytné, umělé nebo samoúčelné organizační principy do zdravotnictví se nemá. Mají se spíše podporovat a posilovat tendence a snahy vycházející z potřeb praxe, tedy diktované prevalencí případů a zájmem pacientů. Ostatně jiný diktát ani nehrozí. Diskontinuální ministerstvo v jakémkoli ovlivňování organizace a struktury zdravotní péče už po léta selhává, zdravotní pojišťovny jako distributoři financování se ekonomické nástroje pro vliv na kvalitu péče uchopit ani nenaučily. Odborné společnosti by mohly být relevantním organizátorem, ale trpívají zpravidla jako zájmové organizace nízkou potencí i měnlivou vůlí. Krajská řízení nemocnic taková témata nevnímají vůbec, jsou pro ně i kompetenčně příliš vzdálená. Je tedy pouze na odborných týmech a vedeních jednotlivých oddělení, klinik a nemocnic, aby se snažily o uspořádání integrovaných postupů lokálně zdola. Ani v dohlednu to jiné nebude, a to bez ohledu na periodické reformační hlasy či hlásky, které mohou dosavadní vhled do kvality péče jen potvrdit nebo komplikovat, ale nemohou ji rozvinout.

Co je tedy vlastně obsahem pánevní onkochirurgie jako tematicky zaměřeného přístupu k systematičtější víceoborové součinnosti? Zdánlivě jsou to jen radikální kombinované výkony u lokálně pokročilých nádorů v pánvi. Prototypem takové operace je úplná nebo parciální pánevní exenterace [6,7]. Z osmdesátileté praxe onkologického ústavu však víme, že jsou to také jiné, mnohem častější a méně dramatické výkony. Jsou to již pouhá kombinovaná endoskopická diagnostika, včasné derivační výkony u nádorových blokád distálního ureteru, postradiační fibrózy nebo stenózy, různé píštěle (jako lapidární příklady zjevné komunikace přes oborovou hranici), různé rekonstrukční operace, společná technologická řešení pro mapování uzlin a lymfatického metastazování, inovované laparoskopické a robotické operační techniky, endovaskulární stavění difuzního krvácení orgánů pánevní oblasti, intraoperační protekce nervového zásobení i subtilnější řešení funkčních poruch dna pánevního nebo chronické pánevní bolesti po kombinované onkologické léčbě [8,9]. V širším kontextu je to ovšem také problematika lokální peroperační chemoterapie, debulkingu, toxicity radioterapie či chemoterapie ve vztahu k anatomii a funkcím pánevních orgánů [10−12]. Relativní samostatnosti požívá ortopedická operativa nádorů pánevního skeletu [13,14]. Za desítky let zkušeností „sarkomové komise“ v Brně však dobře vnímáme také její víceoborové návaznosti. Značný nový prostor se ovšem nabízí i nad rámec samotné operativy při spolupráci s radioterapií v oblasti pánve, která disponuje technikami konformačními, obrazem naváděnými, stereotaktickými a radiochirurgickými, které nejsou dosud v oblasti pánve využívané a mnohdy operatérům ani dostatečně známé.

Téma pánevní onkochirurgie u nás zvedají zatím převážně chirurgové s koloproktologickou profilací a jistě spíše ze svého úhlu pohledu při rozšířených a hraničních operacích u lokálně pokročilých nádorů rekta [15]. Bylo by však škoda nevyužít toho také pro širší koncepční pohled na výše uvedené víceoborové návaznosti a možnosti specialistů, které jistě nebudou celoplošné. Ve velkých centrech však již mají svůj význam, zejména při komplikovaných situacích a rozhodování o hraničních indikacích, které ovlivňují aktuální kompetence týmu, zde nejlépe víceoborového. I když je definice pánevní chirurgie zatím poměrně vágní, různě chápaná i „tápaná“, dokladuje její aktuálnost mezi jiným také letošní jarní aktivita European Federation for Colorectal Cancer, která vyhlásila soutěž odborných prací o cenu The First International „Happy Pelvis“ Price. Při inspiraci tímto názvem lze závěrem jen poznamenat, že šťastná to pánev, která budí u pokročilejších nádorů pozornost dobře připraveného a integrovaného víceobororového týmu. Pelvis felix.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Klinika operační onkologie

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com