XXVI. Jarní setkání Loket 2017

7. 4. 2017 se v Lokti nad Ohří konal již 26. ročník tradičního Jarního setkání pořádaného HPB sekcí České chirurgické společnosti a Společností pro gastrointestinální onkologii, jehož tématem se letos stal karcinom pankreatu, s podtitulem: „Jak dále?“

Úvodní blok „state of the art“ přednášek byl věnován současnému stavu poznání v jednotlivých oblastech diagnostiky a léčby karcinomu pankreatu. Zahájen byl sdělením prof. Válka (Klinika radiologie a nukleární medicíny, FN Brno) zabývajícím se přínosem jednotlivých zobrazovacích modalit k diagnóze a stagingu karcinomu pankreatu. Metodami s nejvyšší senzitivitou, specificitou i pozitivní prediktivní hodnotou pro diagnózu karcinom pankreatu zůstávají MDCT provedené v pankreatickém protokolu a MRI, v odhadu resekability je dominantní modalitou MDCT. Prof. Válek pojmenoval problémy zobrazovacího stagingu plynoucí z nové (osmé) edice AJCC systému (2017), který mění kritéria hodnocení TNM klasifikace karcinomu pankreatu. Hodnocení stadia primárního nádoru T1−3 se v nové edici odvíjí výhradně od rozměru tumoru. Vzhledem k nemožnosti určit přesné rozhraní karcinomu a normální slinivky na zobrazovacích metodách není exaktní stanovení rozměrů ložiska proveditelné a jediným stadiem, které lze ze zobrazovacích metod stanovit s akceptovatelnou mírou přesnosti, zůstává stadium T4 (infiltrace SMA, CHA, TC). V hodnocení N-statusu se kritériem stává počet postižených uzlin (N1=1−3, N2=4 a více). Zde předoperační staging naráží na problém plynoucí z hodnocení na základě velikosti uzliny v kratším rozměru s cut-off hodnotou 10 mm. Z uzlin nad 10 mm má histologicky potvrzenou infiltraci pouze 77 % a z uzlin 5−10 mm považovaných za „negativní“ je infiltrovaných až 36 %. Změna AJCC stagingového systému tudíž neznamená žádný přínos pro rozhodování o léčebné strategii. Dále vystoupil MUDr. Bunganič (Interní klinika ÚVN, Praha) s přednáškou „Hranice možností EUS u diagnózy karcinomu pankreatu“, ve které se věnoval indikačním kritériím EUS v diagnostickém algoritmu. Nezastupitelné místo EUS vidí v diagnostice lézí pod 10 mm (nejasné CT nálezy – dilatace pankreatického vývodu bez nálezu ložiska) a záchytu PanIN lézí (hranice EUS detekce je 2−5 mm). V odhadu resekability větších tumorů je EUS limitována dosahem sondy a CT je v této indikaci přesnější modalitou. V otázce morfologické verifikace solidních nádorů (EUS navigované FNAB) panuje shoda – indikovaná je pouze s cílem začít neoadjuvantní léčbou nebo u lokálně pokročilého/metastatického onemocnění k umožnění podání paliativní systémové léčby. Budoucností EUS může být navigace při ablační léčbě prekurzorových lézí karcinomu pankreatu. Svým sdělením o implementaci doporučených postupů léčby karcinomu pankreatu do klinické praxe pokračoval MUDr. Záruba (Chirurgická klinika ÚVN, Praha). Poukázal v něm na skutečnost, že v mnohých klinicky relevantních otázkách diagnostiky i léčby panuje mezi guidelines NCCN, ESMO, EPC a JPS neshoda i přes dostupnost dostatečné kvality důkazů. Kromě jiného věnoval pozornost indikacím předoperační drenáže choledochu a problému neoadjuvantní léčby – doporučení ji připouštějí jako alternativu pro broderline-resekabilní karcinomy, u resekabilních karcinomů pouze v klinických studiích. Tématem přednášky prof. Petruželky (Onkologická klinika VFN, Praha) byl přínos chemoradioterapie borderline-resekabilního karcinomu pankreatu, který spočívá jak ve zvýšení pravděpodobnosti dosažení R0 resekce, tak i v selekci pacientů s karcinomy příznivějších biologických vlastností – profitujících z chirurgické léčby. Problémem je dosud nedostatečná kvalita dat pro silné doporučení neoadjuvance. Perspektivním směrem vývoje se jeví zavedení nových radioterapeutických metod v neoadjuvantní sekvenci – IMRT, stereotaktická radioterapie. Úvodní blok uzavřel MUDr. Loveček (I. Chirurgická klinika, FN Olomouc), který přednesl sdělení mapující aktuální stav chirurgické léčby karcinomu pankreatu v České republice. Upozornil v něm na nedostatečnou efektivitu a průtahy v diagnostice a stagingu, které dokumentoval mediánem doby od příznaků/diagnózy do operace 43−64 dnů ze souboru vlastního pracoviště. Apeloval na to, aby byl karcinom pankreatu diagnostikován a léčen v režimu „semi-urgentního stavu“. Z prezentovaných dat ÚZIS o incidenci, rozložení jednotlivých stadií a počtech resekcí pro dr. C25 vyplývá, že nezanedbatelná část pacientů s resekabilním onemocněním není z neznámých důvodů indikovaná k chirurgické léčbě. Na závěr prezentoval posun v jednotlivých parametrech sledování kvality v 16 centrech ČR, která provedou 90 % všech pankreatických resekcí.

Navazující, stěžejní blok přednášek byl zaměřen na výhled do budoucnosti v oblasti diagnostiky, ve které se očekává přesun pozornosti k prekurzorovým lézím karcinomu pankreatu. V tomto bloku vystoupil prof. Zavoral (Interní klinika ÚVN, Praha) s přednáškou „Současné možnosti časné diagnostiky karcinomu pankreatu“. Ve svém sdělení kladl důraz na skutečnost, že zlepšení dosud tristního 5letého přežívání karcinomu pankreatu lze očekávat jedině od systematického vyhledávání asymptomatických pacientů s časnými stadii karcinomu pankreatu a jeho prekurzorovými lézemi – analogicky s vývojem, který prodělal kolorektální karcinom. Jejich záchyt v klinické praxi je dnes incidentální záležitostí. Z japonských prací zabývajících se screeningem karcinomu pankreatu ale vyplývá, že 5leté přežívání pacientů s neinvazivním karcinomem (carcinoma in situ, tj. PanIN3 lézí) je 75 %, zatímco přežívání pacientů s invazivním T1 karcinomem 30−60 % a pacientů s karcinomem v T2−4 stadiu 8 %. Dále byla pozornost věnována vymezení populací vhodných pro screening karcinomu pankreatu a jeho prekurzorových lézí. Jedná se jednak o populaci s genetickými rizikovými faktory (FAMMM – Familial Atypical Multiple Mole Melanoma Syndrome, FAP – Familial Adenomatous Polyposis, Lynchův syndrom, Peutz-Jeghersův syndrom, hereditární pankreatitida a familiární karcinom pankreatu), dále o početnější skupinu pacientů se sporadickými faktory (T3c diabetes mellitus – tj. diabetes nově vzniklý po 50. roku, provázený úbytkem hmotnosti, obtížnou kompenzací pomocí PAD, dyspepsií; první akutní pankreatitida prodělaná v rizikovém věku; pacienti s asymptomatickým zvýšením aktivity sérové amylázy; CA 19-9; chronická pankreatitida). Podle doporučení CAPS skupiny kolem prof. I. Canta jsou screeningovými metodami volby v těchto rizikových skupinách MRI a EUS v intervalu 6−12 měsíců. Naopak CT vzhledem k nízké senzitivitě pro léze pod 10 mm není pro screening vhodné. Perspektivní metodou budoucnosti jistě bude konfokální laserová endo-mikroskopie lézí pankreatického vývodu – sondou zavedenou přes FNA jehlu, přičemž přínos lze očekávat zejména při odlišení serózních od mucinózních cystických lézí pankreatu. Naopak na poli biomarkerů vyvíjených pro screening zatím neexistuje žádný, u kterého by bylo možno očekávat brzké zavedení do klinické praxe. Dále prof. Zavoral prezentoval výsledky CAPS study zabývající se efektivitou záchytu prekurzorových lézí screeningovým programem, kdy ze 71 resekcí indikovaných na základě screeningových nálezů z „preventivní resekce“ tudíž profitovalo 56 % procent pacientů (17 časných karcinomů, 16 prekurzorových lézí a 7 NET). 3leté přežívání pacientů se screeningově zachyceným karcinomem pankreatu bylo 47 % a u high-grade dysplazií 94 %. Zde na prof. Zavorala navázal prof. Ryska (Chirurgická klinika ÚVN, Praha) se sdělením „Jsme připraveni na chirurgickou léčbu prekurzorových lézí?“. Ve své přednášce se věnoval morbiditě pankreatických resekcí, která přesahuje 50 %, a 30denní mortalitě proximálních resekcí pro karcinom pankreatu, která se i v high-volume centrech pohybuje na úrovni do 5 %, reálná mortalita pankreatoduodenektomie obecně bude ještě vyšší. „Achillovou patou“ pankreatických resekcí je pooperační pankreatická píštěl, která je hlavním zdrojem morbidity a mortality. Zatím neexistuje žádný technický ani farmakologický postup, u kterého by bylo prokázáno zásadní snížení rizika pankreatické píštěle, a neexistuje tudíž „zlatý standard“ provedení pankreatické anastomózy ani ošetření pahýlu slinivky po levostranné pankreatektomii. Prof. Ryska zdůraznil aspekt velice podstatný pro potenciální ošetření prekurzorových lézí, a to, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem pankreatické píštěle je textura pankreatické tkáně. Vzhledem k tomu, že ve skupině pacientů s prekurzorovými lézemi je majorita se zdravou, tj. měkkou slinivkou, lze v této populaci očekávat riziko pankreatické píštěle a mortalitu vyšší, než je u resekcí pro karcinom pankreatu. Možnost eliminace rizika pankreatické píštěle provedením totální pankreatektomie rovněž nepředstavuje ideální řešení – vzhledem k navození diabetu charakteristického obtížnou kompenzací a nepředvídatelnými epizodami hypoglykemie. Jde o možnost rezervovanou pouze pro případy nejisté nebo multifokální lokalizace lézí. Jako další alternativa vyhýbající se provedení pankreatické anastomózy při pankreatoduodenektomii byl uveden slepý uzávěr pankreatického remnantu různými technikami. Tato možnost je zatížena jednak rizikem rozvoje pooperační pankreatitidy, jednak vysokou četností pankreatické píštěle. Nutno ale podotknout, že podle publikovaných dat se jedná o píštěle s benignějším průběhem a nižší mortalitou. V souhrnu lze jednoznačně konstatovat, že vysoká morbidita a mortalita znemožňují plošné nabídnutí pankreatické resekce jako řešení pro asymptomatické pacienty s předpokládanou prekurzorovou lézí. Pro použití ablačních metod v indikacích prekurzorových lézí zatím chybějí data týkající se jak účinnosti, tak i bezpečnosti. Úlohou budoucnosti bude vyvinutí miniinvazivního způsobu ošetření s mortalitou a morbiditou srovnatelnými s miniinvazivní kolorektální resekcí či dokonce endoskopickou polypektomií.

Přednáškový den uzavřeli autoři kazuistik. Novinkou letošního ročníku a nesporným pozitivem pro ty, již se nemohli Jarního setkání účastnit osobně, je zařazení audiovizuálního záznamu přednášek do projektu Videoknihovny Mařatkovy gastroenterologie − na webu http://video.endoscopy.cz/.

Celý program byl, jako každoročně, vhodně společensky doplněn.

MUDr. Andrej Nikov

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200,

160 00 Praha 6

e-mail: andrej.nikov@uvn.cz